2016年英国皇家妇产科医师学会及早期妊娠学会《异位妊娠的诊断和管理》指南解读

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发病率为2%~3%［1］。在英国,异位妊娠的发病率约11/1000,估计每年约有11 000例异位妊娠患者被确诊,2006—2008年共报道了6例异位妊娠死亡病例［2］。近年来异位妊娠病死率有所下降,可能是得益于疾病的早期诊断和治疗。异位妊娠的危险因素包括：手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、体外受精（IVF）,然而大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素。2016年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）及早期妊娠学会（AEPU）发布了异位妊娠的诊断和管理指南,取代2004年版输卵管妊娠的管理指南,为异位妊娠的诊断和治疗提供了循证指导。该指南对输卵管妊娠提出的指南建议如下。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

输卵管妊娠中西医结合诊疗指南

1    背景与目的         受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy,EP）,其中以输卵管妊娠（tubal pregnancy,TP）最常见（占90%～95%）［1］。异位妊娠是妇产科常见的急腹症,占妊娠总数的2%～3%［2］,是早期妊娠妇女的主要死因［3］,严重威胁着育龄期妇女的生命安全,降低育龄期妇女的生育能力。因此,对输卵管妊娠的早期诊断与治疗显得尤为重要。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

宫角妊娠诊治专家共识

        正常妊娠时,受精卵着床在子宫体腔内。宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠,是子宫特殊部位妊娠,是“异位妊娠”的一种。研究报道宫角妊娠占所有妊娠的1/ 76 000［1］,占异位妊娠的2%～3%［2］。宫角妊娠有3种结局：第一种情况为胚胎发育不良,自然流产;第二种情况为孕囊向宫腔生长,妊娠或可延至晚期甚至自然分娩;而第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长,使宫角膨胀外凸,宫角部肌层组织逐渐变薄,最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂,发生致命的大出血,孕产妇病死率可以高达2%～2.5%［3］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

输卵管妊娠诊治的中国专家共识

        输卵管妊娠占异位妊娠（ectopic pregnancy,EP）的90%以上,是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病［1］。目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一,亦缺乏早期、快速诊断的方法。为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠,降低孕产妇死亡率,2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南,并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上,编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”,对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。     

血管内介入技术在产后出血防治中的应用专家共识（2019）

        产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）目前仍是世界范围内孕产妇死亡的主要原因［1］;同时,严重的产后出血还可导致急性呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、生育力丧失以及席汉综合征等严重并发症。在各国临床工作者的不懈努力下,随着各种指导性、共识性文件的推出,产后出血的处置结局正在不断改善。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组在原有草案的基础上形成了《产后出血预防与处理指南》［2］;2015年美国公布了《产后出血孕产妇安全管理共识》［3］;2017年英国、2016年法国分别更新了产后出血指南［4-5］;2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《产后出血指南》［6］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）

        妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一,全球发病率在2%～8%。因其影响范围广泛、不良妊娠结局发生率高以及高昂的医疗花费,妊娠期高血压疾病一直是全球产科医生关注的重点。2019年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”［1］,本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期,在2013版指南［2］的基础上加入了最近几年该领域的研究进展,包括疾病的背景信息和处理建议两部分内容。现针对该指南第一部分内容解读如下。     

血管内介入技术在产后出血防治中的应用专家共识（2019）

产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）目前仍是世界范围内孕产妇死亡的主要原因［1］;同时,严重的产后出血还可导致急性呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、生育力丧失以及席汉综合征等严重并发症。在各国临床工作者的不懈努力下,随着各种指导性、共识性文件的推出,产后出血的处置结局正在不断改善。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组在原有草案的基础上形成了《产后出血预防与处理指南》［2］;2015年美国公布了《产后出血孕产妇安全管理共识》［3］;2017年英国、2016年法国分别更新了产后出血指南［4-5］;2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《产后出血指南》［6］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

重视早产的预测

        2017年美国妇产科医师学会（ACOG）早产指南定义早产为妊娠不满37周的分娩,但因各国的新生儿治疗水平不同,所以对早产的下限设置各不相同［1］。我国早产的定义为孕28周至不足37周的分娩。2012-05-02 WHO发布的《全球早产儿行动报告》指出,每年出生的早产儿估计已达1500万,全球早产平均发生率约为10%,高居妊娠并发症榜首［2］。早产是导致新生儿死亡的主要原因之一,也是继肺炎之后导致5岁以下儿童死亡的第2大原因。据资料显示,西方发达国家早产儿死亡率为0.5%～0.9%,发展中国家则更高,为12.7%～20.8%［3］。我国早产儿总数原本就位居全球第2,随着二孩政策的开放,早产儿的数量将进一步升高。出生的早产儿即使有幸存活下来,也将面临多种并发症,如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑瘫、神经功能障碍和视听障碍等［4-6］,昂贵的治疗费用给家庭和社会造成了巨大的负担。近年来,各国政府及组织已经逐渐意识到早产是21世纪威胁下一代人口素质亟待攻克的妊娠期难题。2012年比尔盖茨基金会和全球预防早产-死产联盟（Global Alliance for Project Performanace Standards,GAPPS）均设立专门的研究基金,以促进对早产诊治的相关研究［7］。WHO将每年的11月17日定为“世界早产日”,呼吁人们对早产予以更多关注。     

澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南（2017）》解读

        脓毒症的定义为“人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍”［1］。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症,同时由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状,往往会诊断不及时［2-3］。目前,尚无统一的国际产科脓毒症指南指导产科临床实践。文献报道近年来澳大利亚孕产妇死亡率整体下降,但患脓毒症的孕产妇死亡率已由2003-2005年度的0.6/10万上升至2008-2012年间的0.8/10万,而脓毒症占孕产妇死亡人数的11.4%［4］。因此,2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）联合发布了《妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版）》（以下简称“2017版指南”）,“2017版指南”以循证医学证据为基础,对脓毒症的病因（包括细菌、病毒和非感染性）、筛查、诊断及治疗方案进行了详细阐述。现针对“2017版指南”进行解读。     

加强妊娠合并心脏病多学科协作治疗模式管理，降低孕产妇死亡率

        孕产妇死亡是指任何妊娠或妊娠相关的原因导致孕产妇从开始妊娠至产后42d内出现死亡（意外死亡的孕产妇不包括在内）。孕产妇死亡率是反映一个区域政治、经济、文化和卫生状况的重要指标。随着医疗技术水平的提高,国家卫生健康委员会发布《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》,提示2018年全国孕产妇死亡率下降至18.3/10万。据统计,全国孕产妇死亡率最高的前4种疾病是产科出血（4.7/10万）、羊水栓塞（2.2/10万）、心脏病（2.0/10万）、妊娠期高血压疾病（1.6/10万）。2008-2017年上海危重孕产妇死亡64例,前2位死因分别为妊娠合并心脏病17例（26.15%）、重度子痫前期/子痫9例（13.85%）［1］,以上数据显示妊娠合并心脏病已成为孕产妇死亡的非产科因素首位因素。如何优化妊娠合并心脏病孕产妇的管理、降低孕产妇死亡率仍是需亟待完善的重要问题。     

利用真实世界研究数据，开展妊娠合并心脏病患者结局精准预测

        ACOG 2019年的数据显示,妊娠期心脏疾病发病率为1%～4%,病死率约为5%,是导致孕产妇死亡的重要死因［1］。随着中国“二孩”政策全面放开,高龄、妊娠合并心脏病患者发生率有所上升,如何改善产科质量、进一步降低妊娠合并心脏病患者的病死率,是值得研究的临床新课题。降低妊娠合并心脏病患者病死率,进一步探讨该类患者围产期管理是关键,2018年中国孕产妇死亡率下降至18.3/10万,但妊娠合并心脏病仍然为非直接产科原因导致孕产妇死亡的第1位,预测、预防失败是关键因素［2-5］。为此,探索进一步改善妊娠合并心脏病患者结局、降低该类患者病死率尤为重要,对妊娠合并心脏病患者结局准确预测、个体化管理、做到“防”与“治”并举是关键,弄清影响患者结局的高危因素是前提。     

ACOG“妊娠期慢性高血压指南（2019）”解读

        妊娠期慢性高血压的发病率为0.9%~1.5%,从2000年到2009年,妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%,其中非洲裔美国孕妇的增幅最大（87%）,这种增长主要是由于孕妇肥胖和年龄增加所造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。2019年ACOG发布了“妊娠期慢性高血压指南（2019）”［1］。该指南的目的是澄清用于定义和诊断妊娠前或妊娠期间慢性高血压的标准,以回顾慢性高血压对妊娠的影响,并评估现有的管理证据。其修订的目的是基于新的研究数据及相关的病理生理学和药理学考虑,为妊娠期慢性高血压提供一种合理的治疗方法。现针对该指南解读如下。     

美国妇产科医师学会《阴道手术助产（2020版）》指南要点解读

        阴道手术助产（operative vaginal birth）是指在第二产程使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头以加快或实现胎儿阴道分娩的重要手段［1］,是处理难产的重要操作方法。目前,阴道手术助产已成为现代产程护理的重要组成部分,在适当情况下使用可保证母儿安全,避免中转剖宫产,减少剖宫产手术并发症。美国妇产科医师学会（ACOG）在154号指南《阴道手术助产（2015版）》的基础上,根据最新的临床回顾性研究结果,发布了第219号妇产科临床管理指南--《阴道手术助产（2020版）》［2］。该指南涉及阴道手术助产的器械选择和技术应用、母婴并发症、禁忌证及替代方式等。现将指南解读如下。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

ACOG《胎膜早破临床实践指南（2020）》解读

        胎膜早破（prelabor rupture of membranes,PROM）被定义为临产前发生胎膜破裂。其中,妊娠37周之前发生的PROM被称为未足月胎膜早破（preterm PROM,PPROM）。2020年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）发布了“胎膜早破临床实践指南（2020）”,是在2018年版本指南基础上的完善补充,主要更新了以下方面：PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34～36+6周PPROM孕妇分娩时机［1］。旨在为PROM孕妇的管理提供基于研究和专家意见的建议。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

2018年ACOG《妇科手术感染预防》指南解读

        手术部位感染作为妇科手术最常见的并发症,可概括为以下几种类型：切口表面蜂窝组织炎、切口深部脓肿、盆腔或阴道残端蜂窝组织炎或脓肿［1］。近年来,随外科手术量的增加,术后感染的发生率有逐渐上升趋势,预防术后感染作为外科诊疗中至关重要的环节,贯穿于整个医疗过程。2018年ACOG颁布了新版指南《妇科手术感染预防》［2］,用来替代2013年的ACOG临床实践指南《妇科手术预防性抗生素的应用》。新版指南在原指南的基础上详细介绍了妇科手术后感染的预防干预措施,并着重强调了术前准备的重要性。本文就该指南推荐意见进行解读。     

2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读

        宫颈机能不全（cervical incompetence,CIC）系宫颈解剖结构或功能异常,导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈,妊娠中晚期无法维持妊娠,发生率为0.1%～1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。作为临床诊断性疾病,CIC缺乏客观的诊断标准,宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一术式和有效方法［1］。2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）颁布了最新版指南《No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》［2］,替代2013年No.301旧版指南,旨在指导临床医生明确宫颈机能不全的高危人群,并为宫颈环扎手术术式及辅助治疗措施的个体化选择提供参考意见。本文就该指南的推荐意见进行简要解读。     

产房规范化管理新要求

        2015年美国妇产科医师学会（ACOG）和美国母胎医学会（SMFM）联合发布了《产科医疗分级管理条例》［1］，条例对4个级别的产科医疗机构进行了界定，对产房的规范化管理提出了新要求。美国的分娩数据已经证实，医院助产士分娩（Hospital midwife）的新生儿死亡率要明显低于独立的助产士负责的分娩中心（Freestanding BC midwife）和家庭分娩助产士接生者（Home midwife），分别为3.2/万、5.9/万和12.6/万［2］。     

早中期妊娠合并卵巢肿瘤终止妊娠的中国专家共识

        妊娠合并卵巢肿瘤的发生率约为0.05%～2.4%,其中良性肿瘤约占95%～99%,交界性肿瘤约占1%～2%,恶性肿瘤约占1%～6%［1-7］。不同研究者所报道的早期妊娠合并卵巢肿瘤发病率差异较大（21.4%～75.7%）［5-7］,随着孕周增加,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率呈逐渐下降趋势。妊娠期合并卵巢肿瘤虽较少见,当非意愿妊娠或医学原因需终止妊娠时,卵巢肿瘤会增加终止妊娠的手术风险及疾病管理的难度。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

输卵管结扎术后异位妊娠120例分析

输卵管结扎术后异位妊娠１２０例分析王秀会，杨素美，丁健（寿光市人民医院）输卵管结扎术是计划生育的重要措施之一，其绝育失败率已降至０．２％［１］。但在绝育失败病例中发生异位妊娠的报告逐年增多，国外曾有报告绝育术后一旦再受孕至少１／３发生异位妊娠［２］，...     

ACOG “妊娠期遗传性易栓症指南（2018）”解读

遗传性易栓症与静脉血栓栓塞症（VTE）的风险增加及不良妊娠结局有关［1］。但目前用于指导筛查和管理这些不良妊娠结局的证据并不充分。本文对ACOG 2018年发布的“妊娠期遗传性易栓症指南”进行解读,该指南是ACOG在2013年版基础上的更新,回顾了遗传性易栓症与母体VTE风险和不良妊娠结局的关系,提出易栓症筛查的适应证以及妊娠期间的管理建议,为易栓症患者的评估及孕期、产后遗传性易栓症的预防和产科椎管内麻醉提供了更多指导意见。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。