腹腔镜胃癌根治术的现状与前景

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohgami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比…     

早期胃癌的内镜和腹腔镜微创治疗决策

早期胃癌是指病变局限于黏膜或者黏膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,手术切除治疗效果好,5年生存率约90%[1-2].胃癌发生的地理分布差异明显,日本、韩国和中国有相当高的发生率,三个国家的发生例数约占全世界总数的2/3.但日本早期胃癌的比例占所有胃癌的40%～50%[2],中国早期胃癌的比例依然低.早期胃癌的治疗可以选择内镜治疗、腹腔镜胃癌根治术或者传统开腹胃癌根治术.     

早期、进展期胃癌的腹腔镜治疗及机器人手术

正我国早期胃癌比例为15%～20%,其余近80%为进展期癌,根治性切除为最有效的治疗手段。腹腔镜在胃癌外科治疗中迅速发展。2016年日本全国腹腔镜手术调查报告显示,腹腔镜手术例数超过10 000例/年。韩国的胃癌国家调查报告显示,2014年胃癌微创手术比例达50.1%~([1])。我国胃肠肿瘤联盟统计2014年至2016年全国73家中心数据显示,胃癌微创手术比例达30%～35%~([2])。欧美国家将腹腔镜手术作为早期胃癌治疗的主要手段。越来越多的循证医学证据显示,微创胃切     

胃癌腹腔镜手术现状

腹腔镜胃癌手术自1994年日本Kitano等首次报道以来，由于其相对于传统的胃癌手术具有明显的微创优势，且能够治疗有淋巴结转移风险的胃癌患者，因而在全世界逐步得到了开展。据日本内镜外科协会调查结果显示，到2003年为止，日本共有7800例胃癌患者采取腹腔镜胃癌手术，其中主要为早期胃癌，腹腔镜早期胃癌手术经过10余年的发展，技术上已逐渐成熟，取得了与开腹手术相当的近远期疗效，已被新版的日本胃癌治疗规约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。     

早期胃癌内镜治疗后追加外科手术病例特点、适应证和术式选择

内镜治疗技术的发展进一步推动了早期胃癌的微创治疗。然而，随之而来的问题是，部分接受内镜治疗的病人会出现非治愈性切除。早期胃癌内镜治疗后非治愈性病人的后续处理原则值得进一步关注。结合欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）及日本胃癌学会等国际指南及相关临床研究并回顾分析单中心数据后可得出结论，eCura-C的病人具有相对较高的癌残留风险，在与病人充分沟通后可考虑追加手术，但仍有较高的术后病理学无癌残留的风险。术式选择和切除范围可参考早期胃癌相关规定。如何准确预测非治愈性病人的淋巴结转移仍是未来的重点。前哨淋巴结活检及腹腔镜内镜联合手术是未来的发展方向。     

诊治胃癌腹膜转移的有效方法及其临床意义

近20年来,胃癌外科治疗的临床技术已取得显著进步,内镜下早期胃癌黏膜下切除术、腹腔镜胃癌根治术和机器人胃癌根治术等微创手术已逐渐普及并得到广泛应用,将胃癌D2根治术作为我国胃癌的标准术式也形成了普遍共识。规范的胃癌D2根治术和胃癌扩大根治术旨在彻底清扫转移淋巴结,其优势表现在早期胃癌或进展期胃癌术后因淋巴结转移而引起的肿瘤复发比例明显降低,改善了病人的预后。同时,微创外科手术不但能降低病     

进一步提高我国早期胃癌诊治水平

我国早期胃癌占比低,是胃癌总体治疗效果不佳的主要原因。针对胃癌高危人群进行胃镜精查是提高我国早期胃癌检出率切实可行的策略。早期胃癌病人行根治性切除预后良好,目前治疗上更强调根治与功能保留并重,尽可能改善病人的术后生活质量。手术方式的选择主要取决于术前对早期胃癌的浸润深度、病变范围和淋巴结转移的精准判断。内镜黏膜下剥离术已成为淋巴结转移风险极低的早期胃癌的首选治疗,对非治愈性切除病人应制定个体化治疗策略。各种功能保留胃切除手术是目前外科倡导的主流术式。其中,腹腔镜手术、前哨淋巴结导航手术逐渐得到认可,双镜联合手术也是未来的发展方向。     

早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加手术的时机与术式选择

内镜治疗技术的发展推动了早期胃癌的早诊早治。然而,随着内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗适应证的逐步扩大,非治愈性切除病例也呈现增多趋势。因此,对于该类病人的补救处理值得进一步探讨并规范统一。结合日本胃癌学会（JGCA）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）及美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和各项相关临床研究,并回顾性分析单中心数据后可得出结论,内镜切除根治度C（eCura-C）的病人具有相对较高的癌残留和淋巴结转移风险,对于此类非治愈性切除的病人,ESD后的补救处理建议以外科手术为主,但仍须结合具体的非治愈性因素及病人一般情况进行个体化治疗,因为追加手术仍有较高的术后病理学无癌残留和手术并发症的风险。追加手术时机和术式选择已基本明确,其中淋巴结清扫范围可参考早期胃癌相关规定,如何进一步缩小手术范围,最大程度保留胃功能仍是未来术式选择的研究重点。如何准确预测非治愈性切除病人的淋巴结转移、精准前哨淋巴结活检、可疑转移淋巴结示踪及腹腔镜内镜联合手术是未来的发展方向。     

早期胃癌腹腔镜手术

早期胃癌为病变局限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移者。目前在胃癌高发国家，日本早期胃癌诊断率可达50％～70％，韩国可达30％～50％，而我国仅约10％，但随着内镜、超声内镜等诊疗技术的广泛应用，早期胃癌的诊断率逐年增多。早期胃癌的微创治疗包括内镜下早期胃癌手术及腹腔镜下早期胃癌手术两种，内镜下早期胃癌手术有内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）．[第一段]     

早期胃癌治疗方式合理选择：争议与共识

早期胃癌有其独特的行为特点，治疗的诸多方面都存在争议与共识。既往早期胃癌治疗以传统追求肿瘤根治的开腹标准胃切除和淋巴结清扫手术为主。近年来，随着我国早期胃癌检出率的提高以及外科手术器材的进步，针对早期胃癌所实施的外科治疗逐步转变为以内镜及腹腔镜机器人为代表的微创手术，以及在肿瘤根治条件下最大限度地保留胃的正常解剖和生理功能以改善治疗后病人生活质量的功能保留性胃切除术。早期胃癌的治疗模式呈现多学科化、精准化特点，对符合适应证的早期胃癌病人，内镜治疗是首选，其微创优势更加明显。对于非内镜治疗适应证的病人，内镜与腹腔镜的双镜联合手术是未来的发展方向。     

腹腔镜胃癌淋巴结清扫的策略

1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展。目前，腹腔镜胃癌根治术用于早期胃癌治疗的临床报道较多。取得了与开腹手术相当的近远期疗效固，也使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，由于该手术包括肿瘤根治切除、扩大淋巴结清扫和消化道重建三个技术环节，手术难度大，特别是腹腔镜下能否达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围和平均淋巴结清扫数量，这是腹腔镜胃癌根治手术开展伊始众多学者疑虑和关注的焦点。     

早期胃癌前哨淋巴结临床研究进展

内镜切除和腹腔镜手术是早期胃癌治疗的主要手段,结合前哨淋巴结（SLN）示踪技术被认为是能在保证肿瘤根治前提下达到保留胃功能、改善病人生活质量的手段。但由于胃癌淋巴结转移途径的特殊性,早期胃癌SLN导航手术（SNNS）一直存在争议。随着SLN引流区概念的提出,早期胃癌SNNS的根治性得到更好的保证。尤其是SENORITA研究结果的发表,早期胃癌SNNS的安全性和有效性得到进一步证实。SLN引流区清扫联合腹腔镜或内镜手术将成为有效的早期胃癌治疗手段。     

早期胃癌淋巴结微转移的临床研究进展

胃癌的发病率高居消化道肿瘤之首,严重危害着我国国民的健康。胃癌治疗的关键在于早发现、早治疗。近年来,由于内窥镜和其他技术的进步,早期胃癌的发现率明显增加。目前,对早期胃癌的治疗尚无统一标准,手术方式多种多样,有内窥镜下黏膜切除和腹腔镜手术等。胃癌的淋巴结微转移是影响胃癌病人转移和复发的主要因素。通过研究淋巴结的微转移,进一步探讨早期胃癌淋巴结的转移规律,了解淋巴结微转移与病灶的大小、病理类型及浸润深度的关系,为微创治疗、缩小手术范围提供依据。     

谈腹腔镜早期胃癌手术的若干问题

早期胃癌是指病变局限于黏膜或黏膜肌层，无论有无淋巴结转移。随着内窥镜技术的飞速发展和高危人群对内镜检查的普遍接受，越来越多的早期胃癌得到了及时的诊断和治疗。如1996年我院实施胃癌手术中早期胃癌仅占6％，而2006年早期胃癌却上升至20％。由于早期胃癌术后5年生存率可达到94％～96％，因此其治疗的目标逐渐由提高生存率转向追求生命质量。自1994年Kitano等开展了首例腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopic assisted distal gastrectomy, LADG）后，腹腔镜胃癌手术在亚洲得到了蓬勃发展，越来越多的早期胃癌病人接受腹腔镜下根治性手术。     

早期胃癌治疗的共识与问题

目前,早期胃癌的治疗共识与争议并存。一方面,在符合适应证前提下,内镜治疗在安全性和预后方面均可以接受,且比手术治疗更加微创,是符合内镜治疗指征病人的首选方式;与进展期胃癌相比,早期胃癌的手术治疗在原发灶切除及淋巴结清扫范围方面有不同的要求;有经验及条件的中心可考虑选用腹腔镜或机器人等微创手术方式,这些现已达成业内共识。另一方面,如何提高临床分期的准确性,如何为符合内镜治疗扩大适应证的人群选择合理的治疗方式,如何处置内镜治疗切缘阳性的病人,怎样进行前哨淋巴结活检的探索以及保留功能手术的研究,如何应对我国现状下的早期胃癌治疗等仍存在争议。总体而言,早期胃癌的治疗模式呈现多元化,向精准靠近,内镜与微创手术的结合可能是今后早期胃癌治疗发展的热点。     

我国胃癌外科治疗演变的概况

我国的胃癌手术在切除范围、淋巴结的清除和联合脏器切除等方面几经演变，特别对早期胃癌的外科治疗日趋规范合理，术后5年生存率不断提高。腹腔镜或内镜下切除和微转移灶的检测也越来越受到重视。     

腹腔镜胃癌手术不应忽视肿瘤治疗的原则

自1994年Kitano报道首例腹腔镜辅助远端胃切除联合淋巴结清扫手术以来,近年在日本和韩国,腹腔镜手术已被广泛应用于淋巴结转移风险低的早期胃癌.腹腔镜胃癌手术的目的在于最大限度地减少手术创伤,提高患者生活质量,但要以保证手术的根治性为前提.随着腹腔镜手术经验的不断积累,目前腹腔镜胃切除术的指征已逐渐从早期胃癌扩大到进展期胃癌.但是由于缺乏长期疗效的循证医学证据支持,腹腔镜手术在进展期胃癌中的运用尚存争议.因此,为保证腹腔镜胃癌手术获得与传统开腹手术相似的临床疗效,必须严格遵循肿瘤治疗的基本原则,诸如合适的病例选择,充分的手术切缘,规范的D2淋巴结清扫及符合无瘤原则等.     

试析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的相关问题

手术是胃癌治疗的基石,但关于淋巴结清扫的范围东西方学者一度有过争论。基于2010年Dunch研究15年随访结果,D2淋巴结清扫作为进展期胃癌治疗的标准术式方得到普遍认同。至此也为胃癌腹腔镜淋巴结清扫术的应用奠定基础,开启了胃癌外科治疗的新纪元。自从1994年日本Kitano教授进行了首例腹腔镜手术治疗早期胃癌以来,其应用于胃癌的证据越来越多,现已被日本胃癌治疗指南推荐为早期远端胃癌的标准治疗选择。在我国,依据中国胃肠肿瘤外科联盟收集2014年至2016年间3年来自全国73家中心88000余例胃癌手术病例数据来看,接受腔镜手术患者的比例已超过30%,并呈每年上升趋势。由于腹腔镜手术具有微创、视野放大、操作精细、便于沟通、交流及学习等特点,其将具有更广阔的应用前景。本文结合笔者团队既往的经验,讨论腹腔镜下胃癌淋巴结清扫的特点。希望借此文对读者有所启发。     

日本早期胃癌治疗现状及发展趋势

微创、保胃、保功能与个体化已成为日本早期胃癌治疗的显著特色。内镜治疗的适应证与根治性评价体系进一步完善。在外科治疗方面,对于无淋巴结转移的病例,推荐D1+淋巴结清扫;对可疑或明确淋巴结转移者,行D2淋巴结清扫。尽管早期胃癌的微创手术已广泛用于临床,但基于现有临床研究,第6版日本《胃癌治疗指南》对微创手术的适应证仍较谨慎,对于临床I期病例,腹腔镜远端胃切除术获强推荐,但腹腔镜近端胃切除术、全胃切除术及机器人手术仅为弱推荐。前哨淋巴结活检结合淋巴引流区清扫、双镜联合手术有望进一步缩小胃切除与淋巴结清扫范围。保留幽门的胃切除术及近端胃切除术开展日益广泛,获指南弱推荐,近端胃切除术的消化道重建推荐食管残胃吻合、双通道吻合或间置空肠,但临床主流是双肌瓣吻合、改良食管胃侧壁吻合（mSOFY）及双通道吻合。早期胃癌手术建议保留大网膜,对迷走神经的保留仍具有一定争议。基于现有证据,无论有无淋巴结转移,早期胃癌均不推荐术后辅助治疗。今后,早期胃癌的治疗将更加精准,微无创、保胃、重功能及个体化的特点将更加显著。     

腹腔镜胃癌根治术的原则与评价

腹腔镜胃癌根治术自1994年日本Kitano等[1]首次报道以来,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,且能够治疗有淋巴结转移风险的胃癌患者,因而在全世界逐步得到了开展.据日本内镜外科协会调查结果[2]显示,到2003年为止,日本共有7 800例胃癌患者采取腹腔镜胃癌手术,其中主要为早期胃癌.胃癌患者采取腹腔镜手术治疗比例也逐年增多,仅2003年1年,在日本采用腹腔镜胃癌手术就超过了1 700例.腹腔镜早期胃癌根治术经过10余年的发展,技术已逐渐成熟[3],取得了与开腹手术相当的近、远期疗效,已被新版日本胃癌治疗规约[4]接受为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一.1997年Goh等[5]首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性和可行性得到证实,促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌.然而腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度相对较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,并取得了较大进展,是目前胃癌外科临床研究的一大热点问题.