我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示

摘 要 目的：分析我国临床安全用药监测网中的用药错误（ME）自愿报告数据,为制定ME防范策略提供依据。方法：采用回顾性研究和描述性统计方法。分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》标准,分为4层9级。结果：共分析全国19个省市657家医疗机构的11 792例ME报告。ME分级中,未到达患者的内部差错（A级+B级）比例为80.05%;未给患者带来伤害的接近错误（第一层+第二层）比例达99.26%;第三层ME对患者造成一定伤害,占比0.74%;未收到第四层死亡报告。ME分类中,用量错误、品种错误、给药频次、数量和给药途径错误报告比例集中,5项累计构成比例达59.73％。ME引发因素中,人员因素和药品因素被报告者认为是引起差错的重要原因。其中音似形似药品引起的ME占到18.98％。ME引发人员中,由于监测网数据主要由药师报告,因此发现的医生ME最多,达60.95％,其次为药师34.57％,护士极少。结论：ME大数据一定程度上反映了我国用药安全的现状,尤其是医师处方和药师调剂这两个环节的真实情况。医疗机构应将信息化防范用药错误和持续的教育培训作为工作重点。     

医疗机构超药品说明书用药管理专家共识

（广东省药学会2014年11月6日印发）超药品说明书用药（即＂药品未注册用法＂,以下简称＂超说明书用药＂）在临床实践中不可避免。广东省药学会（以下简称＂本会＂）曾于2010年3月18日印发了《药品未注册用法专家专识》,明确了超说明书用药是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利,也是一种合法的用药行为;同时认为超说明书用药应满足5个条件：1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下,无合理的可替代药品;2、用药目的不是试验研究;3、有合理的医学实践证据;4、经医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会,以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准;5、保护患者的知情权。原卫生部办公厅2012年12月26日在有关文件中转发了该共识（卫办医管函[2012]1179号）。     

医疗机构用药错误防范系统构建策略

用药错误是医疗机构中最常见的危害患者安全的原因之一.管理因素、流程因素、环境因素、人员因素、设备因素和药品因素等均可导致用药错误发生.有效防范用药错误需要构建用药错误防范系统,从整个系统层面包括政策、组织、文化、信息系统、医护团队建设等进行建设.本文针对医疗机构用药错误防范系统,探讨构建用药错误防范系统的策略.     

223例用药错误分析

目的:分析淮南市第一人民医院(以下简称为我院)用药错误(medication errors,ME)报告,防止潜在ME的发生。方法:收集我院2016年11月至2019年2月上报的ME报告,对ME分级、ME涉及的药品、ME涉及的高警示药品和内容、引发ME的因素及其分布情况进行回顾性分析。结果:共上报223例ME报告,根据错误分级,B级占67.26%,C级占17.04%,D级占11.21%,E级占2.24%,F级占2.24%,A、G、H、I级均未有报告;ME共涉及124个药品,排名前3位为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液及乳酸左氧氟沙星分散片;共上报42例次高警示药品ME;ME内容排名前3位为用量、给药途径及数量;引发ME的因素排名前3位为疲劳、知识欠缺及培训不足。结论:我院有必要建立健全的ME报告体系,减少ME发生率,提高患者用药安全。     

23例严重用药错误文献分析

目的分析用药错误发生的原因及特点,探讨如何减少用药错误的发生。方法对1994-2017年中国期刊全文数据库、万方医学网、Pub Med数据库报道的严重用药错误报告进行统计分析。结果共收集到23例严重用药错误报告,其中E级10例,F级9例,H级3例,I级1例。ME案例错误内容中,品种和用量错误最为常见,各占47.83%;人员因素引发的ME最多,占56.52%;涉及高警示药品8种,占34.78%;涉及药品的剂型以注射剂为主,占78.26%。结论针对E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,使其对患者的伤害降至最低,规范和落实相似药品和高警示药品管理制度,特别关注儿童患者用药,减少用药错误的发生,保障患者安全用药。     

美国医院用药错误防范

<正> 药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品,合理的药物治疗能使用药风险减到最低,从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是,由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时,这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤,造成医疗系统失去信誉,产生不利的后果,更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。据Bates等人估计,可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元,这并不包括医疗失误造成的损失。美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案,最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第     

湖北省医疗机构药品拓展性临床应用管理专家共识

<正>为进一步规范湖北省医疗机构药品拓展性临床应用的管理,保证医疗安全,保障医患合法权益,湖北省医院协会药事专业委员会组织专家编写《湖北省医疗机构药品拓展性临床应用管理专家共识》(以下简称《共识》),旨在以充分循证医学证据为基础,提高药品拓展性临床应用的有效性、安全性,降低医疗机构及医务人员的执业风险,为湖北省各医疗机构规范药品拓展性临床应用提供参考依据。     

医疗机构用药安全的风险因素及其管理实践

通过查阅文献和总结管理实践,归纳了影响用药安全的潜在风险因素和管理实践需关注的要点,为临床实践提供参考.用药错误、药品不良反应、超说明书用药以及药品质量缺陷是威胁用药安全的潜在风险因素.医疗机构用药安全的影响因素众多,除了与药物本身相关外,用药安全还与患者、医务工作者、工作流程、工作环境、药学设备和管理等因素有关.结合...     

用药错误及其预防

目的：提高对用药错误的重视,预防潜在的用药错误,以保障患者用药安全。方法：复习与用药错误相关的国内、外文献,明确用药错误的概念,对其发生原因进行详细分析。结果：总结用药错误的定义,对其进行分类整理,加强对医务人员基本的药物知识培训,运用《医嘱和处方计算机输入与合理用药软件系统》可有效减少用药错误。结论：应高度重视出现的用药错误,采取措施尽可能地避免用药错误的发生,降低由于用药错误而给患者和医院带来的损失。     

安罗替尼超说明书用药专家共识

超说明书用药又称药品说明书外用法药品未注册用法,是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[1].由于说明书的修改审批程序复杂耗时,因此说明书的更新往往存在滞后性.晚期肿瘤患者一二线标准治疗进展后往往存在治疗方案匮乏的情况,加之肿瘤治疗药物的研究进展较快,...     

242例老年患者用药错误回顾性分析

目的:调查北京积水潭医院上报的242例老年患者用药错误报告,探讨保障老年患者用药安全、防止用药错误的对策。方法:根据北京积水潭医院安全用药监测网上报老年患者(≥65岁)用药错误报告,对错误发生场所、错误因素、差错内容、患者原患疾病等项目进行统计分析。结果:老年患者用药错误内容主要以用量(18.22%)、适应证(13.77%)、禁忌证(11.34%)为主;导致用药错误(medication error,ME)发生的因素主要为知识欠缺(18.72%)、疲劳(18.58%)及培训不足(14.86%);涉及的药物中以抗感染药物、内分泌系统用药及心血管系统用药为多,按剂型大多为片剂及注射液。结论:医务人员应加强老年用药相关知识的学习,药师应着重审核老年患者用药中的用量、适应证及禁忌证,医疗机构应建立有效的慢病管理制度。     

静脉用药调配中心用药错误分析及防范策略探讨

目的分析静脉用药调配中心用药错误( medication error,ME)的发生情况及特点,提出防范用药错误、保障病人用药安全的策略。方法统计 2018年 1月至 2020年 10月淮南朝阳医院静脉用药调配中心发生的 ME,采用回顾性分析和描述性统计方法,分析 ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员、发现人员以及错误涉及药物等。结果共收集到 690例 ME,除 2例为 C级 ME外,其余 688例均为 B级 ME。ME的错误内容中,处方错误发生率最高,其次为核对错误和摆药错误。 ME的引发因素中,以知识欠缺、培训不足和责任心不足为主。 ME的引发人员以医师为主。 ME处方错误中涉及药物以抗微生物类药物、心血管系统药物和消化系统药物为主,这三类药 ME的发生各有其特点; ME处方错误中部分药物呈现错误形式单一的情况。结论该院应加强医师的专业技能培训,静配中心药师医嘱审核应重点关注药物浓度、溶媒和用量,静配中心工作人员责任心亟需加强,应构建精细化、信息化安全用药管理体系,以减少 ME的发生,保障病人安全用药。     

充分发挥合理用药专家委员会作用 促进合理用药

为进一步加强我国临床用药的管理,完善临床用药安全及不良事件应急监管机制,提高临床用药的合理性,确保医疗质量和医疗安全,根据《中华人民共和国药品管理法》及《处方管理办法》的要求,卫生部日前决定组建合理用药专家委员会。     

加强用药错误防范 提高安全用药水平

患者安全是现代医院管理中的重要内容。重视患者安全是社会文明在医疗卫生领域的人文体现,表达了医院和医护人员对患者生命权利的珍视和尊重。同时,保证患者安全也是医务人员人道主义的义务,是衡量医学发展的重要标准。     

394例妇幼专科相关用药错误分析

目的:了解首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称"我院")妇幼专科相关用药错误(medication error,ME)的情况,探讨防范策略,为提高该领域用药安全性提供参考.方法:收集并分析2016—2019年我院在临床安全用药监测网上报的妇幼专科相关ME报告,项目包括ME发生环节、分级、涉及药品、错误内容、引发因素和...     

培唑帕尼超说明书用药专家共识

超说明书用药又称"药品说明书外用法"或"药品未注册用法",是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[1].真实世界中,药物临床试验周期长、说明书修改审批程序复杂耗时等问题,使说明书纳入的适应证、用法用量或给药途径等严重滞后于临床实践,超说明书用药是临床常见的现象...     

我院106例儿童患者用药错误的回顾与分析

目的通过对我院上报的儿童用药错误案例进行分析,探讨在临床儿童用药安全中存在的问题与不足,以期指导今后我院儿童合理用药工作的开展。方法回顾2013年1月至2018年4月我院在INRUD安全用药监测网上报的儿童用药错误,对这些案例所涉及到的发生地点、差错内容、相关药品等影响因素进行统计分析,寻找工作中需要注意的薄弱环节,并结合我院目前对于相关问题的防范措施,对我院今后儿童用药安全相关工作重点提出建议。结果我院共上报106例儿童用药错误,均为B级,以0～7岁年龄段患儿占多数。在这些用药错误中,由医师及主治医师引发的错误最多,内容多为用量错误。用药错误案例中相关药品以抗感染药物数量最多,其次为解热镇痛抗炎药。结论医疗机构应加强对儿童用药的审核监管,医务人员应加强儿童用药相关知识学习,医疗行业应投入更多力量保障儿童用药发展,家长应积极参与保障患儿用药安全的活动中。     

凝血酶冻干粉不良反应分析与临床错误用药的思考

目的:通过分析凝血酶冻干粉临床应用中发生的药物不良反应/事件(ADR/ADE),探索合理可行的风险控制措施,预防或避免错误用药的发生,保障患者用药安全.方法:收集2011～2020年期间国家药品不良反应监测系统中与凝血酶冻干粉相关的ADR/ADE报告,并对其年度分布情况、患者性别与年龄、累及系统/器官、发生时间、转归、...