医保支付如何影响医疗行为

医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响。笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析，以供医保经办机构和定点医疗机构参考。     

重庆市医联体医保支付改革研究

医联体是医改的重要内容,医保支付改革是医联体重要的内生动力。目前医联体与医保改革并不完全合拍,导致医保对患者的引导不足,医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式,本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究,指出重庆市医联体内医保支付存在的问题,提出适合重庆市医联体的医保支付改革策略,为医联体的完善提供政策建议。结果显示,重庆市建立了以托管模式、分院模式、县域技术帮扶模式为主的医联体,实行了医保基金市级统筹,建立了多元混合式医保支付模式,减少了转诊的“门槛费”。但仍存在医联体内医保基金不能相互调剂使用、医联体与医保之间缺乏联动、医保支付方式不完善、缺乏相应的绩效考核办法等问题。建议构建紧密型医联体,允许医联体内医保基金相互调剂,健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制,制定相关医保政策,合理确定预算总额,完善医保支付方式。     

医保支付方式变化对医院财务管理的影响与对策

随着我国社会保障体系的不断完善,医保支付已经成为人们进行就医结算的首选方式。但是,现阶段的医保状况仍旧有许多需要不断完善,尤其是在医保支付方面,其发展状况将会直接影响到医院财务管理的运行。为了帮助医院规避在成本控制以及财务管理方面可能会产生的不良影响,本文将主要从医保支付方式的发展现状及主要变化入手,进一步剖析医保支付方式变化对医院财务管理的影响以及应对对策。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨

分析医疗费用上涨原因,探讨医保支付方式与医疗费用增长过快之间的关系,认为以医疗服务项目为基础的单一后付费制本身就存在制度设计上的不合理性,已成为刺激医疗费用上升的主要原因,甚至已严重阻碍医疗保险事业的健康发展。构建多元化的医保支付方式有利于将医疗费用增长控制在合理范围内。     

新医疗改革背景下医保支付的管理与探索

自建立城镇医疗基本保险制度以来,我国各地区均在积极主动探索有效的医保支付方式。2009年,实行医改后,新医疗医保支付方式变化已成为我国医药制度的热门话题之一。基本医疗保险城镇支付方法在人权益、医疗行为、医疗发展,以及医疗费用控制增长等方面均有中流砥柱的意义和作用,而深化各医疗体制中,医保支付方式的变化也就被赋予了较多的期望和责任。     

社区门诊城镇医保两类人群费用支付分析

目的通过对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险对固定和非固定在同一社区门诊就医的两类人群进行分析,为实现社区有效医保监管和在家庭医师制度下采取适宜的医保支付方式提供依据。方法采用excel和spss软件对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险门诊结算数据进行分析。结果医保管理部门应加强对社区门诊固定人群的医保监管,实行社区门诊混合型医保支付方式可有效地提高医保基金的使用效率,使家庭医生的服务更加有针对性。结论加强对社区门诊固定人群的监管可有效提高医保监管效率,同时在家庭医生制度下采取社区门诊两类人群的不同医保支付方式是现行医保制度下较为稳妥和有效的,有利于医保基金的合理使用和家庭医生的更好服务。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

医保支付方式对提升医院管理能力的影响

针对我国医院看病治疗的费用高、药价昂贵等问题,我国医疗卫生事业正在不断进行改革,将越来越多的病情纳入到医保索赔的范围当中,并使医保实现全国联网,减少百姓看病花费的医疗费用,切实保障百姓的利益。医保支付方式改革向着更加多元化的方向发展,目的是为了适应医疗领域的各种矛盾,提高医保质量,使医院的管理更加规范。本文简要谈谈医保支付方式是如何影响医院管理能力提升的。     

混合支付体系下医院医保质量管理

医院内部运行机制与医保支付方式改革形势不适,既有体制机制因素,也有医院自身建设滞后因素。文章分析了混合支付体系下医院的行为特点,对医院医保质量管理的内涵、难点、实现路径进行了论述,结合我院建立医保质量管理体系的实践,对医院医保质量管理体系运行模式进行了案例分析。     

医保支付方式改革对医院财务管理的影响

医保支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节.医保支付方式改革将对医院财务管理产生重大影响,涉及医院收支结构、财务部门职能的调整以及人员培训等方面.医院应当加强成本控制,防范财务风险.     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

医保支付方式改革对县级公立医院的影响及对策探讨

国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》国办发[2015]33号明确指出,2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。县级公立医院作为医改的主体,必须尽快适应改革要求,吃透改革精神,加强支付方式改革的利弊分析,进一步理顺体制机制,强化内部管理,确保医院持续健康发展。     

基于比较的互联网药品医保支付研究

分析我国互联网药品支付存在的问题以及美国网上药店保险支付模式的现状,结果发现目前我国互联网医保支付面临区域差异、技术、统筹账户、监管以及政策方面的限制.虽然中国与美国国情存在差别,但美国关于互联网医保支付的监管模式、法律、与商业保险互补以及经营方式都值得为我国借鉴,因此,我国在借鉴的基础上可以再探索符合中国实际情况的互联网医保支付模式.     

我国医保支付按病种分值付费现状及建议

按病种分值付费是我国现阶段推行的一种点数法医保支付方式,但目前处于探索期,还存在一系列的问题。笔者在阅读相关文献的基础上,概述按病种分值付费定义及分组原理,梳理按病种分值付费对医、保、患三方的影响、实施效果及问题,并提出完善按病种分值付费的相关建议：加强按病种分值付费,推进分级诊疗;细分及完善病种分组;提高病案数据质量;进行绩效改革;重视医保监管;推动中西医协同发展;实地调研,借鉴经验,为后续的医保支付改革提供参考依据。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围研究

阐述了"互联网+"医疗服务的内容和范围,分析了贵州省、四川省、江苏省、宁夏回族自治区等省份"互联网+"医疗服务项目的收费价格与医保报销政策现状,并对"互联网+"医疗服务的价格收费标准、医保报销范围、医保支付方式、质量安全监管等方面内容进行了研究探讨。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

基于PMC指数模型的中医医保支付方式改革政策文本分析

目的：分析中医医保支付方式改革实施的政策文件，挖掘政策的核心内容与薄弱部分，为后续优化中医医保支付方式改革政策提供参考。方法：对收集到的28项政策文本进行文本挖掘，构建PMC指数模型对2017-2023年13项具有代表性的政策进行量化评价。结果：13项政策PMC得分均值为6.52，政策制度总体良好，其中有9项政策为良好政策、4项政策为及格政策。结论：中医医保支付方式改革政策仍有待完善，未来应不断扩大改革范围，构建多元复合的定价机制，完善配套的监督保障措施，在政策制定时应区别于西医，充分体现中医特色和政策倾斜。