内科护理记录存在的问题及改进方法

护理记录是指自患者人院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录确定为病人有权复印的客观病历资料,成为护患双方举证的依据,从而也提示了护理记录更需要有其科学性、真实性和准确性。我院白2007年学习了自治区护理质控中心《护理文书书写指南》,一年后,对内科在架病历中护理记录进行抽查分析,找出存在问题,以达到持续改进之目的。     

2430份出院护理文书终末质量控制分析

护理文书作为患者住院过程的医疗信息资料,记录了患者住院期间的全部治疗过程、护理程序的全部思维和行为,是临床护理观察和护理实践的记录总结,也是衡量医院护理质量和护士业务理论水平的重要指标。我院护理部为配合卫生部《医疗事故处理条例》的实施,从2003年10月开始对出院病历中护理文书进行终末质量评定,加强护理文书的质量控制。现就2430份出院护理文书终末质量分析报告如下。1资料来源资料来源于我院2004年1月~11月归档病案中护理文书共2430份,其中以住院20天以上和死亡病历中的护理文书质量为检查重点。2评定标准以国家中医药管理局…     

浅谈护理文书在临床护理中的重要作用

国务院制定的《医疗事故处理条例》已正式实施,《条例》的制定主要是为了在处理医疗事故时,保护医患双方的合法权益,维护医疗秩序,促进医学科学的发展,《条例》从法律上明确了护理记录是所有有关护理文书的资料,是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。本人通过对《条例》的学习,认为护理文书的规范书写在临床护理中有着重要意义。1以往临床护理文书的不足和存在的一些问题①真实性欠缺;②过于简单;③缺乏实施护理、落实医嘱举证的依据等;④因责任心不强存在的一些问题,如记录时间和内容不统一,医、护记录不一致,…     

护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文书的重要组成部分,是综合评价病人从人院到出院期间的疾病的发生、发展以及转归的原始记录,是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映,是医生调整治疗方案的依据,也是护士业务水平和职业道德的体现,折射出医院的护理质量和管理水平。     

常见护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理文书反映了护士在观察、诊疗护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。笔者通过抽查病历、查对病人，分析护理记录缺陷原因，提出干预措施。     

基层医院护理文书记录常见缺陷及对策

目的：为加强住院病历环节质量管理，减少护理文书中存在问题，提高护士书写护理文书的能力，规避医疗风险。方法：护理部自2005年1月-2006年12月抽查各病区住院病历共计960份，由专人进行质量检查分析。结果：护理文书中存在较多问题，包括：护理记录的真实性、及时性缺陷，专科护理水平低下，病情变化缺乏连续动态的记录，体温单绘制不完整，对用药医嘱执行不规范。结论：加强环节管理，对提高护理文书的质量和法律效力起着重要的作用。     

366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故     

浅谈如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录 ,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外 ,还具有法律依据的作用。其质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。外在质量是基础 ,内涵质量是关键。护理人员在严格按照《病历书写基本规范》[1] 书写病历的同时 ,更应重视护理内涵质量的提高 ,防患于未然 ,既对患者负责 ,也对医院负责 ,更对自己负责。现就我院如何提高护理文书的内涵质量浅谈如下。1　护理文书记录中存在的问题1 1　思想不重视　护理人员对护理文书书写的意义缺乏正确认识 ,认为只要医生记录即可 ,护士只需完成护理治疗 ,…     

蒙医一般护理记录书写中存在问题

护理记录是护士通过对病人病情观察书写的客观记录,是对护理问题及措施等一系列护理活动的真实描述。随着医院管理的法制化和《医疗事故处理条例》的实施,一般护理记录成为法庭举证的依据。本文通过对我院自2005年11月～2006年12月住院病人的128份运行病历和出院归档病历进行分     

护理文书管理体会

《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1],足见护理文书在医疗文件中所占的分量。所以护理文书规范与否、质量高低,一方面反应出护理质量的高低,另一方面也体现护理管理者作用发挥的如何。因此,我们护理部采取切实有效的措施,狠抓了护理文书管理工作,使我院护理文书质量有了很大提高。1实行“三…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录反映了护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是诊疗记录的一部分。自2000年9月“医疗事故处理条例”正式出台，护理病历不仅作为一种医疗文件，还可以作为法律依据，为此适应新的医疗法规要求，避免因护理记录不规范而引起的医疗纠纷，我科自2004年起对护理记录不断进行改进和完善，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。     

浅谈儿科护理记录中存在的问题分析及对策

<正>2011年卫生部颁布了新的病例书写规范,对护理文书书写提出了更加严格的要求。规范儿科护理记录的书写,对于明确医疗护理质量,提高护理质量和效率,培养和提高儿科护理人员的素质有着重要的意义。护理记录是护士根据病情和医嘱对患儿在住院期间护理过程的客观记录,现对我科自2013年儿科护理记录存在的共性问题进行分析,以利于提高护理记录书写质量,做到准确,完整,真实,有效。1存在问题[1]     

外科护理文书存在的风险与管理对策

随着医疗卫生体制的改革,患者的维权意识提高,对医疗安全的要求逐渐提升。护理文书是重要法律依据,详细记录着患者的病情发展、治疗、护理的过程,一旦护理文书存在问题,就可能引发纠纷。文章对外科护理文书存在的风险进行了总结,从护理文书记录偏差、护理文书记录缺乏科学性、护理文书记录遗漏等方面入手进行了分析,对导致这些情况的原因进行了分析,并从规范护理文书书写、提升护士法律意识、加强沟通交流等方面提出了管理对策。     

护理记录缺陷分析及对策

护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录，反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为，是护理工作质量具体、客观、真实的记录，既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据，也是医疗争议调处中院方举证倒置的重要依据。     

病区质控小组对护理文书质量控制的实施与评价

目的：提高护理文书书写质量。方法：根据2002年9月护理文书50份有关资料的分析，质控小组开展从预先控制，同步控制和反馈控制3个环节进行护理文书质量控制．抽取2005年9月护理文书50份进行效果评价。结果：实施护理文书质量控制3个环节后于之前的护理文书质量比较，书写不完整和内容描述缺陷明显减少，经统计学处理，P〈0.05，有显著差异性，2005年9月比2002年9月护理文书质量提高。结论：护理质控小组对护理文书质量实施3个环节控制有利于提高护理文书质量。     

手术护理记录单的改进

自2002年9月1日施行新的《医疗事故处理条例》，须将手术护理记录列入护理文书并放入病历中保存。在当前新形势下，我院手术室为了完善手术器械清点制度，特将“器械物品清点单”改进为“手术护理记录单”，以表格的形式将手术室护理情况、器械物品清点内容详列其中，通过临床应用，收到较好效果，兹介绍如下。     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

前瞻性管理在急诊科护理文书质量控制中的应用

目的:通过实施前瞻性管理模式,对过去及目前急诊科护理文书质量持续、反复出现的共性问题,进行回顾性分析,同时提出有效的整改措施,改善护理工作的不足之处,促进急诊科护理文书质量持续改进。方法:随机抽取浙江省长兴县人民医院急诊科2012年4月~2014年4月入院的患者护理记录资料300份,进行全面、仔细的审查,对护理文书中存在的问题进行讨论、评价,对问题严重的文书进行整改,并要求记录者重新抄写,最终汇总文书中的常见、严重问题,进行整改。结果:前瞻性管理模式在急诊科护理文书质量控制中具有一定的可行性,质量监督控制措施对于护理工作的管理行之有效。结论:护理文书可完整、准确、真实记录患者的就医全过程,定期对急诊科护理文书进行监督,对于护理工作的提高具有重要推动作用。     

护理记录的应用与医疗纠纷的防范

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，我院自2006年元月至今，一直试行护理记录入档案，经过4年多的探查实践，现已渐趋完善，但存在着一些问题，现将具体问题及防范措施与大家共同探讨。     

护理质控中护理记录存在的问题分析

<正>护理记录是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是病例的重要组成部分。它是直接反应护理人员的认真负责态度,真实反映医院的服务质量和医疗质量,是医疗纠纷法律的可靠依据。我院从2010年起每月对各护理单元实行了质控,主要针对医疗文书书写、病房管理、消毒隔离、安全管理、特一级护理、护士长管理、以及各种表格的填写等实行了动态管理,2012年9月1日开始实行了新的护理文书书写。我科从2014年7-9月的