护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

精神科护理记录模板的应用及体会

医疗护理文书是证明客观法律事实的直接依据。在医疗纠纷日益增多的情况下，医疗护理文书扮演着越来越重要的角色。但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性，在书写时存在着许多问题。针对以前护理记录中存在的问题，如内容不完整、不能反映患者病情的动态变化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，依据《山东省医疗护理文书书写规范》有关内容及要求，结合我院实际情况，我院护理部于2006年12月制定了精神科护理记录模板，通过实施取得了比较满意的效果，现介绍如下。     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

护理文书缺陷原因分析及对策

目的探究护理文书中存在的不足以及原因分析和对策。方法选取2016年至2017年的护理文书,对其中涉及到的错误和不足进行研究分析,针对找到的原因制定相应的策略。结果护理文书书写中常见不足有:医护记录不吻合,记录不精准;内容短缺、漏记等现象很常见。结论经过分析护理文书书写中造成问题的原因,有针对性地制定相应制度,使问题一步步得以解决,提升护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而造成的护理纠纷。     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

精神科护理文书书写缺陷分析与干预

目的：为了提高精神科护理文书书写质量,减少护理文书书写缺陷。方法：笔者对在院的200份运行中护理病历书写质量进行检查。结果：发现护理文书书写存在记录不及时,前后记录不一致,主观描述多,记录内容不准确,操作行为不规范等缺陷,分析原因主要有：护士法律观念和责任意识淡薄,护理文书书写重视不够,在护理管理上检查和监督的力度不够。结论：培养护士崇高的职业道德,增强护士的法律观念和责任意识,管理上加强检查和监督,对发现的问题及时进行点评干预,把好环节质量关,才能使护理文书书写达到客观、真实、准确、及时、完整的质量要求。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

特护单常见的问题及措施

<正> 护理文件的书写是反映护理工作质量和护理人员工作态度及专业水平的重要标志,对护理文件书写统一表格符号、名词、术语等,不仅有利于目前开展整体护理管理工作,而且为护理管理中使用计算机创造了基本条件。但由于缺乏护理文书,质量控制的经验,偏重于表面形式而限制了护理水平的提高。1.主要存在的问题1·1 书写护理记录单意识不强,出现记录不及时或漏记,记录格式不规范,不鉴名,错别字较多,医学术语少,病情描述不详细、不确切,缺乏最突出问题和解     

护理文书中的安全隐患及防范对策

目的探讨护理文书中存在的安全隐患及防范对策。方法随机抽取我院2010年6月-2011年6月出院病历880份,进行回顾性分析总结。结果在各种护理文书中存在书写不认真、字迹潦草、操作记录不及时,不完全与医生记录相符等诸多隐患。结论加强护理人员的法制观念教育培训和强化护理人员责任心、提高业务素质,是确保护理文书质量合格的重要环节,对防范医疗风险起着重要作用。     

护理文书书写质量检查分析与对策

为了解2004年度我院临床护理文书书写的质量,随机抽查了本年度护理文书并进行质量检查分析,结果显示：记录中存在书写不规范,有刮补、涂改、漏项、错别字、简化字等现象.因此,应强化护理文件书写的规范性,加强护理文书管理,避免护理记录的风险性,确保护理安全.     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用

目的 探讨护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用.方法 抽查该院护理文书病历340份,对护理文书中存在的潜在问题进行分析,从根本上加强护理文书书写质量,预防纠纷.结果 经过对本组护理文书抽查发现,护理记录不完整41份,占12.1%,误记、漏记52份,占 15.3%,护理记录语言模糊不清33例,占9.8%,与医嘱不相符26例,占7.6%.结论护理文书在降低医疗纠纷中承担着及其重要及不可替代的作用.因此,一份完整且规范的护理文书它是提高护理质量,减少医疗纠纷的重要保障,对促进医院健康发展具有十分重要的意义.     

精神科护理记录单100例书写质量调查分析报告

护理记录单是护理文书中较为重要的一种文书,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用。由于护理人员专业知识、文化程度、文字表达能力等方面的差异,书写中难免出现偏差和疏漏。为了提高护理文书书写质量,减少记录缺陷引起的医疗纠纷,笔者对我院100例精神科护理记录单进行质量检查,分析其存在的记录缺陷,探讨干预的方法。     

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、欠客观、不及时、漏记录、护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析,提出了加强法律知识学习及提高风险意识和自我保护意识、规范护理文书的书写和管理、加强医护交流、加强护士素质修养、加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量,防范医疗纠纷。     

护理文书书写中存在的法律风险及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对护理文书质量检查的结果进行原因分析,针对存在问题的原因采取相应对策,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查住院病例160份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果通过质量检查,能够进一步规范护理文书的书写。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

精神科护理文书书写缺陷分析与对策

目的 针对精神科护理文书书写中存在书写质量问题,以及客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等缺陷,做出原因分析,制定对策,保证护理文书的及时性、完整性和准确性,使护理文书更具有法律效应,规避医疗风险,提高文书质量.方法 对全院护理人员进行普法及护理安全教育,举办护理文书书写培训班,提高护理文书在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范护理人员的护理行为:建立三级监控网,层层把关,全面质控.结果 护理人员法律法规和自我保护意识增强,护理常规得到落实,护理文书规范,书写水平提高,提升了护理记录在医疗文件中的重要作用.结论 有效的缺陷分析及对策极大提高护理文书的书写质量,防范医疗纠纷的发生.     

护理文书书写中存在的问题及管理对策探讨

<正>护理文书是病案的重要组成部分,也是护理人员开展护理活动的原始文字资料~([1])。如果出现医疗纠纷,护理文书也是重要的举证依据。因此,在护理文书书写时,必须及时、认真进行书写和记录。本次研究随机选取2015年6月至2016年3月已经出院的1020份病历为研究对象,针对护理方面的内容认真检查,对护理文书中发现的问题进行分析。随意挑选本院45名护士,对其开展《护理文书书写规范》的测试,采