加强护理文件书写能力培训的做法与体会

护理文件是医院重要的档案资料,是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,也是患者住院费用的原始凭证,某些护理文件还具有法律效应,同时也是临床教学和科研的重要资料。但是,护理文件中常存在医护记录时间不一致、记录遗漏、记录差错、病历涂改或代签他人姓名、护理记录缺乏客观性和连续性等问题。我院精简整编后,大量护士长与护理骨干流失,临床护理人员以中专学历为主,且工作3年以下护士占68．4％,全院床护比未达到1：0．4,存在护理人员配备结构不合理、护理人员法制意识淡薄、护理文件书写不规范、护理文件质量下降等问题,为适应《医疗事故处理条例》要求,我院对护理人员加强了提高护理文件书写能力的培训,开展“护理文件书写规范月”活动,取得满意效果,现介绍如下。     

产科护理记录单的应用效果观察

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。我院产科患者周转快,护理工作量大,风险高,年轻护士较多,书写护理记录时出现过于繁琐、简化、记录不全面、缺乏连续性、重点不突出等问题。为提高产科护理质量、护理记录书写的准确性,方便临床护士工作、     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

飞行人员体检本眼科检查记录中存在的问题

飞行人员体检是疗养院的工作重点之一。我们在对715名飞行员进行体检中,翻阅所有体检本,发现眼科检查记录中存在一些问题有待改进,现归纳如下: 1 书写格式不统一、不规范 医疗文书应用蓝黑或黑墨水书写,个别医生用圆珠笔书写显然不符合要求。视力一栏有的用小数记录法,有的用5分记录法。《中国人民解放军空军飞行人员体格条件》一书中用的是小数记录法,故在飞行人员     

812份烧伤护理单元电子护理文书质量分析

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1].规范护理文书书写要求必须客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效[2].目前电子护理文书逐渐普及,但在临床应用过程中,仍然存在及时性、完整性,准确性、客观性问题.我院烧伤科自2010年起引进天健军卫医院信息系统(版本3.5.SW),进行护理文书书写及管理,现将运行1年来发现及存在的护理文书问题报告如下.     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

一般患者护理记录的实施规范与质量监控

2002—08，国家卫生部配合国务院颁发的“医疗事故处理条例”出台了“病历书写规范”，其中规定：“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录”。首次提出了一般患者记录的概念。由于以往没有统一的格式与要求，各个医院对于一般患者护理记录都有各自不同的理解和应用。我院从2006年来，在实践中对一般患者护理记录的实施规范与质量监控做了一些探索。现报告如下，希望能够引发同行的讨论，以形成规范。     

经导管主动脉瓣置换术中护理干预

目的 探讨主动脉瓣置换术(TAVR)的术中护理干预及规范治疗.方法 根据TAVR不同手术路径制定护理配合计划,实施有针对性的护理干预,术前全面评估,术中对各项生命体征进行严密的观察和准确记录,对临时起搏、动脉置管、静脉用药管道、瓣膜安装、末梢循环、呼吸等进行系统护理干预.结果 经过医护密切配合,手术顺利,23例患者均康...     

实施四级自控管理体系提高护理文书质量

目的 建立四级自控体系,使护理文书管理形成规范的运行体系,从流程、职责、管理细节等方面入手对科室护理文书质量进行管理.方法 实施四级质量控制:一级质控为各当班护士、二级质控为责任组长、三级质控为办公护士、四级质控为护士长,全科护理人员共同参与护理文书的质量监控.结果 护理记录缺陷检出率明显改变、护理文书书写合格率明显提高.结论 科室实施四级自控管理体系后,可以使科室每位护理人员的书写水平得到提高,从而达到科室护理文书书写质量的整体提高.     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

一般患者护理记录单具体内容书写规范

目的：探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力。方法：2009-04～08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果：应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量。结论：一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力。     

抢救记录书写与抢救统计质量的影响因素及对策

抢救记录是对病情危重患者采取紧急救治措施时做的记录.抢救记录不仅是危重患者抢救时的重要病案资料内容[1] ,更是统计危重患者抢救成功率最重要的信息来源和基础依据,并且也是衡量医院医疗质量、抢救水平的一项重要指标[2].因此,加强抢救记录的规范书写,提高抢救数据的统计质量,对保证医疗护理质量和安全有着非常重要的现实意义.     

重症监护室护理记录单书写质量控制体会

目前重症监护室护理记录单在全国尚无统一的书写标准和具体要求,对重症监护室护理记录单的书写格式和要求,我们按照《成都市护理文书书写规范（试行）》的要求书写,在临床工作中所遇到一些“规范”里未涉及到内容,通过质控组下科室检查及征求意见所获得的信息,经过讨论,进一步细化书写内容并结合我院实际工作,制定书写规范,用于指导临床。     

眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

 目的 分析眼科病历书写中存在问题的原因,找出解决方案,以提高眼科住院病历书写质量,保障眼科诊疗质量及安全。方法 对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查,有347份运行病历存在书写质量缺陷,分析病历书写中出现的质量缺陷问题,包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果 病历书写格式、规范方面的问题有289份,占缺陷病历的83.3%,内涵质量方面的问题有58份,占缺陷病历的16.7%。结论 需加强质量管理措施,提高医务人员的法律意识,要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录。是完整病历的重要组成部分，是医疗科研不可缺少的资料。是检验护士责任心的重要依据，也是法律上生效的文件证据。由于护理工作的连续性、继承性较强，而患者病情的发展是动态、连续、整体的变化，书写护理记录是一项业务性很强的严肃细致的工作。目前，在书写护理记录中，对格式化的要求，患者生命体征，治疗效果等都能较为准确的记录下来。但对患者的心理状态、情绪变化、以及病情诊断与症状联系反映较少。记录的质量不高，也直接影响了护理质量。故书写护理记录应注意以下几点。     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.