二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单，改变护理记录书写现状。方法记录。结果简化工作流程，减少书写内容，提高工作效率，便于质量控制。准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。将产前，产程进展二合为一，替代传统的产程观察表，一般患者护理结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求，能真实、客观、     

乡镇卫生院护理记录缺陷分析及对策

随着《医疗事故处理条例》、《福建省病历书写规范》（以下简称《规范》）的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”的原则，规定医疗机构就医疗行为与病人损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，护理文书中的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单成了处理医疗事故的重要法律文书，被纳入患者有权复印和复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据。因此，护理文书必须做到记录的规范化、证据化，以保护护患双方。我县从2003年4月起，在护理病历if5写方面经历了全员培训、制定标准、质量控制、     

一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

医院护理文书书写常见问题和改进措施

目的分析护理记录单书写中存在的常见问题,探讨提高护理记录质量的途径.方法从住院部病历当中随机抽出护理记录单460份,交由护理质量控制组来进行质量评价.结果护理记录单在书写中存在着内容缺乏连续性和记录治疗内容多护理内容少以及记录不全面不及时使用医学术语不恰当等问题.结论应当加大护理记录单的检查力度和管理力度,提高护理人员的法律意识、重视病历书写知识和质量控制的培训,全面规范护理记录的书写.     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

针对护理文书缺陷探讨防范对策

目的针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论护理文书质量有待提高。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

浅谈护理记录的书写

现在护理记录的书写还处于初级阶段，它是随着当前的护理学的发展而诞生的。一般护理记录单是住院病理的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病理书写基本规范》试行的规定，一般护理记录的定义是：护理根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。     

产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单,改变护理记录书写现状。方法将产前,产程进展二合为一,替代传统的产程观察表,一般患者护理记录。结果简化工作流程,减少书写内容,提高工作效率,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。     

护理文件记录的问题及对策

护理文件记录是反映护理工作质量和护理人员工作态度、专业水平的重要标志之一[1].护理文件是病历的重要组成部分,是对入院患者护理过程的原始记录,主要由体温表、医嘱单、特护记录、重症监护记录、一般护理记录单和手术护理记录单组成[2].<医疗事故处理条例>将护理记录确定为护患双方举证的依据,为了适应举证倒置的新形势,重庆市职业病防治院的护理文件记录按照北京市医疗机构护理文件书写指导意见的护理文件书写原则标准执行.重庆市职业病防治院通过质控发现,护理文件记录存在一系列问题,针对这些问题采取了一些措施,取得了良好的效果,现介绍如下.     

四级质控法在护理病历质量管理中的应用

目的：探索一种提高护理病历质量管理的有效方法。方法：采用护士-责任组长-护士长-护理部四级病历质控法进行质控。并随机抽取采用四级质控法前后两组病历进行对照分析。结果：对两组病历书写基本要求、体温单、医嘱单、人院护理评估单、病情护理记录单等5项内容中存在的缺陷进行比较，经过t检验，P值均〈0．05，观察组缺陷明显少于对照组。结论：四级质控法是全面质量管理在病历管理中的具体应用，是对病历质量实行持续质量改进的有效方法，值得推广应用。     

手术室护理记录单的应用与改进

随着医疗法规的不断完善,医疗文件的书写要求越来越详细。新技术的发展也对护理提出了更高的要求,病历中需记录的内容也不断增多。2002年,我院手术室对以前的护理记录单作了相应的修改,使其更加详细、规范、格式化。 1 手术记录单的设计 1.1 标题为“**医院手术护理记录单”,记录单为单页双份,第一行为患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等一些基本情况。 1.2 下面为手术护理记录的内容,分四个部分:     

实施危重患者护理记录的体会

为了探索一种适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用前的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果。