肝切除术围手术期管理专家共识

正自1888年世界首例肝切除术成功开展以来,肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善,以及新型断肝器械的相继发明,肝切除技术已日臻成熟。然而,国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下,但术后并发症发生率仍高达15%~50%~([1])。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术     

肝切除术后肝功能不全诊治进展

<正>自1887年德国医生完成世界首例肝脏切除术后,肝脏外科已经走过百余年历程。近年来肝脏外科发展迅速,精准肝切除、解剖性肝切除已成为肝切除的主流手术方式,且手术技术相关死亡率、并发症发生率显著下降。在专业的肝脏外科术中,肝切除死亡率已降至1%以下,而肝切除术后肝功能不全甚至肝衰竭已成为患者围手术期及影响患者术后生存的重要原因。肝切除术前精准的肝脏储备功能评估、术中肝切除量的把握、及术后的监测、治疗,有助于针对不同患     

合理利用外科新技术,减少肝切除术中出血量

上世纪60年代,肝切除手术的死亡率高达30%~40%,死亡的主要原因是大出血。近20年来,随着人们对肝脏解剖认识的加深、影像学技术的发展、手术技术水平的不断提高以及围手术期处理的进步,肝切除术中大出血的发生率已明显下降。在不少作者近几年报告的病例中,约有50%左右的病例术中及围手术期可以不需要输血。尽管如此,由于术中大出血所导致的肝切除手术失败的病例仍时有发生。肝切除术中出血量仍然是决定手术成功与否的关键。控制术中出血的技术也是肝切除术中最关键的技术。物理止血是减少术中肝切缘出血的有效技术。高频电凝止血的原理是高频…     

腹腔镜肝切除术中出血的预防及处理

目的:探讨腹腔镜肝切除术中出血的预防及处理措施。方法:回顾分析2012年9月至2015年9月由同一术者施行的64例腹腔镜肝切除术患者的临床资料,其中原发性肝癌41例,肝胆管结石病17例,肝血管瘤6例。统计分析手术时间、术中出血量、围手术期输血率、术后胃肠道排气时间、住院时间、术后并发症情况。结果:64例中,11例行右半肝切除术,21例行左半肝切除术,8例行肝脏Ⅱ、Ⅲ段切除术,6例行肝脏Ⅶ段切除术,5例行肝脏Ⅷ段切除术,7例行肝脏Ⅵ段切除术,6例行局部不规则性切除。5例因出血中转开腹,其中2例行右半肝切除术、2例行左半肝切除术、1例行肝脏Ⅷ段切除术。手术时间88~362 min,平均(227±102)min;术中出血量90~850 ml,平均(373±210)ml;围手术期输血率为9.4%(6/64);术后胃肠道功能恢复时间2~5 d,平均(3.0±0.5)d;术后住院5~12 d,平均(7.0±3.0)d。无围手术期死亡病例,7例术后发生并发症,经治疗后康复出院。结论:腹腔镜肝切除术作为肝脏疾病的微创治疗手段安全、可行,有效的预防及控制出血是腹腔镜肝切除术成功的关键因素。     

肝脏外科的发展趋势及热点

1888年德国外科医师Langerbuch成功完成的世界首例择期肝脏切除术,标志着现代肝脏外科的诞生,随着对肝脏解剖和功能认识的不断深入和切肝技术的不断改进,肝脏手术的围手术期病死率已降至1％～5％.然而外科医师们并未满足于此,如何使肝切除术更安全、经济、有效,如何以最小的手术创伤获取最佳的治疗效果,始终是其孜孜不倦追求的目标.进入新世纪后,随着当今先进的生物医学和信息科技的发展,传统的肝外科领域内又出现了很多新的变化.     

不输血的大型肝切除术(附51例报告)

肝切除术术中出血是肝脏外科的难点问题 ,临床上常需大量输入库存血。近年来 ,由于一些肝脏外科新技术的应用 ,术中出血在很大程度上得到控制。在此基础上 ,我们成功实施了 5 1例不输血的大型肝切除术 ,病人无手术死亡 ,并发症发生率和肿瘤复发率明显降低。临床资料1.一般资料 :1997年 8月至 2 0 0 0年 12月 ,我们进行不输血的大型肝切除术 5 1例 (临床研究组 ) ,男 4 0例 ,女 11例。年龄 2 4～ 77岁 ,平均 4 6 5岁。临床诊断 :原发性肝癌 2 9例 ,肝转移癌 6例 ,肝血管瘤 10例 ,肝良性增生 6例。原发性肝癌病人TNM分期为 :Ⅱ期 15例 ,Ⅲ…     

复杂肝切除术的术前准备和术中处理

自1888年Langenbuch实施首例肝脏切除手术至今,肝脏外科已得到巨大发展,肝切除术的安全性已显著提高,围手术期死亡率在5%以下。同时,肝脏外科的"解剖禁区"被逐个突破,手术适应证也有很大的扩展。肿瘤瘤体巨大、侵犯肝周重要血管、位置特殊不再是手术切除的障碍,但这些肝切除术技术复     

肝恶性肿瘤两种肝切除手术方式围手术期相关因素的对比研究

目的 探讨肝脏恶性肿瘤实施规则性肝切除或非规则性肝切除的围手术期因素,比较二者在围手术期中的优越性.方法 回顾性分析研究解放军空军总医院和解放军总医院1986～2009年1019例肝脏恶性肿瘤肝切除的手术期和围手术期因素.结果 多因素分析表明,对于肝脏恶性肿瘤患者,规则性肝切除在术中失血量、术后并发症、住院死亡率、术后住院天数等方面与非规则性肝切除无显著差异,但规则性肝切除术的手术时间显著多于非规则性肝切除术(P＜0.001,OR=1.004).结论 虽然从肿瘤学上讲对肝恶性肿瘤实施规则性肝段切除比非规则性肝切除更具优势,但在临床实践中与非规则性肝切除相比,规则性肝切除围手术期风险没有显著优势.     

合理利用外科新技术，减少肝切除术中出血量

肝切除术中出血量仍然是决定手术成功与否的关键。控制术中出血的技术也是肝切除术中的最关键的技术。随着肝脏外科的发展，不断涌现了新设备、新材料和新技术。笔者认为，合理利用物理止血、生物局部覆盖止血材料和选择性预先结扎肝血管等外科新技术，可使肝切除术中出血量大大减少，围手术术后并发症发生率显著减低，提高手术成功率。     

肝脏外科中的微创理念与实践

微创外科技术现今已广泛应用于外科各领域,其技术发展日益成熟,相对于传统外科技术,它更强调精细操作,减少损伤和出血。但两者绝非是对立的。肝脏外科发展至今已有120多年历史,随着人们对肝脏解剖的认识不断深入,各种手术设备和技术的不断改进,肝脏的部分切除乃至全肝移植在技术上已经非常成熟,就外科手术而言,肝脏已无禁区。肝切除的围术期死亡率已明显下降,在部分肝外科中心已可达到连续多年无手术死亡。这在很大程度上得益于微创理念指导下的精细和微创技术的应用。由于肝脏外科病人中多数为恶性肿瘤,所以,我们应在坚持肿瘤外科手术原则的前提下合理应用微创技术,在微创理念指导下实施传统肝切除术。其目的是在达到根治性切除的同时最大限度地保存健康肝组织,并使手术创伤降至最低。在技术上则主要表现在如何减少术中失血和输血,缩短因阻断肝门而导致肝脏缺血的时问,这两个因素将显著影响肝切除术后肝功能的恢复。要在传统肝叶切除术中做到“微创”则应重视以下问题：如何准确定位切除范围,如何解决术中出血与阻断入肝血流这对矛盾,如何掌握既快又细的断肝技术以及如何保护残肝良好的入肝和出肝血流。     

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近年来对肝癌病人的外科治疗有了很大的进步 ,肝切除手术死亡率和并发症发生率也明显降低 ,目前文献报告肝切除手术死亡率多低于 5 % ,在一些肝脏外科中心进行的肝切除手术死亡率已接近 0 [1 ] 。这些进步的获得除与手术技术改进、失血和输血减少、对肝脏储备功能的进一步认识有关外 ,围手术期合理的营养代谢支持可能起到十分重要的作用。1　肝癌病人营养不良的原因和特点我国 80 %以上肝癌病人同时合并有肝硬化或慢性肝炎等基础肝病 ,肝脏储备功能低下是十分常见的问题 ,而肝脏储备功能低下可以造成糖代谢、脂代谢和氨基酸代谢功能障碍 ,以…     

原发性肝癌外科治疗的进展

自1888年Langenbuch为肝脏肿瘤患者施行首例肝切除术后,肝脏外科至今已有一百多年历史.我国的肝脏外科经历了20世纪50年代的大肝癌的规则性切除,60年代的肝移植,70年代的小肝癌的局部切除,80年代的复发肝癌的再切除和肝癌的二期切除,90年代确立的肝癌综合治疗以及21世纪的肝癌转移、复发的防治研究阶段.肿瘤的早期发现和以手术切除为主的综合治疗大大提高了肝癌患者的生存率,手术切除仍是获得长期生存的最重要手段.随着肝脏解剖学的发展、影像学技术的进步、术中超声的应用、肝储备功能评估方法的改进、围手术期处理的完善、手术技术的进步以及手术器械的发展,使肝切除手术的死亡率和术后并发症发生率大大降低.近年来,微创观念和微创外科技术的兴起以及肝移植特别是活体肝移植(LDLT)的蓬勃开展,对传统的肝切除术造成巨大冲击,也因此促使了肝切除术的不断发展、丰富和完善.如何安全、彻底地切除肝脏病灶,同时保留充足的功能性肝组织,成为外科医师面临的新挑战[1,2].     

复杂肝切除术安全性及有效性今日观

随着外科技术及设备的进步,越来越多复杂的肝切除术被实施,越来越多的肝切除病人从中受益。活体肝移植手术的成功施行使供者安全无恙,使受者接受了高质量的供肝,是复杂肝切除手术的精彩体现。作为病人的肝切除术难度随着疾病的复杂性增加也逐日被克服。与此同时,也发现有的病人经历了复杂的手术是否安全度过围手术期？即使安全度过围手术期,术后效果是否满意？这些都提示外科医生要认真掌握手术适应证,认真地术前评估及准备。术中精细操作达到今日提倡的精准肝切除术的水平,是至关重要的。     

肝血流阻断技术在临床应用中的选择

肝切除是目前处理肝脏占位、严重肝外伤的有效方法,贯穿整个肝脏外科的根本问题是出血和止血,手术死亡率明显与术中出血量相关,大量输血可增加术后感染并发症的发生率和死亡率,也是恶性肿瘤术后复发的危险因素.因此,为了减少术中出血、输血、手术死亡、术后并发症及术后肿瘤复发的发生,各种肝血流阻断方法先后应用于临床,包括入肝血流阻断法、全肝血流阻断法和绕肝提拉法肝血流阻断.肝血流阻断可以控制肝切除术中的失血,但同时又带来副损伤,本文就肝血流阻断技术在临床应用中的选择进行综述.     

微创化技术在精准肝切除中的应用

目的 分析微创化技术对肝切除患者围手术期的影响.方法 收集南京医科大学第一附属医院肝移植中心单个手术小组于2003年8月至2008年8月间所开展的338例肝切除手术患者的临床资料,分析应用微创化技术对患者术中出血量、并发症发生率、围手术期病死率的影响.结果 338例肝切除术的病例中,255例(75.4%)患者进行解剖性肝叶或肝段的精准肝切除术.手术平均时间150 min(45～650 min);术中出血量300 ml(100～4600 m1),211例(62.4%)术中未输血.围手术期总并发症发生率为18.1%,病死率为0.6%.多因素Logistic回归分析表明,围手术期输血和低血小板血症足肝切除围手术期并发症发生的独立预后因子.结论 体现微创化技术的精准肝切除术可使患者获得较好的临床结果 ,并发症发生率和病死率处于较低的水平.减少术中出血是获得围手术期良好临床结果 的重要因素.     

肝血流阻断技术的合理应用

肝切除技术发展至今已有百年历史,而肝脏血流阻断技术的应用和发展是肝切除技术发展重要基础。它使得术中失血量和手术并发症明显减少,现今肝切除手术死亡率已降至5％以下并不断有无围手术期死亡的报告。但另一方面,随着对肝脏缺血与再灌注损伤的不断深入研究,对肝血流阻断造成的肝损伤也日益受到重视。因此,如何合理应用肝血流阻断技术,既使术中失血减少又不加重肝脏损伤是肝外科医师极为关注的问题。现根据我院500余例肝切除术中应用不同肝血流阻断技术的体会,分别对应用不同技术时应注意的问题结合文献逐一讨论。     

输血对大肝癌切除术后近远期预后的影响

目的研究输血对大肝癌切除术后近期并发症和远期存活率的影响。方法回顾性分析177例大肝癌切除术病例，结合随访分析输血对近期并发症和远期存活率的影响。结果本组大肝癌围手术期输血率为74．6％。近5年输血量及输血率较5年前显著减少（P〈0．01）。不输血组并发症率低于输血组（P〈0．05）。单因素分析显示，年龄、肝门阻断、术中出血量、输血量以及手术时间与术后并发症发生有关。多因素分析显示，年龄、肝门阻断、输血量以及手术时间是决定术后并发症的4个独立的预测指标。本组大肝癌1、3、5年总存活率为67％、44％和34％，1、3、5年无瘤存活率为51％、31％和31％。不输血组和输血组的总存活率以及无瘤存活率无显著差别。结论输血是决定大肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素之一，但输血对大肝癌切除术后存活率无显著影响。肝脏外科医生应积极采取各种方法尽可能避免大肝癌切除术围手术期的输血。     

不断提高复杂肝切除术治疗水平

1888年德国医师Langenbuch首次成功施行了世界上首例肝切除术,时至今日,肝切除术已成为治疗各种肝脏良、恶性肿瘤的主要方法。尤其是近二十余年以来,随着肝切除技术的不断提高及围手术期处理技术的日益完善,肝切除手术死亡率已降至1％～5％的较低水平,甚至有连续110例肝切除0手术死亡率的报道。但由于肝脏是一个很特殊的器官,除了解剖结构复杂、解剖结构变异较多外,它还像是一团充满血液的“海绵”,极易出血。同时它的生理功能极其复杂,如受到不可逆损害,可遭致生命危险。上述特点决定了作任何肝切除术都存在着潜在的危险,尤其是在施行一些复杂的肝切除时,即使是对于较有经验的肝脏外科医生,也丝毫不能掉以轻心。     

加速康复外科理念在肝切除术中的应用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念近年来被广泛应用于外科领域,该理念通过优化围手术期处理相关措施,从而缓解手术创伤对术后患者造成的应激反应,降低术后并发症率,缩短住院时间,减少住院费用,达到患者快速康复的目的。ERAS理念应用于肝切除术逐渐被接受但尚未广泛开展。我们从术前准备、术中措施、术后管理等方面就加速康复理念在肝切除术中应用的经验加以总结,从而证明ERAS理念在肝切除术中应用是安全有效的,其不仅改变传统肝脏外科的治疗模式,也为肝脏外科向精准化及微创化发展提供保证。     

肝血流阻断技术在肝切除术中的运用与策略

迄今为止,肝切除术仍是肝脏占位性病变首选的治疗方法.随着对肝脏解剖认识的不断升华、相关手术器械和设备的开发及围手术期管理水平的提高,肝脏手术已无“禁区”且围手术期病死率大大下降.然而,如何更大程度地减少肝切除术中失血、保留残肝功能及其预防近远期并发症的发生仍然是肝脏外科学者们积极探索的重大课题之一.本文拟复习文献并结合重庆医科大学附属第二医院的有限经验,对肝血流阻断技术在肝脏外科的应用作一综述.