护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

浅析外科护理记录中的问题与对策

提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医患纠纷.笔者对孟连县人民医院2011年出院护理病历抽查,随机抽查2040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处,主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等.本文提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量.     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

加强法律意识重视急诊抢救护理记录存在的问题

目的:提高急救服务质量,促进急诊科护士规范书写抢救护理记录,避免因书写不规范引发的潜在法律风险。方法:回顾检查我院急诊科2009年1-6月1302份急诊抢救护理记录,总结分析其中存在的较普遍问题和一些严重的缺陷、漏洞。结果:存在随意涂改,漏评估,病情动态观察记录不及时、不完整,错误及自相矛盾的描述,医护记录不一致等。结论:重视抢救护理记录存在的问题,规范书写格式,提高书写质量,加强急诊科护士法律意识,证据意识,自我保护意识,应对举证责任倒置。     

骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法.方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养.加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患.     

护理记录中存在的法律性责任问题与对策

本文列举了临床护理记录中存在的常见相关法律责任问题，如医护记录不符，护理记录书写不及时、不完整、书写不规范等，对以上问题进行了分析，提出防范对策，加强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通，强化护理记录质量，重视护士继续教育，提高护士自身素质，以减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。     

护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

护理记录常见问题分析及管理对策

目的 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病例的重要组成部分.在评价病人住院期间有医疗争议时,也具有重要的举证作用.<医疗事故处理条例>中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.方法 自20018年5月-2009年5月,我科护理质量考核小组对1450份病例其中的护理记录进行阶段性总结分析,对其中存在的问题进行评价,并提出管理对策.结果 提出规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策.结论 提高护理记录的质量,采用专科术语、客观记录,体现护理记录的专业性、完整性、连续性,对今后的工作可产生良好的促进作用.     

基层医院护理记录存在的问题与对策

分析了360份护理记录中存在的问题及其原因,提出增强护理人员法律观念,提高法律意识;加强书写规范学习,提高护士书写质量;规范管理,严格质量监控;加强专业知识的学习,提高护士综合素质;加强沟通,确保医护记录一致;保证临床护士编制,合理利用人才资源等相应管理对策.     

ICU监护记录单的潜在性法律问题及对策

目的分析ICU监护记录单中存在的潜在性法律问题,查找原因,规范护理记录单的书写。方法抽查2008年1月～2010年1月我院ICU份护理记录500份。结果 ICU监护记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录不一致、记录不规范、记录不完整、记录不及时等。结论加强法制观念,提高法律意识;提高业务素质;建立完善质控体系,加强环节控制,加强医护沟通。从而提高ICU护士书写监护记录单的能力,以减少医患事故的发生。     

长期医嘱执行单执行中存在的问题及应对措施

为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印医嘱单，以及一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，即举证责任倒置的要求。避免因护士执行错误、记录不全等引起的医疗纠纷。我院自2003年10月起按照四川省护理文件书写规范(试行)的要求，设计长期医嘱执行单，统一规范填写要求。保障了长期医嘱执行单客观、真实、及时、完整的记录。客观反映了护士执行医嘱的全过程。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写过程中存在的问题,查找原因,规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为：记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训,做好医护有效沟通,加大质量监控,提高自我保护意识,以提高护理记录书写质量,保证护理安全。     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，     

规范护理行为是提高精神科护理质量的保证

护理工作是体现医院医护质量的重要组成部分，护理人员护理水平参差不齐，以及对护理行为内涵了解甚少，机械地执行护理技术操作规程，是影响护理质量的重要原因。因此，加强和规范护理人员的护理行为，注重对护理人员的语言、行为、护理书书写，护士执行医嘱的准确性培养，作认为是提高精神科护理质量的重要保证。     

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、欠客观、不及时、漏记录、护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析,提出了加强法律知识学习及提高风险意识和自我保护意识、规范护理文书的书写和管理、加强医护交流、加强护士素质修养、加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量,防范医疗纠纷。     

病案中医嘱质量缺陷分析与管理对策

目的 抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策.方法 通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条.主要检查统计缺陷医嘱的类型.结果 缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22％);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32％);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18％)等16类医嘱缺陷.结论 医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关.只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障.     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。