护理书写现状剖析与提高对策

护理书写是护理人员对病人作检查、诊断、计划、实施、评价以书面记录保存的健康档案，是整个医疗文件的重要组成部分。护理书写不仅反映对病人护理质量的高低，同时也表达了医院护理人员业务素质的水平。本文分析了基层医院中护理书写存在问题及原因，提出了提高护理书写质量的几点措施     

临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析

目的了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。方法对某军区部分军队医院500名护理人员采用自设问卷进行问卷调查。结果实际工作中存在护理文书书写种类繁多、书写重复、归档混乱等情况,临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。结论规范书写护理文书,加强护理文书书写培训和规范管理,促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

临床护理人员对护理记录认知调查

目的：通过了解临床护理人员对护理记录认知情况，为管理者提出管理措施提供理论依据。方法：就书写护理记录应具备的相关知识对141名临床护理人员进行了调查问卷。结果：不同学历、不同职称的护理人员对护理记录的认知情况不尽相同，从而为管理者制定相应的管理措施提供理论依据。结论：应加强临床护理人员专业知识学习和护理记录书写的培训与学习，完善护理教育体系。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

规范护理文件书写，应对举证责任倒置

护理件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录，规范护理件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，在《医疗事故处理条例》(下称《条例》)颁布和实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录，规范护理件书写，为医疗纠纷提供真实、有效的证据，应对举证责任倒置，是一个值得护理管理高度重视的问题。我院护理部在充分学习理解《条例》及相关的法律法规知识和本省护理件书写规范新规定的基础上，针对护理件记录中存在的问题，采取相应的整改措施，规范护理件书写，以适应新形势下的护理管理要求。     

提高护理记录的书写质量及方法探讨

目的增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法对2005-09-2008-10全院归档病历每年开展2次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

美国医院手术室护理记录单的记录现状与借鉴意义

介绍美国医院手术室护理记录单的书写现状,分析其完整、详细的记录方式和内容,认为应借鉴美国医院手术室护理记录单规范的书写形式,以提高手术室护理人员的法律意识及自我保护意识,保护患者安全,减少或避免医疗纠纷的发生。     

静脉炎的预防性护理

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论在临床医疗、护理科研、教学上、还是法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。书写必须及时、准确、完整、规范，并妥善保管。笔者在国内几家医院参观学习时发现，护理记录中时间书写格式各不相同，有的用24h时间制，有的用12h时间制；同一医院，有的科室习惯用am，有的科室习惯用Am；同一科室，某一时间也出现多种写法。为此，笔者就此做了一些调查，并提出自己的见解。     

护理记录书写误区分析与干预对策

护理记录是住院病历的重要组成部分，它记载了治疗护理的过程，反映了病人的病情演变，是可以复印或复制的客观病历资料。随着医院管理的法制化及《医疗故事处理条例》的实施，护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据，为了保护患者和护理人员的合法权益，减少病历缺陷引起的问题，我院根据《山东省护理文书书写基本要求及格式(试行》对     

护理记录存在问题及防范措施

目的：通过规范书写护理记录,保证护理记录的真实性、及时性、科学性,提高护理文书书写质量。方法：通过对病案室病历的检查,对存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果：有效提高了护理记录的书写质量,达到书写规范要求。同时,加强了护理人员的法律观念,提高了法律意识。结论：通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

儿科护理文件书写缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录[1].经检查我科护理人员在临床护理工作中,存在护理文件记录不规范的现象.现将我科2008-01/2008-10护理文件书写过程存在的问题、原因分析及采取的对策报告如下.     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

护理文件书写质量现状分析及品质改进

目的 调查和分析影响护理件书写质量的相关因素,探讨护理件书写品质改进策略。方法 采用回顾性调查方法,对6所医院2002年9月至2003年9月的内科、外科、儿科共1200份出院护理病史进行调查、统计和分析;采用问卷调查法和现场调查法,对各层次护理人员调查目前护理病史书写质量问题的症结及对策。结果 1200份护理病史书写普遍存在：主观描述较多、形式格式繁冗、患的动态变化不能完全体现等问题。这与护理管理机制、人员结构层次、法律意识等因素有关。结论 (1)简化护理件书写格式,发展专科表格式护理记录,医疗护理记录合并书写,发展数字化护理病历;(2)加强质量监控;(3)加强护理人员法律意识;(4)改革护理管理机制。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

改进护理文书工作。把时间还给病人

护理书是医疗件的重要组成部分，但是护理人员的工作，不是单一以护理书记录为主体，不应把较多的时间花在护理书的书写记录上。在现代护理发展的新形势下，医院护理工作的指导思想是“以病人为中心，护士把时间还给病人”。这就要求我们护理人员要处理好书书写与临床实践服务之间的各种关系。