房室双旁道的食管心脏电生理特征

目的：探讨房室双旁道食管心脏电生理检查的特征性改变。方法：对14例经射频导管消融术证实的房室双旁道的食管心脏电生理检查作回顾性分析。结果：10例房室双旁道的电生理特征为：（1）心房起搏时显示两种不同的预激图形和／或特殊类型室性融合波群，经食管心房起搏有利于显现左侧旁道。（2）诱发出两种逆向型房室折返性心动过速，由两条旁道形成折返环路。（3）顺向型房室折返性心动过速时，出现两种不同的R－P^-间期和P^-波或房性融合波。（4）排除房室结双径路后，逆向型房室折返性心过速的频率快于顺向型房室折返性心动过速。（5）预激旁道的部位与顺向型房室折返性心动过速时P^-波提示的部位不同。（6）双旁道隐匿性传导是造成其中一条旁道丧失传导功能的重要因素之一。另4例未能表现出上述电生理特征，其中右侧隐性旁道合并左侧隐匿性旁道1例，右侧隐匿性双旁道1例，左侧隐匿性双旁道2例。结论：食管心脏电生理检查能够确诊大部分的房室双旁道，采用多导联同步记录及在房室折返性心动过速时仔细分析电生理表现有助于揭示房室双旁道。     

食管心脏电生理技术与临床应用（2）--食管导联心电图

1.4无创性心房标测心脏标测是确定心脏最早激动点或激动顺序的电生理检查技术,通常采用常规导管电极直接标测心腔内各部位的电位,同时结合记录体表多导联心电图的方法来了解心脏电活动。目前,新一代心脏电生理标测系统,如心脏激动电磁标测系统（CARTO）和非接触球囊标测系统（EnSite 3000）已经广泛应用于临床。心脏激动顺序的心内膜导管法标测包括：（1）窦性心律标测;（2）异位节律标测;（3）心脏起搏标测;（4）心动过速标测等,可了解心脏正常顺向激动与逆向激动顺序、发生心律失常时异常激动顺序、激动起源部位的定位等。无创性心房标测是测量体表各导联,尤其是V1 P波（PV1,代表右心房激动）与食管导联P波（PE,代表左心房激动）的时间,以及各导联的P波形态等。通常采用50mm～100mm/s的纸速,能更加准确测量时距。在窦性心律或心律失常时根据PV1与PE的时间可了解左、右心房的激动顺序,以明确心律失常的性质。1.4.1窦性心律标测窦性频率较快时心房激动常起始于高位右心房,窦性频率相对慢时心房最早激动点多位于右心房中部侧壁,心腔内标测时这些部位的A波最早出现。在心房传导顺序正常的情况下,窦性激动从该处传导至低位右心房、希氏束部位,最后到达左心房。无创性心房标测时,体表各导联出现窦性P波,V1 P波早于食管导联P波出现。1.4.2异位节律标测当心脏某部位出现异位节律时,无创性心房标测可初步了解心脏的激动顺序：（1）起源于右心房的期前收缩,V1 P波早于食管导联P波出现;起源于左心房的期前收缩,食管导联P波早于V1 P波出现。结合Ⅱ、Ⅲ、aVF P波直立或倒置,还可判断期前收缩起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收缩时,心房激动顺序为逆行性,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。间隔部先激动,同时向左、右心房呈放射性传播,V1 P波与食管导联P波几乎同时出现。（3）室性期前收缩如果能逆传至心房,提前的宽大畸形QRS波群后出现P-波,从房室结逆传的心房激动顺序与房室交接性期前收缩相似,但R-P-间期长于后者。1.4.3起搏标测创伤性心脏电生理检查可在心腔内各个不同部位进行起搏标测,常见有右心房、冠状窦及右心室起搏。无创性心房标测主要通过经食管心房起搏,改变刺激频率或期前刺激偶联间期来了解：（1）刺激引起的心房激动顺序;（2）刺激诱发的单次折返或心动过速时的心房激动顺序;（3）心房期前收缩顺传心室形成的QRS波群,可视为室性期前收缩。观察QRS波群后各导联的R-P-间期与P波形态,可了解心室激动沿不同途径逆传至心房的激动顺序（图7）。     

经食管心脏电生理检查误诊房室折返性心动过速的不典型房室结折返性心动过速的特点及分析

目的探讨食管电生理检查中被误诊为房室折返性心动过速的不典型的慢快型房室结折返性心动过速的特点。方法回顾性分析5例误诊为房室折返性心动过速患者的食管电生理及心内电生理资料。结果 5例患者在食管电生理检查S1S2程控期前刺激中,均未观察到S2-R间期有跳跃性延长,心动过速的R-P-EB间期70ms;逆行P-波在V1导联直立,下壁导联倒置;食管电生理诊断为左后间隔隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速。心内电生理诊断为慢快型房室结折返性心动过速,并成功消融慢径路。结论部分R-P-EB间期70ms的不典型慢快型房室结折返性心动过速食管电生理特点与后间隔隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速类似,必要时需心内电生理检查加以明确。     

食管心脏电生理技术与临床应用(4)——食管心脏电生理技术基础

<正>1食管心脏电生理检查的基本参数1.1心脏起搏术语(1)S波:为刺激仪发放的电脉冲形成,在心电图上表现出高尖的钉状波。(2)起搏P波:有效起搏后的心房激动波,与S波密切相关,如S波后无P波表示该次电脉冲起搏无效(心房处于有效不应期时例外)。(3)起搏QRS波群:心房起搏激动沿房室结-希浦系统或房室旁道顺传形成的心室激动波,形态应与窦性激动一致。形态异常时,要根据电生理特性进行分析,注意房室传导关系和QRS形态。(4)S_1引起的P波、QRS波群称为P_1、     

房室结折返性心动过速伴房室阻滞的心脏电生理特点

目的利用食管法心脏电生理检查探讨房室结折返性心动过速伴房室阻滞的电生理特点。方法回顾分析经食管法电生理检查中房室结折返性心动过速伴房室阻滞18例患者的资料。结果房室结折返性心动过速伴房室阻滞主要表现为2:1房室阻滞,多在诱发开始时出现数秒至数分钟,也可呈持久性存在,2:1传导转为1:1传导时多经过一过性3:2文氏传导并伴一过性束支阻滞。结论P波极向及P波与QRS波群的关系特点是房室结折返性心动过速伴2:1房室阻滞的诊断依据。以此排除房室折返性心动过速,并注意与房速相鉴别。     

预激旁道参与的房室折返性心动过速

预激综合征患者不论旁道位于左侧还是右侧,常可发生顺向型房室折返性心动过速。心动过速的折返环路中,正常的房室传导系统为房室间的前传支,旁道为房室间的逆传支,心房和心室都是折返环的必需成分。顺向型房室折返性心动过速时的心室除极顺序正常,QRS波时限<0.11s,属于窄QRS波心动过速。心动过速时的RR间期为下述两个间期之和:①AV间期(PR间期):从P波开始到R波开始,代表房内传导时间、房室结传导时间、希浦系传导时间三者之和,称为房室前向传导时     

从慢慢型和慢快型房室结折返性心动过速电生理特性的差异分析折返环的不同

目的从慢慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）和慢快型AVNRT的电生理特性的差异分析两型AVNRT间折返环的不同.方法在500例AVNRT患者中的59例慢慢型和60例慢快型之间,比较部分电生理特性的异同;同时在部分慢慢型和慢快型患者中应用2种方法（1）比较起搏时和心动过速时的HA间期的长度;（2）比较心动过速时心室刺激重整心动过速的不同.比较下传共径（LCP）的异同.结果慢慢型的前传慢径和逆传慢径有明显不同的传导时间;慢慢型的逆传慢径与慢快型的逆传快径有明显不同的传导时间和递减特性;和慢快型相比,2种方法均显示慢慢型有较长的LCP.结论 （1）慢慢型AVNRT中前传慢径和逆传慢径的传导时间明显不同;慢慢型较慢快型有较长的下传共径;（2）研究结果支持慢慢型AVNRT可能应用房室结的右侧后延伸和左侧后延伸分别形成心动过速的前传和逆传支而形成折返.     

慢径路持续前传的顺向性房室折返性心动过速心电图及食管电生理检查特点

目的探讨慢径路持续前传的顺向性房室折返性心动过速心电图及食管电生理检查特点。方法回顾性分析17例体表心电图诊断为顺向性房室折返性心动过速,且频率≤150次/分的患者的食管电生理检查资料。结果 S1S2扫描中,S2-R间期在跳跃性延长后诱发出与检查前相同的顺向性房室折返性心动过速,证实存在房室结双径路。结论在心率≤150次/分的顺向性房室折返性心动过速的患者中有必要行食管电生理检查以明确房室结双径路的存在。     

房室结双径路1:2传导引起室上性心动过速的电生理表现及射频消融治疗

1例男性，55岁的患者，持续性心慌2年。体表和食管导联心电图示P波周期780～840ms，P波与QRS波呈1：2关系，即P-QRS1-QRS2顺序，QRS波形为室上性，RR间期呈长短交替。后经心内电生理检查和射频消融证实为窦性冲动分别经快、慢经传导（1：2传导）引起的2次心室激动所致的非折返性室上性心动过速。并且消融慢径可治疗这种心动过速。     

旁道合并房室结双径路的电生理特征

采用经食管心房起搏和心内电生理检查方法，证实旁道（AP）合并房室给双径路（DAVNP）6例。心房程控起搏经房室结（AVN）前传有跳跃延长现象；诱发阵发性室上性心动过速（PSVT）时，表现为R－R间期长短交替或有两种频率的PSVT，其折返途径均为AVN前传，AP逆传。AP射频消融后，心房程控起搏经AVN仍有跳跃现象传导，但不能诱发PSVT，随访6～24月均无PSVT发作。     

房性期前收缩揭示房室结双径路与食管电生理检查结果的对比观察

目的探讨房性期前收缩对房室结双径路的诊断价值及其与食管电生理检查结果的符合情况。方法回顾性分析9例体表心电图中由房性期前收缩揭示为房室结双径路的患者,并行食管电生理检查。结果 9例体表心电图房性期前收缩揭示房室结双径路的患者,经食管电生理检查在S1S2程控期前刺激中,均观察到S2-R间期有跳跃性延长,证实存在房室结双径路传导现象,其中2例诱发慢快型房室结折返性心动过速。结论体表心电图中若房性期前收缩的P′-R间期存在跳跃性延长,可提示房室结双径路,但需食管电生理检查明确。     

选择性慢径路消融前后心脏电生理变化

目的 比较房室结折返性心动过速患者行选择性射频消融（RFCA）慢径路术前、术后心脏各部分腔内电生理改变.方法 对房室结折返性心动过速患者在选择性慢径路RFCA前、后分别进行腔内电生理检查.记录RFCA前、后希氏束电图（HIS）、心房有效不应期（A-ERP）、心室有效不应期（V-ERP）、房室前传文氏阻滞点（AVN-WKB）、室房逆传文氏阻滞点（VAN-WKB）、房室结前传有效不应期（AVN-ERP）和房室结逆传有效不应期（VAV-ERP）,将RFCA前、后心脏各部分电生理参数进行分析比较.结果 RFCA前、后HIS电图A-ERP、V-ERP、AVN-ERP及VAN-WKB差异均无统计学意义（P＞0.05）,AVN-WKB、VAN-ERP差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 选择性RFCA慢径路对房室结双径路疗效肯定.在RFCA前、后（急性期）房室前传、逆传电生理均有一定改变.这与RFCA改变了房室结的部分结构,如大部分病例慢径路消失有关,不同消融部位对房室结传导电生理改变产生不同结果.     

上期病例思考题答案

答案：左后分支性室性心动过速（简称室速） 分析：由体表心电图看（见图1），该宽QRS波心动过速符合右束支加左前分支阻滞图形，可能为左后分支性室速、室上性心动过速伴差异传导或经左侧旁道前传的房室折返性心动过速。图2显示在冠状窦近端电极起搏激动心房并诱发心动过速，关键点在于起搏时可以看到His束电位的记录，     

食管心电图(续)

（２）预激综合征合并房室折返性心动过速的诊断。预激综合征合并房室折返性心动过速也是最常见的室上性心动过速之一。引发的原因是房室间有一条称为房室旁道的附加传导束 ,其在心房与心室之间构成房室结以外的第２条传导通道。大约有８０ %的旁道具有双向传导能力 ,既能将心房激动下传到心室 ,又能使心室的激动逆传回心房 ,此外还有大约２０%的旁道仅有单向传导的能力 ,激动只能从心房下传心室 ,心电图呈现显性预激的表现 ;如果旁道没有顺传功能而仅有逆传功能 ,则激动只能从心室逆传回心房 ,心电图没有预激的表现 ,此种旁道称为隐匿性旁…     

食管心脏电生理检查中的S- P间期

食管心脏电生理检查中S-P间期是指从S波起始到P波起始,代表刺激脉冲从食管电极传至心房并开始激动的时间。如双极食管导联中S2脉冲波起始至P2波起始的间距称为S2-P2EB间期,为食管电极至左心房外膜间的传导时间;V1中S2脉冲波起始至P2波顶峰的间距称为 S2-P2 V1间期,为食管电极至右心房的传导时间。S-P间期不同于心内电生理检查时的S-A间期,后者代表心内膜起搏电极局部心房肌至记录电极所在心房肌的传导时间。以希氏束电图中S-A间期为例,是指自刺激脉冲S波至希氏束电图中A波的时间,反应了起搏电极导管所在心房部位至右心房后下间隔部的传导时间。     

食管心脏电生理技术与临床应用（5）--食管心脏电生理分析方法与报告内容

食管心脏电生理检查需要发放多种方式的刺激脉冲及同步记录体表与食管导联心电图,连贯地仔细分析电生理检查全过程的体表和食管导联心电图改变,从而获得心脏各部位电生理参数。与分析体表心电图一样,可根据刺激波与心电图各间期及波形变化这些特点,仔细分析记录结果并做出心脏电生理诊断。 1分析方法 电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状刺激波（S波）,根据S波间距可测出起搏频率或期前刺激的偶联间期。仔细观察每次S波后是否有紧密相关的P波与QRS波群。S1S1连续刺激时需注意不同频率S波后的P-R间期及QRS形态改变,以及刺激结束后的节律与心率变化（参见本刊2014年第3期第262页图1）[1]。程控期前刺激时,在恒定的S1后发放程控期前刺激S2,测量S1-S2间期可获得期前刺激的偶联间期。此时应重点分析期前刺激引起的S2（P2）-R间期与QRS形态,以及对其后窦性节律的影响等（图1）。     

不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别

房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT鉴别,不典型AVNRT在心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT。该文介绍了两者的主要电生理鉴别方法,包括希氏束旁起搏、在希氏束不应期给予心室期前程序刺激、心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPI-TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA-VA)间期的区别、校正的心室PPI-TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法。     

预激综合征1:2房室传导及其变异

目的 探讨预激综合征患者发生l：2房室传导时的电生理表现及形成机制。方法 分析在心内法和食管法心脏电生理检查中发现的3例预激综合征1：2房室传导和1例1：2室房传导现象。结果 电生理改变为：①心房期前收缩偶联间期缩短到一定程度后才出现两次心室激动，QRS波群第1次呈预激型，第2次呈束支传导阻滞型，R2与R2′波之间无P波；②心房期前收缩偶联间期缩短10ms，出现突然延长的S2-R2′间期，表明存在房室结双径路传导；③房室结慢径路传导延缓程度不够，两条径路未形成足够的传导时间差，因激动无法脱离下部共同径路或心室肌不应期，致l：2房室传导被掩盖；④一次室性期前收缩后出现两次激动顺序一致的旁道逆传性心房激动，并诱发顺向性房室折返性心动过速。结论 ①预激综合征患者存在房室结双径路传导是引起传导显著缓慢、形成l：2房室传导的主要原因；②l：2房室传导较少见，是因为旁道与房室结的传导速度之差不够大，致沿房室结下传的激动难以脱离心室不应期。此外，旁道和房室结两条径路之间的隐匿性折返也是激动无法再次下传的重要原因；③出现显著晚于V波的H2波表明两条径路发生了同步传导，虽然未形成R2波，但可称为隐匿性l：2房室传导。     

《思考心电图之136》答案

图中R1-R4及R9-R11均为窦性搏动,频率约58次/ min,略不齐,P-R 间期100ms,QRS 时间130ms,起始部粗钝,可见预激波（在MV4最明显,箭头示）。R5、R6提前出现,宽大畸形,其前无相关P波,为两次成对室性期前收缩,其后可见P-波,R-P-间期固定160ms,结合窦性心律时存在显性旁道,提示室性期前收缩经房室旁道逆传心房产生。R7、R8呈室上性（两者形态略有差异,考虑心室内差异性传导所致）,其后均可见P-波,R-P-间期固定140ms＜P--R间期,为室性期前收缩逆传心房后形成了两次顺向型房室折返（房室旁道逆传,房室结-希浦系统顺传）,P--R间期不等,逐渐延长,直至QRS波群脱落,QRS波群脱落后折返亦随之终止。     

疑难性的房室及房室结折返性心动过速与房性心动过速快速简捷的鉴别方法

目的探讨简便、快捷鉴别疑难的房室及房室结折返性心动过速与房性心动过速的方法.方法分别对20例间隔旁路(包括4例慢旁路),20例房室结双径路(包括不典型房室结双经路1例)以及11例房速(6例房速,5例房室结双径路慢径路消融术后S1S1心房刺激模拟房速)患者,在心动过速过程中行心室RS2刺激,所有患者心室RS2刺激均能夺获心室并且逆传心房,而且不终止心动过速,观察心室刺激时心房的反应,反应方式分别为V＇-A＇-V-A(V＇S2刺激后心室波,A＇V＇波逆传心房波,V心动过速时室波,A心动过速时房波)或V＇-A＇-A-V.结果20例间隔区房室折返性心动过速的患者,心室RS2刺激的反应方式均为V＇A＇VA,其中16例V＇A＇间期＜A＇-V间期,4例慢旁道V＇A＇间期＞A＇V间期,V-A均较远(＞60ms),V＇A＇间期与VA间期相近.20例房室结折返性心动过速病人行心室RS2刺激的反应方式呈V＇A＇-V-A14例,呈V＇-A＇-A-V6例,1例不典型房室结折返性心动过速患者VA间期130ms,余13例呈V＇-A＇-V-A反应的患者VA均较近(VA＜60ms),6例呈V＇-A＇AV的患者AV较近或者融合(AV＜60ms).6例房速以及5例模拟房速患者心室RS2刺激均呈V＇-A＇-A-V反应,AV均较远(100ms).结论心动过速过程中行RS2心室刺激,是鉴别疑难的阵发性室上性心动过速的快速、简洁而有效的方法.