护理电子病历应用的常见缺陷及改进对策

随着医院信息化建设的深化改革,护理电子病历得到了广泛的应用。我科于2009-01开始实施电子护理病历以来,运行良好,至2010-03止共完成了病历1822份。护理电子病历较之传统的书写病历具有书写快捷、页面清晰、格式规范等优点,并减少了护士大量的抄写工作量。但也在运行过程中发现不少缺陷及问题,现就这些问题进行总结分析,并提出改进对策。     

护理电子病历模板在临床带教护生中的使用效果

【目的】探讨护理电子病历模板在临床带教中的使用效果。【方法】将在本院乳腺外科60名实习护生分为两组（各30名）,一组为对照组,使用手工护理病历;一组为观察组,使用护理电子文档病历,设计并利用护理电子病历模板,指导护生进行护理记录书写和临床护理。比较两组护生的护理病历书写时间、合格率。【结果】观察组护生的护理病历书写时间显著短于对照组（ P ＜0．01）,护理病历合格率显著高于对照组（ P ＜0．05）。【结论】利用护理电子病历模板带教,能规范护生的护理记录书写,提高书写效率与质量。     

护理电子病历书写常见问题及对策

目的 总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策.方法 以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查.结果 电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题.结论 为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量.     

护理电子病历质量审核模块的应用实践

为提高护理电子病历内涵质量,提升护理人员专业水平,对医院信息系统进行功能扩展,在系统中增设护理电子病历质量审核模块.临床应用后较好地解决了护理病历记录不及时、不规范等问题.与应用前1年相比,护理电子病历审核条目未通过率降低(P＜0.05),提高了护理电子病历质量.     

电子病历护理记录缺陷分析及预防对策

电子病历(Electronic medical recored )是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源^[1]。     

电子病历在临床中的应用调查

目的：对电子病历在我院应用现状的调查分析。方法：对我院不同人群进行问卷调查并分析,内容包括对电子病历的认识、使用满意度、存在问题及解决方法等。结果：大多数受调查人员接受电子病历,其存在的问题集中表现在电子病历合法性、记录原始真实性及电子病历的质量等三方面。结论：电子病历将成为卫生信息化管理的必然趋势。     

电子病历的现状及发展

随着信息科学和计算机技术在医学领域的不断应用,包括LIS、PACS等系统在医院的应用逐渐成熟,实现电子病历是一个必然趋势。医院信息管理系统（HIs）的建立,运用计算机技术由传统的手工书写病历改变为电子病历已成为可能。     

外科护理电子病历的设计与应用

目的介绍外科护理电子病历设计方法,探讨其应用效果。方法根据广东省《临床护理文书规范》(专科篇)的表格式首次护理记录单(外科)设计并完成外科护理电子病历系统,并应用于临床。结果实施护理电子病历后,护士测量及录入病人生命体征时间为(1.0±0.3)min;完成护理电子病历的时间为(4.0±0.5)min。结论实施护理电子病历规范了护理记录书写形式与记录内容,提高了护理工作效率与护理记录质量。     

护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用

遵循卫生部颁发的<病历书写基本规范>和专科疾病护理质量标准,对专科医院护理电子病历进行系统升级和功能拓展,在系统中触入质I监控理念,探索开发了护理电子病历质量实时监控系统.临床应用后,较好地解决了病历记录内容缺项和不及时记录的问题,与应用前1年相比,全院各病区护理文书质量检查的合格率由90%上升到98%,护理不良事件的发生率降低了15%,护理质量明显提高.     

整体护理病历计算机管理系统的研制

通过引进计算机管理系统编制整体护理病历 ,有效地解决了以下问题 :①护士提出“护理问题”的准确性。②较全面、直观地展示护理病历的主要内容。③规范护理病历书写格式 ,提高书写质量。④大大节省护士书写病历的时间 ,从而减少护士从事的非直接护理时数。     

临床运行病历的常见问题

目的通过分析病历的各种缺陷,提醒医师病历缺陷不是小问题。方法分析解放军海军总医院3 a运行病历存在的问题,详解病历的重要性。结果运行病历的缺陷无处不在,若不认真对待也会给医院造成巨大损头。结论重视运行病历的管理可有效的减少不必要的纠纷与损失,病历即是治疗疾病过程的真实记载,也是重要的证据。强调医务人员要重视病历的书写。     

护理病历系统软件的研究与开发

为了减轻护士手工书写护理病历的负担并为护士提供一套高质量的标准化护理病历参考系统 ,本文作者介绍了他们研究与开发的一套护理病历系统软件的功能模块、组成部分、使用方法、系统的特点和推广应用价值。同时 ,该软件系统可增强现有的医院信息系统中护理信息子系统的功能     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

运行病历质量管理体会

病历是医务人员在对患者的诊疗活动中所形成的资料总和,是医疗活动的真实记录,是一种医学技术档案,是医疗纠纷处理中重要的法律文书。一份高质量的病历不仅要符合国家卫生行政部门的相关要求,更要真实客观地记载患者的诊疗过程。运行病历的质量管理一直是环节质量管理中不可缺少的组成部分,运行病历的质量决定着整个病历质量的优劣。     

护理信息化管理在肾病专病门诊中的应用

目的评价护理信息化管理在。肾病专病门诊中的应用效果。方法建立专病数据平台,建立数据模块,建立信息化人员管理的监控手段。结果2006--2010年年门诊量平均增长率为20．5％,预约确认率由65％增长到94％,预约到达率由60％增长到91％,患者满意率由90％上升到96％。结论护理信息化管理在肾病专病门诊的合理应用提高了医护人员的工作效率及患者的满意率,确保了专病门诊长效发展。     

电子病案与纸质病案共存的思考

电子病案的应用与发展同传统的纸质病案相比较是一大进步,也可以说是信息化技术带来的革命性进步,极大地扩展了病案管理工作的内涵,使得病案管理工作的理念、管理模式、职能转变、服务范畴、病案信息的价值都发生了巨大的转变,不管承认与否,当今是电子病案与纸质病案共存的时代。如何认识两种病案共存的现象,规范病案管理工作是摆在我们面前的一大课题。     

护理病历在临床护理工作中的应用体会

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体，规定在医疗纠纷发生时，家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的内容之一。整体护理病历PIO记录形式，对记录患者情况及护士的护理活动有一定的局限性，致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动。卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

康复护理病历的记录要点

2002-08/2002-11在澳大利亚悉尼WESTMEAD医院参观学习期间,看到该院康复护理记录很详细,除了常规记录外,主要包括入院康复护理病历、康复护理评估、特殊护理评估、功能独立性评估(FIM)、患者危险评估、患者安全分级和护理计划末梢循环观察表、排便情况记录表等。     

智能化护理电子病历的临床应用探讨

电子病历系统是以患者为中心的整个医疗过程的数据记录,是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上,以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医务人员临床决策为目的的综合信息平台[1]。完整的临床数据集成、展现以及智能化的应用是电子病历发展的目标[2]。近年来,新医改方案明确提出了"以医院管理和