浅谈住院病历档案的保管期限

病案管理既要为临床、科研和教学服务，又要为相关的组织和个人服务，尤其是住院病历，住院病历档案的保存期限不仅关系到医疗机构自身利益，而且还关系到其他相对人和社会组织的利益，现谈谈本人对住院病历档案保管期限的一些看法。     

2548例新生儿住院病历分析

通过对１０年新生儿住院病历分析，以感染性疾病住院者占首位，但近年来呈下降趋势，以非感染性疾病住院病例呈上升趋势。     

住院病历存在缺陷的分析及对策

文章通过从某医院2013年的8 781份住院病历中,随机抽取2 228份病历,进行检查评估,分析住院病历中存在缺陷的分布状况,并通过对病历缺陷形成原因进行分析,提出相应对策,以进一步改进病历质量,从而为提高医院诊疗技术规范提供必要的参考。     

2548例新生儿住院病历分析

通过对近１０年新生儿住院病历分析，以感染性疾病住院者占首位，但近年来呈下降趋势，以非感染性疾病住院病例呈上升趋势。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

950份住院病历用药情况的调查分析

对我院1994年3月～1996年2月950份住院病历进行了用药情况的调查分析。调查结果为:发生药物不良作用的病历有47份,占调查病历的5％,1天用药最多达17种药物;1天内用药6种以上的病历80例,其中6％出现药物相互作用。很多文献报道表明,同时用药的品种越多,相互作用发生率越高。现将调查中发现的主要问题报告如下。     

住院病历复印的几点体会

病历复印是病案管理工作的重要环节。随着医疗改革的不断深入及医院的发展，新型农业合作医疗、市民社会保险、各种商业保险及单位报销等都需要病人提供住院病历复印件。另外．人们生活水平不断提高，关注自身健康，保存住院病历资料者越来越多。现将工作体会介绍如下：     

自制母婴同室病区整体护理病历及应用

随着健康观念和现代医学模式的转变,为护理对象提供全方位高质量的护理,已成为护理专业面临的重要任务,在全国执行以病人为中心,以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式下,我科自1997年5月至1998年5月对820例孕产妇实行了整体护理,并采用自制护理病历书写护理程序来满足母婴健康需要。现把本病区自制的整体护理病历及应用介绍如下。1自制病历的内容及应用根据本病区孕产妇及婴儿住院日程短、病情变化快、住院期间及出院后普遍存在的问题等特点,经多方面研究分析,制定出一套护理病历。它的特点是简明扼要、切实可行。应用表格形式…     

精神科整体护理病历质量检查分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对694份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析694份精神科护理病历对评估、诊断、护理措施、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力。     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的研究新形势下住院病历管理的问题，尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时，医护人员的认知情况，探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施。方法采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查，并对结果进行分析。结果对各种问题完全不知者医生占27．7％、护士占29．4％；医护人员完全不知比例最高的问题为：患方提出封存病历后，医护人员应如何应对？医生占50．0％，护士占55．7％。结论医护人员应熟悉相关法律知识，加强对住院病历的管理意识，使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用。     

1000份住院病历临床用药合理性分析

目的通过分析我院住院病历临床用药合理性,为临床用药提供指导。方法随机抽取2010年5月到2011年6月临床住院病历1 000份,分析并统计临床用药的合理性。结果临床合理用药有848份,占84.8%;152份不合理用药,占15.2%;结论通过对我院1 000份住院病历临床用药基本合理,但是有待进一步加强,把握好合理用药的原则以及方法,减少不合理用药的情况。     

120份住院病历中不合理用药分析

目的：了解住院病人不合理用药情况。方法：随机抽查2004～2006年我院120份住院病历。结果：120份病历有768组方，查出有实际意义药物相互作用的27组，占3．52％，给药方案不妥的15组，占1．95％。结论：重视合理用药，才能够提高临床医疗质量。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

巧用文件管理夹临时代替病历夹

住院病历系统地记载住院患者病情变化及用药疗效情况,极大地方便了医务人员对患者的及时诊治与护理[1]。平时纸质住院病历用病历夹夹好,存放于病历柜中。由于本院是三级甲等医院,来心血管科学习进修的医生、护士较多,同时本科室的医护人员人数众多。经常出现医生、护士在同一时间段为同一患者书写病历,做护理记录的情况。另外,     

电子表格护理病历设计及应用的调查分析

目的 为提高护士书写病历的效率和质量,使护理记录更具有规范化、标准化、简捷化.方法 采用问卷调查方式对A组110人,B组92人,使用电子表格护理病历的情况进行调查分析.跟踪计时对A、B组非表格护理记录与A、B组电子表格护理记录书写耗时进行比较,并采用SPSS13.0软件对数据进行相关统计分析.结果 A、B组都赞成使用表格护理病历,都认为表格护理病历使病历规范化、标准化、简捷化、而且内容更完整并适用各科室.A、B组电子表格护理记录比非表格护理记录书写耗时短.结论 表格护理病历设计合理,书写护理病历耗时短,实用性强.     

5286份外科住院病历缺陷分析

目的：通过对医院病历质量的统计分析,探讨如何强化管理措施,为提高病历质量,提高医院的医疗技术水平和现代化管理水平提供依据。方法：运用分层随机抽样方法抽查某三甲医院外科(包括普外1、普外2、普外3、骨科、胸外、泌外、脑外和儿创8个科室)2000年1月至2002年12月共5286份出院病历,按“三级特等医院手术科室住院病历评分标准”评分后进行有关统计分析。结果：3年来,该院甲级病历率为94．8％,其中2000、2001、2002年的甲级病历率分别为96．6％、96．2％及91．4％;普外l、普外2、普外3、骨科、儿创5个科室的病历质量有下降趋势;24个评分项目中以病程记录缺陷率最高为68．5％(其中以2000年的缺陷率最高,为70．6％),其后依次为体检、诊疗计划、病历封面、现病史、特检和化验、出院记录、内容和顺序,缺陷率分别为：36．1％、33．2％、31．1％、25．9％、24．5％、22．4％、19．1％。结论：各科室总的病历质量较好,但部分科室存在着较多问题,病历质量有下降趋势;该院作为全国知名的三甲医院应加快建立和应用电子病历系统的步伐。     

环节管理改善精神科护理病历书写质量的效果

目的 探讨和分析环节管理应用于精神科护理病历质控中对改善病历书写质量的效果.方法 选取2014年1月至2015年1月我院精神科收集的2 600份病历,并进行严格的质控.将常规的质控方法和环节管理应用于病历的质控工作中,按随机数字表法分为常规的质控方法(即对照组)和环节管理(即观察组),各1 300份.实施后,分别对两组护理病历存在的缺陷和护理病历终末评分进行评估和比.结果 与对照组相比较,观察组的护理病历存在的缺陷情况明显更低,差异有统计学意义(P<0.05);同时,观察组的护理病历终末评分情况亦优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 环节管理应用于精神科护理病历的质控中,可以有效地预防和纠正护理病历存在的缺陷,是提高护理文书质量的持续有效的方法,值得推广应用.     

医院网络化管理中如何提高电子病历质量之我见

住院病历是患者在住院期间病情和诊断、治疗过程中的真实记录，是十分重要的医疗文件。病历质量的高低客观地反映了医务人员的医疗水平和医疗工作质量。随着科学技术的发展，越来越多的军内外医院实行了网络化管理，如何采取切实可行的措施，提高电子病历质量已成为摆在医院管理者面前的新课题。笔者结合我院在实施网络化过程中电子病历管理的实际提出以下建议，供同行们在具体工作中参考。     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的 研究新形势下住院病历管理的问题,尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时,医护人员的认知情况,探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施.方法 采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查,并对结果进行分析.结果 对各种问题完全不知者医生占27.7%、护士占29.4%;医护人员完全不知比例最高的问题为:患方提出封存病历后,医护人员应如何应对?医生占50.0%,护士占55.7%.结论 医护人员应熟悉相关法律知识,加强对住院病历的管理意识,使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用.     

影响住院病历书写质量的因素分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量。方法：回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术硬抢救记录等书写质量。结果：发现缺陷少于5项的病历3836份,占60．43％,其中仅1项缺陷的276份,占7．19％;5～10项缺陷的2511份,占39．5％按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97．67％,中度缺陷占2．33％,无重度缺陷病历人院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1．107％、0．842％、0.216％．高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%-0.183%)。结论：病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关。提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正。