护理记录中的常见问题及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床工作的重要组成部分，是重要的法律文书。其记录质量的好坏，对疾病的诊断、治疗、护理科研、经验总结、临床教学和分析医疗、护理事故等，都有着直接的影响和作用。因此护士必须重视护理记录的书写。     

急诊科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，护理记录已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据。由于急诊科护士工作繁忙，特别是患者危急。需要护士做出紧急处理，故常根据回忆补充记录，发生遗漏项目或记载错误，这种护理记录缺乏原始性和真实性，成为缺陷记录，失去了举证的价值。因此，护理人员必须增强法律意识，规范护理行为，防止医疗事故发生。     

护理记录方法及存在的问题

护理记录是病例中不可缺少的一部分，是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床丁作的原始工作记录，弥补了医生按频次记录的漏洞，使医生更能详细地了解病情变化、治疗的效果及病人的心理变化。同时护理记录也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。我院按照《医疗事故处理条例》及河北省卫生厅的《病例书写规范》规范了护理记录单具体书写内容及要求，并将护理记录作为医院病案管理中同医疗病例一起存档。现将实行护理记录几年来存在的问题总结如下。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

护理记录是医疗文书的重要组成部分，也是有效的法律依据。通过对我院183份护理记录单进行分析，找出存在问题，并总结出应对措施。以提高护理人员的书写能力，提高护理记录质量。减少因护理记录引起的纠纷。     

护理记录中存在的问题及对策

目的：探讨总结护理记录中存在的问题及对策。方法：对2003年1～2月份各科出院护理记录中随机抽查了40份，对存在的问题进行了全面总结与分析，并提出了相应的对策。结果：护理记录中存在的主要问题有护理记录格式不规范；病情记录不准确；过多抄写医嘱内容；过多抄写化验及特检报告结果；过多抄写医疗体格检查内容；护理评估记录不全；护理措施记录不全等。对策是深刻领会护理记录的内涵；要体现护理程序的运用；要做到护理到位；要提高法律意识；要坚持学习专业知识等。结论：护理记录是衡量护理质量的一项重要标志，护理到位是写好护理记录的基础，要体现护理专业的发展，要有利于医院履行举证责任倒置，写好护理记录是一个逐步提高的过程。     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录矛盾误区与干预措施

护理文件是病历的重要组成部分，是护患双方举证的重要法律依据，是反映护士在执业过程中的责任心、工作质量、技术水平好坏的重要依据。通过对近3a的住院病历检查。发现在病历记录中存在医护记录矛盾的现象。在法律日渐完善的今天，作者在此予以总结，以便更好的完善记录。提高书写质量。     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制体温单、医嘱单、护理记录，护理记录将成为处理医疗事故的重要的法律文书。发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非，护理记录反映了护士在观察、诊断护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，     

在基层医院急诊工作中护理过程记录应注意的法律问题

急诊工作中护理过程记录，是护士对医护人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态改变的记录。是护士执行医属实施抢救治疗的有效依据。在法律上有不容忽视的重要性，应认真、客观、真实地记录。包括患者进院的时间、状况、采取的抢救方法、护理措施及效果、病情的转归等，漏记、错记等均可能成为日后的法律问题。     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

护士对护理记录理解偏差的分析

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般患住院期间护理过程的客观记录，内容包括患姓名，记录日期和时间，病情观察，护理措施和效果，护士签名。对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下。     

我院危重患者护理记录中存在的问题与对策

通过对我院危重患者护理记录中存在问题的探索，提出了以下的改进措施：牢固树立护理责任重于泰山的意识；护理记录真实、客观、及时、数据准确；严格自控、互控、终控检查制度、杜绝法律隐患；制订质控细则，明确质控标准；加强业务学习，提高专业知识水平，全面提高护理记录书写质量。通过措施的制订及执行，使原有的问题得到改观。     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施 ,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据 ,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1] ,在新的形势下 ,如何更准确地书写护理记录单 ,更好地保护患者和护理人员的合法权益 ,是护理亟待解决的课题。从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度 ,护理记录应注意以下几个问题。1　客观记录1.1　记录观察到的病人情况　病情观察是护理工作的重要组成部分 ,护士按诊疗护理常规 ,连续地对病人进行病情观察和监护 ,为治疗护理提供依据 ,因而护理记录单上应如实…     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。在精神科临床工作中，由于精神疾病的特殊性，大部分患者需封闭式管理，     

简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索

目的通过积极采取措施进行护理病历书写改革,探索简化护理记录的有效方式。方法设计并实施“医嘱备忘录”和“护士交班备忘录”,来代替医嘱本和护士交班本,并自行设计问卷对临床各科室不同年资、不同学历的医生、护士分别进行抽样调查,以评价其应用效果。结果问卷调查结果显示：护士对简化措施的满意度为100％,医生满意度亦高达98％以上,护士每天用于书写各项护理记录耗费的时间明显缩短。结论实施简化护理记录的措施以后,直接护理时间相对延长,患者对护士工作的满意度增加。     

护理记录书写中的问题及应对措施

护理记录是病历的重要组成部分 ,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求 ,通过对护理记录进行检查 ,分析护理记录出现问题的原因 ,探讨护理记录改进措施 ,以不断提高护理记录质量。     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施。     

简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索

目的 通过积极采取措施进行护理病历书写改革,探索简化护理记录的有效方式.方法 设计并实施"医嘱备忘录"和"护士交班备忘录",来代替医嘱本和护士交班本,并自行设计问卷对临床各科室不同年资、不同学历的医生、护士分别进行抽样调查,以评价其应用效果.结果 问卷调查结果显示:护士对简化措施的满意度为100%,医生满意度亦高达98%以上,护士每天用于书写各项护理记录耗费的时间明显缩短.结论 实施简化护理记录的措施以后,直接护理时间相对延长,患者对护士工作的满意度增加.