The bending stability of cemented femoral neck osteotomies

Summary Stabilization by bone cement in combination with a nail improves significantly the bending stability of experimental femoral neck osteotomies compared with fixation by a simple Thornton's nail. The stability achieved by a cemented nail in cases of femoral neck fractures, seems to be sufficient for the dynamic forces acting upon the femoral head during carefully walking with full weight-bearing. However, there are still many unanswered questions concerning clinical use of bone cement in femoral neck fractures.

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Zusammenfassung Die Biegungsstabilität ist der begrenzende Faktor einer Schenkelhalsosteosynthese. Zur Verbesserung der Stabilität operierter instabiler Femurfrakturen ist Knochenzement mit guten Resultaten verwendet worden.Um den Effekt von Knochenzement bei Schenkelhalsosteotomien zu untersuchen, wurde eine experimentelle biomechanische Studie an Leichenfemora durchgeführt. Zehn Knochenpaare wurden in 2 Gruppen (A und B) zu je 5 Paaren aufgeteilt. In der Gruppe A erfolgte die Osteotomiefixation mit einem einfachen Thornton-Nagel, während man im anderen Oberschenkel zunächst Spongiosagewebe aus dem Trochanter, Schenkelhals und Kopf entfernte, danach die Hohlräume mit Zement füllte und schließlich einen Thornton-Nagel im Zement verankerte (Fig. 1). In der Gruppe B verblieb die eine Hüfte intakt, während die anderen mit einer zementierten Ostetomie behandelt wurden (Fig. 2). Alle Präparate wurden in einer für diesen Zweck besonders konstruierten Materialprüfmaschine getestet. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigten eine signifikant bessere Biegungsstabilität der Kombination von Knochenzement und Nagel verglichen mit der Fixation mit dem einfachen Thornton-Nagel. Obgleich die Stabilität des zementierten Nagels etwas geringer war als die des intakten Knochens, waren die Eigenschaften des zementierten Präparates ungleich ähnlicher denen des intakten Knochens als denen des konventionellen Nagelpräparates.Die mit dem zementierten Nagel erreichte Biegungsstabilität scheint genügend groß zu sein, um die dynamischen Kräfte aufzufangen, die auf den Femurkopf bei vorsichtigem Gehen mit voller Körperbelastung wirken.Trotzdem verbleiben noch viele unbeantwortete Fragen bezüglich der klinischen Anwendbarkeit von Knochenzement bei Schenkelhalsfrakturen.

     

Vergleichende biomechanische Untersuchung zur internen Stabilisierung der transforaminalen Sakrumfraktur

ZusammenfassungHintergrund Für die einzelnen Regionen des Beckenrings sind bewährte Osteosyntheseverfahren angegeben, während sich zur Behandlung instabiler Sakrumfrakturen noch kein einheitliches befriedigendes Osteosyntheseverfahren durchgesetzt hat. Aufgrund der besonderen Gegebenheiten des hinteren Beckenrings erscheint eine lokale Plattenosteosynthese vorteilhaft. In vielen Bereichen der Frakturversorgung haben sich winkelstabile Implantate durchgesetzt. Der Prototyp einer neu entwickelten winkelstabilen Kleinfragmentplatte wurde biomechanisch im Vergleich zu einer nicht-winkelstabilen Kleinfragmentplatte und 2 transiliosakralen Zugschrauben getestet.Material und Methoden Die Implantate wurden an 6 Kunststoffmodellen und 3 konservierten anatomischen Modellen untersucht. Eine Beckenringverletzung vom Typ C1 nach Tile wurde durch eine transforaminale Sakrumfraktur und eine Symphysenruptur simuliert. Die Präparate wurden im aufrechten Einbeinstand axialen Belastungen von maximal 800 N für die Kunststoffmodelle und 200 N für die anatomischen Modelle in einer Universalmaterialprüfmaschine ausgesetzt. Mit Hilfe eines ultraschallbasierten Messsystems wurden Translationen (X, Y, Z) und Rotationen (, , ) erfasst. Ausgewertet wurden die Parameter Bewegungsmuster, Translation/Rotation, Belastungsgrenze und plastische Verformung.Ergebnisse Die bereits in Voruntersuchungen 1992 festgestellten Bewegungsmuster konnten in der Untersuchung mit allen Osteosynthesen erneut nachvollzogen werden. Die Hauptbewegungsrichtung des medialen Sakrumanteils war nach dorsokaudal, die Hauptrotationsrichtung nach ventral um eine Transversalachse (Winkel ). Bei Verwendung der nicht-winkelstabilen Kleinfragmentplatte fand eine signifikant höhere Translation entlang der X- und Z-Achse und eine signifikant höhere Rotation im Vergleich zu den beiden verwendeten transiliosakralen Zugschrauben statt. Das winkelstabile Implantat zeigte keine signifikanten Unterschiede zur Kleinfragmentplatte und wies im Vergleich zu den beiden transiliosakralen Zugschrauben ebenfalls vergleichbare Ergebnisse auf, ließ aber erhöhte Rotationen nach ventral (Winkel ) und plastische Verformungen zu.Schlussfolgerung Im Kunststoffmodell stellt das winkelstabile Kleinfragmentimplantat biomechanisch eine Alternative zu 2 transiliosakralen Zugschrauben dar. Als hinderlich beim Einbringen des Implantats erwies sich die vorgegebene Schraubenrichtung. Das anatomische Modell konnte zur Untersuchung keine verwertbaren Ergebnisse aufgrund der minderen Knochenqualität beitragen.     

Plate osteosynthesis in posttraumatic deformities of the femoral shaft

Summary The success of precisely indicated surgical treatment of posttraumatic deformities of the femur shaft depends on painstaking preoperative planning with exact assessment of the locus of correction, careful determination of the correction angle, and choice of an adequate operation method. In correction operations plate osteosynthesis is necessary, in contrast to the various possibilities for care of primary fractures of the femur. Therefore we concentrate in this paper mainly on the use of plate osteosynthesis, without forgetting that there are also indications for intramedullary nailing, especially of not yet consolidated fractures or aseptic wound healing impairments. Long X-rays of the leg are an essential part of the preoperative preparation. The success of all operative treatments does not depend only on the degree of disablement, the age of the patient, and realistic target. Particularly in view of the difficulty of plate osteosynthesis and the variety of methods of primary osteosynthesis, the surgeon has to consider the rules of biomechanics as they apply to the incorrectly set femur and to simulate the surgical treatment with preoperative planning in order to attain physiological axial conditions with the best operative method. This applies particularly to the knee joint. Axial deformities are very often combined with shortening, and surgical correction is therefore sometimes difficult.

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Zusammenfassung Ist die Indikation zu einer Korrekturoperation bei einer posttraumatischen Fehlstellung am Femurschaft gestellt, bedeutet die sorgfältige Planung des Eingriffes unter exakter Festlegung des Korrekturortes, des genauen Korrekturwinkels und der Wahl des adäquaten Osteosyntheseverfahrens eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der Operation. Im Gegensatz zu den verschiedenen Möglichkeiten bei der Primärversorgung von Femurfrakturen wird bei Korrektureingriffen zumeist auf die Platte als Osteosynthesematerial zurückgegriffen. Deshalb bezieht sich der Beitrag vornehmlich auf die Verwendung der Plattenosteosynthese ohne auszuschließen, daß es auch Korrekturindikationen für den Marknagel gibt. Dies trifft besonders für noch nicht konsolidierte Frakturen oder aseptische Heilungsstörungen zu. Ganzbeinaufnahmen gehören ebenso zur Routinevorbereitung wie die röntgenologische und klinische Dokumentation eines Drehfehlers. Der Erfolg aller operativen Maßnahmen bei Korrekturosteosynthesen nach Traumen wird nicht allein vom Vorschaden, dem Alter des Patienten und von einer realistischen Zielsetzung abhängen. Der Operateur ist verpflichtet, gerade bei der schwierigen Plattenosteosynthese und bei der Vielfalt möglicher vorausgegangener Operationsverfahren sich mit den biomechanischen Gesetzmäßigkeiten des fehlgestellten Femur auseinanderzusetzen, den Eingriff durch präoperative Planung zu simulieren und mit dem jeweils besten operativen Verfahren des Ziel der Wiederherstellung natür-licher Achsenverhältnisse zu erreichen. Korrekturschwierigkeiten am Femur ergeben sich speziell deshalb, weil Achsenfehler oft komplex sind and gleichzeitig mit Verkürzungen kombiniert sind. Zwischen 1974 und 1982 wurden am Bergmannsheil Bochum 115 Korrektureingriffe am Femurschaft vorgenommen. Dabei wurden 19 Osteosynthesen bei Adoleszenten und Kindern Bowie 96 Korrekturoperationen am erwachsenen Oberschenkelschaft vorgenommen. Korrektureingriffe mit Platten erfolgten in 93 Fällen. Das Krankengut wurde hinsichtlich der Art der posttraumatischen Fehlstellungen, den Formen der achsen-und längenkorrigierenden Osteosynthesen aufgeschlüsselt und einer klinischen and röntgenologi-schen Nachuntersuchung unterzogen. Jeweils exemplarische Beispiele sind in Behandlungsserien wiedergegeben.

     

134. Die operative Behandlung der Knöchelfrakturen aus der Sicht der SpätergebniBe

ZusammenfaBung über 21 Kombinationsfrakturen von Femurschaft und proximalem Femurende wird berichtet. Alle Frakturen wurden primär diagnostiziert. Als Osteosyntheseverfahren der Wahl bewährte sich die Marknagelung mit Verschraubung des Schenkelhalses. Wegen verzögerter Frakturheilung muBte einmal nach einer Plattenosteosynthese eine Spongiosaplastik durchgeführt werden. Eine Reosteosynthese am Schenkelhals war erforderlich bei einem Schraubenbruch nach zu früher Vollbelastung. Bei der Nachuntersuchung war nur in 4 Fällen eine Funktionseinschränkung feststellbar.     

Morphologisch-experimenteller Beitrag zur Kenntnis der Vorgänge bei der Verpflanzung von autologer Beckenkammspongiosa bei Hunden

Die Einheilung von autologer Beckenkammspongiosa in einem durch Plattenosteosynthese stabilisierten Kontinuitätsdefekt eines Röhrenknochens wurde an 20 erwachsenen Boxerhunden unter Verwendung der Semidünnschnittechnik untersucht. Die Durchsicht der Semidünnschnitte des transplantierten Knochengewebes, welches 1, 2, 4 und 8 Wochen nach der Transplantation entnommen wurde, ergab folgende Ergebnisse:

Experimentelle Untersuchungen zur Plattenvorbiegung — Ein Beitrag zur Biomechanik der Plattenosteosynthese

Zusammenfassung Bei der Plattenosteosynthese wird durch stabile Fixierung der Fragmente unter Druck hohe Festigkeit gegen Biegebelastung und über die Flächenreibung gegen Rotation erzielt. Eine sich über den ganzen Knochenquerschnitt erstreckende gleichmäßige Druckverteilung ist daher anzustreben. Durch die asymmetrische Lage der Platte am Knochenrohr entsteht aber beim Spannen ein Drehmoment, das zu einem Aufklaffen der plattenfernen Corticalis führt.Ober- und Unterschenkelknochen wurden quer osteotomiert und anschließend mit geraden AO-Platten, die der Knochenoberfläche konturkonform angepaßt wurden, unter einer Vorspannung von 70 und 140 kp stabilisiert. Bei den schmalen Platten mit einer geringeren Steifigkeit findet sich ein stärkeres Aufklaffen als bei den breiten.Um das Drehmoment zu kompensieren, wurden die Platten vorgebogen. Zwei Meßverfahren wurden entwickelt, mit denen sich der Zusammenhang zwischen Vorspannung und Vorbiegung ermitteln läßt. Zur Einzielung einer gleichmäßigen Druckverteilung müssen die schmalen Platten bei gleicher Vorspannung stärker vorgebogen werden als die breiten und die DC-Platten stärker als die Rundlochplatten.

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Experimental examinations in plate-prebending — A contribution to the biomechanics of compression osteosynthesis

Summary The rigid fixation of bone fragments by compression osteosynthesis with plate produces a high degree of resistance against bending forces, and over the surface friction against rotatory movements. In this way, a uniform distribution of pressure extending over the whole bone section is effected. But by virtue of the asymmetric positioning of the plate on bone-shaft, a torque effect is caused when strain is applied bringing about a distraction of the cortex on the side opposite the plate.Human femoral and tibial specimens would be osteomatized and then stabilized with AO plate adapted to conform to the surface of the bones, under a tension of 70 and 140 kp. With narrow plates having a inferior rigidity there is a greater distraction than is the cause with the wide plates.To compensate against the torque effect, the plates would be prebent. Two measuring methods would be investigate by which the correlation between prestraining and prebending could be determinded. To achieve a constant distribution of pressure the narrow plates would have to be prebent to a greater degree than the wide ones, and the DC plates more than the standard plates.

     

Osteosynthetische versorgung proximaler extraartikul?rer tibiafrakturen Indikationen, komplikationen, ergebnisse

Zusammenfassung In den letzten fünf Jahren wurden 16 extraartikuläre Frakturen der proximalen Tibia in der Unfallchirurgischen Universitätsklinik Mainz operativ versorgt. Es handelte sich dabei um proximale metaphysäre und meta-/diaphysäre Verletzungen ohne Beteiligung des Kniegelenkes. Eine begleitende Fraktur der Fibula lag bei 13 Patienten vor. Die Frakturen wurden nach dem AO-System klassifiziert. Es handelte sich um vier offene und zwölf geschlossene Frakturen. Abhängig von der Weichteilsituation wurde der Zeitpunkt der operativen Versorgung (im Mittel drei Tage posttraumatisch) gewählt. Sechs Frakturen wurden mit einer intramedullären Osteosynthese und zehn Frakturen mittels Plattenosteosynthese nach offener Reposition stabilisiert. Die mittlere postoperative Beobachtungsdauer betrug 14 Monate, die durchschnittliche Heilungszeit 14 Wochen. Es kam zu zwei verzögerten Bowie einer ausbleibenden Knochenheilung. In insgesamt neun Fällen traten Fehlstellungen im Bereich der Fraktur auf, hiervon sechs mit einer Abweichung von > 5° in mindestens einer Ebene. Die operativen Ergebnisse sind somit bezüglich der Achsgenauigkeit in einem Drittel der hier dokumentierten Fälle als nicht optimal zu werten, wobei keine der angewandten Operationstechniken wesentliche Vorteile geboten hat.     

Morphologische Befunde beim Einbau von Schrauben in den Knochen nach operativer Frakturbehandlung

Zusammenfassung Das Verhalten des Knochens um Schrauben wird bei 22 Autopsiefällen mit Osteosynthesen untersucht, die 2 Tage bis 7 Jahre vor dem Tode durchgeführt wurden.Das knöcherne Gewindelager unterliegt auch nach exaktem Vorschneiden regen Anpassungsprozessen, die von kleinen Defekten der knöchernen Gewindegänge, wie z. B. flach abgeschnittenen Windungs-kuppen und umschriebenen Nekrosebezirken, ausgehen. In einerersten Phase werden die Lücken zwischen Schraubengang und Schraube von Bindegewebe ausgefüllt, das aus den eröffneten Haversschen Kanälen aussproßt. Eine Reparation der Knochendefekte setzt nach etwa 4 Wochen ein. Bei mechanischer Stabilität der Osteosynthese kommt es zu primären Regeneraten aus Lamellenknochen auf der abgeschnittenen Knochenkuppe. Daneben werden im Bindegewebe entlang der Schraubenoberfläche Faserknochenbälkchen aufgebaut.In derzweiten Einbauphase paßt sich der Knochen auch strukturell an die mechanische Beanspruchung durch die Schraube an. Der Haverssche Umbau an der Windungskuppe richtet sich ebenso wie der Umbau der Spongiosa entsprechend der Belastung des Knochens durch die Schraube aus. Gut fixierte Schrauben erhalten als Endergebnis des Umbaues ein vollständiges knöchernes Lager, das sich auch über die Corticalis hinaus in den freien Markraum fortsetzen kann. Instabile Osteosynthesen führen zur Fibrose des Schraubenlagers und damit zur weiteren Instabilität.Arbeit mit Unterstützung der hartmann-Müller-Stiftung für medizinische Forschung, Zürich.     

Primäre totale Ellenbogenprothese zur Versorgung distaler Humerusfrakturen

Zusammenfassung Operationsziel Erreichen einer stabilen und schmerzfreien Funktion durch primäre Implantation einer totalen Ellenbogenprothese bei komplexen intraartikulären distalen Humerusfrakturen älterer Patienten. Indikationen Fraktur mit freien Fragmenten oder schlechter Knochenqualität, die eine stabile Osteosynthese nicht zulassen. Geschlossene, komplexe intraartikuläre distale Humerusfraktur (Typ C nach der AO-Klassifikation).Typ-A- und B-Fraktur des distalen Humerus bei Patienten mit vorbestehenden degenerativen Veränderungen, rheumatoiden Erkrankungen oder Voroperationen des Gelenks. Gute Mitarbeit des Patienten, geringer Funktionsanspruch, Patientenalter > 65 Jahre. Kontraindikationen Offene Frakturen (Typ II oder III nach Gustilo-Anderson).Infizierte Wundverhältnisse, offene Weichteilverletzungen.Fehlende Mitarbeit des Patienten, hoher Funktionalitätsanspruch, Patientenalter > 65 Jahre.Paralyse des Bizepsmuskels. Operationstechnik Rückenlagerung des Patienten. Dorsaler Zugang zum Ellenbogengelenk. Darstellen der medialen Anteile des Musculus triceps an der Insertion des dorsalen Humerus und der Gelenkkapsel, Abdrängen in Kontinuität mit dem ulnaren Periost und der Unterarmfaszie. Bei Entfernung des frakturierten distalen Anteils des Humerus kann der Ansatz des Musculus triceps belassen werden. Vorbereitung des Humerusschafts: Bei mehrfach frakturierten Kondylen ist eine Rekonstruktion nicht notwendig; intramedulläres Entfernen des Knochens von der medialen und lateralen suprakondylären Kante mit einer Fräse. Entfernen der Olekranonspitze. Knochenspananlagerung hinter der anterioren Lasche der humeralen Komponente. Einzementieren der humeralen und ulnaren Komponente. Nachresektion des Radiuskopfes bzw. Processus coronoideus bei Impingement der Gelenkfacetten. Transossäre Reinsertion des Musculus triceps am Olekranon. Weiterbehandlung Selbständige Bewegungsübungen. Vermeidung des Hebens von Gewichten > 5 kg, keine wiederholten Dauerbelastungen > 1 kg Gewicht und keine forcierten Bewegungen im Ellenbogengelenk, z. B. Schlagsportarten. Ergebnisse 49 Totalendoprothesen wurden bei 48 Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre) aufgrund distaler Humerusfrakturen eingesetzt. 43 Frakturen konnten nach einem Zeitraum von 7 Jahren nachuntersucht werden. Nach der AO-Klassifikation wurden fünf Typ- A , fünf Typ-B und 33 Typ-C Frakturen behandelt. Der durchschnittliche Bewegungsumfang lag zwischen 24° und 131°. Der Mayo Elbow Performance Score betrug durchschnittlich 93.Die Komplikationen aller 49 Patienten wurden anhand der Akten erfasst. 32-mal bestanden im Verlauf keine Komplikationen. Insgesamt mussten zehn Revisionseingriffe durchgeführt werden, fünfmal war im Verlauf eine Revisionsarthroplastie erforderlich.Retrospektiv kann die Totalendoprothese des Ellenbogens in der Versorgung distaler Humerustrümmerfrakturen unter strenger Berücksichtigung der genannten Indikationen empfohlen werden.(Übersetzt von A. Bölderl, Innsbruck)     

Tierexperimentelle Untersuchungen zur Beeinflussung der Pankreatitis mit dem Fermentinhibitor Trasylol

Zusammenfassung Nach Erzeugung einer autodigestiv-tryptischen Pankreatitis bei Hunden wurden unter verschiedenen Bedingungen Veränderungen der Serum-Amylase und des Krankheitsverlaufs, Unterschiede in der Mortalität der Erkrankung und makroskopische und feingewebliche Autopsiebefunde einer eingehenden Betrachtung unterzogen und hinsichtlich ihrer Beziehung zur therapeutischen und protektiven Wirksamkeit eines Fermentinhibitors (Trasylol) gegenübergestellt.o li]1.|Die nach einer Modifikation des Verfahrens vonElliott erzeugte experimentelle Pankreatitis f\:uhrte bei jeweils zehn Hunden ohne jegliche Therapie oder mit einer Traubenzuckerinfusion innerhalb von 48 Std zum Tode. li]2.|Die postoperative und nach 24 Std wiederholte Trasylolinjektion resultierte in einer Verbesserung des Krankheitsverlaufs und in einer signifikanten Herabsetzung der Mortalit\:at. li]3.|Die prophylaktische Verabreichung des Proteinase-Inaktivators war nur dann mit Sicherheit geeignet, die Entstehung einer h\:amorrhagischen oder nekrotisierenden Pankreatitis zu vereiteln, wenn sie mit einer postoperativen Trasylolbehandlung kombiniert wurde. Die Aufrechterhaltung eines konstanten Hemmk\:orperspiegels im Blut scheint danach von gro\sBer Bedeutung zu sein. li]4.|Vergleiche eigener Ergebnisse mit den Erfahrungen anderer Autoren, die diese mit zum Teil \:ahnlichem Vorgehen erzielen konnten, lassen im Hinblick auf die Indikation der Hemmk\:orperbehandlung folgende Schl\:usse zu:Im Anfangsstadium einer akuten Pankreatitis scheint die frühzeitige und kontinuierliche Therapie mit Trasylol günstige Erfolgsaussichten zu bieten. Bei Eingriffen am Pankreas, an den Gallenwegen und an der Papilla Vateri dürfte durch kombinierte prophylaktische und therapeutische Trasylolgaben ein protektiver Effekt auf das Pankreas zu erwarten sein.Mit 3 TextabbildungenDie experimentellen Untersuchungen wurden während eines zum Teil durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft unterstützten Studienaufenthaltes in den USA durchgeführt.Auszugsweise vorgetragen auf der Tagung der Vereinigung Mittelrheinischer Chirurgen, 17.–19. Oktober 1963 in Mainz.     

Verlauf der periprothetischen Knochendichte nach Hüfttotalendoprothesenimplantation

Zusammenfassung Bei 81 Patienten wurden mittels DEXA die Veränderungen der periprothetischen Knochendichte über einen Zeitraum von 1 Jahr nach Implantation einer zementfreien Hüfttotalendoprothese untersucht. Implantiert wurden 4 Endoprothesentypen (Vision 2000/Duraloc, ALPHA-Fit/ALPHA-Lock Plus, CLS/Allofit, Mayo/Trilogy). Aus den Messungen sollten Hinweise auf den Einfluss des Prothesentyps sowie der knöchernen Ausgangssituation am Femur auf die Reaktion des Knochens gewonnen werden.Die stärksten Abnahmen der Knochendichte fanden sich bei allen Stieltypen in der Region des Calcar femoris, geringste Veränderungen waren distal sowie medial der Prothesenspitze zu finden. Bei Prothesen mit kürzerem Stiel war die Knochendichteabnahme insgesamt deutlich niedriger als bei Prothesen mit längerem Stiel.Mit wachsender Prothesengröße wurde bei proximal porös beschichteten Stielen aus Kobaltchrom häufiger eine proximale Atrophie beobachtet, beim Prothesenstiel aus Titanlegierung mit komplett aufgerauter Oberfläche nahm dabei die distale Hypertrophie zu. Ein niedriger präoperativer Kortikalis-Markraum-Index verstärkte bei proximal porös beschichteten Prothesen die proximale Atrophie und führte beim Prothesenstiel mit komplett aufgerauter Oberfläche distal vermehrt zur Hypertrophie ohne proximale Atrophie.     

194. Zur Funktion des thorakalen Magens: Pyloroplastik oder nicht?

Zusammenfassung 11 Patienten mit einer distalen Resektion des Oesophagus und einer Oesophagogastrostomie in Höhe der Trachealbifurkation (n = 5) und einer transabdominalen subtotalen Oesophagektomie ohne Thoracotomie (n = 6) wurden untersucht. Es wurden keine Drainageoperationen ausgeführt. 6 Patienten hatten ein Plattenepithel-, 3 ein Adenocarcinom des Oesophagus, 2 ein Kardiacarcinom. Die Patienten wurden endoskopisch bis zu 8mal untersucht, jeder Patient hatte mindestens ein postop. CT, 4 Patienten wurden 24 h pH-metriert. 7 Patienten hatten eine Oesophagitis, 5 eine Gastritis. Obwohl die Mehrzahl der Patienten Speisereste im Magen zeigte, wurde bei keinem tumorfreien Patienten eine Magenausgangsstenose beobachtet. Eine primäre Drainageoperation des Magens halten wir daher für nicht indiziert.     

Darstellung autonomer Beckennerven bei partieller und totaler Mesorektumexzision

ZusammenfassungHintergrund Untersucht werden sollte, wie häufig die autonomen Beckennerven bei totaler Mesorektumexzision (TME) wegen Rektumkarzinom dargestellt und geschont werden können und ob ein Zusammenhang mit der postoperativen neurogenen Blasenentleerungsstörung besteht.Methode Zwischen 3/1997 und 2/2003 wurden 229 Patienten bei Adenokarzinom des Rektums operiert. Der Sphinkter wurde bei 178 (78%) der Patienten erhalten. Bei 101 (48%) Erkrankten war der Tumor wandbegrenzt. Für alle Patienten wurde intraoperativ die Darstellung der Nerven im Verlauf (Plexus hypogastricus superior bis zu den neurovasculären Bündeln) dokumentiert. In multivariater Analyse wurde auf Faktoren mit unabhängigem Einfluss auf Schonung und Darstellung der autonomen Beckennerven untersucht und der Einfluss der Nervendarstellung auf die Häufigkeit postoperativer Blasenentleerungsstörung wurde analysiert.Ergebnisse Die autonomen Beckennerven wurden bei 169 (74%) Patienten komplett, bei 25 (11%) partiell und bei 35 (15%) nicht dargestellt. In der multivariaten Analyse ergaben sich die Notwendigkeit der multiviszeralen Resektion (p<0,001), das männliche Geschlecht (p<0,001), eine niedrige Operationsanzahl des Chirurgen (<25; p<0,001) und eine Tumorlokalisation 5 cm ab anokutan (p=0,032) als unabhängig Einflussfaktoren der Nervendarstellung und Schonung. 20 Patienten (8,8%) hatten über den Entlassungszeitpunkt hinaus eine katheterpflichtige Blasenentleerungsstörung. Die Darstellung und Schonung der parasympathischen Beckennerven führte zu einer niedrigeren Rate an Blasenentleerungsstörungen (4,1% vs. 22,4%; p<0,001).Schlussfolgerung Bei TME sollen die autonomen Nerven dargestellt werden, um hierdurch das Risiko einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zu mindern. Die neurogene Blasenentleerungsstörung ist ein geeigneter Parameter zur Beurteilung der Behandlungsqualität bei Rektumkarzinom.     

235. Spezielle Behandlungstaktik am distalen Unterschenkel und bei Pilon-Fraktur

Zusammenfassung Das distale Tibiaende ist der Ort häufigster Komplikationen bei Frakturen mit und ohne offenen Weichteilschaden. Die Gründe dafür sind: mangelnde Weichteildeckung mit mangelnder arterieller Versorgung des Knochens, Störung des venösen Rückstromes. ödemneigung, Wundheilungsstörungen und Knochennekrosen sind häufige Folgen. Aus diesem Grund ist die Verfahrenswahl schwierig und erfordert individuelle Entscheidungen. Aus den Erfahrungen des letzten Jahrzehnts hat die konservative Frakturenbehandlung wieder Eingang gefunden in das Therapiespektrum. Unter den operativen Verfahren rückten intramedulläre Stabilisierungen, zum Beispiel die Verriegelungsnagelung gegenüber der Plattenosteosynthese, in den Vordergrund.     

Minimalosteosynthesen bei Jugendlichen

Zusammenfassung Der Knochenbruchbehandlung bei Jugendlichen kommt heute eine gewisse Mittelstellung zu. Die Frakturen des Jugendlichen sind einerseits von der Notwendigkeit einer möglichst exakten Reposition her eher wie die des Erwachsenen anzusehen, andererseits von der Frakturlokalisation, der Knochenmorphologie und der in Frage kommenden Stabilisierung her mehr wie die des Kindes zu betrachten. Konservative und operative Behandlungsverfahren müssen dabei gleichermaßen beherrscht werden.Die Minimal-Osteosynthese ist in erster Linie eine Osteosynthese der Adaptation, Refixation und dauerhaften Retention. Wenn sie auch vielfach einen wesentlich geringeren Eingriff bedeutet, so gibt es für sie dennoch keine erweiterte oder relative Indikation. Ist aber eine offene Reposition und Stabilisierung notwendig, wird die Minimalosteosynthese den Besonderheiten des noch wachsenden Knochens am meisten gerecht. Die Liegedauer des Osteosynthesematerials ist bei Jugendlichen wesentlich kürzer als bei den Erwachsenen. Sofortige Übungsstabilität ist nur in seltenen Ausnahmen erforderlich. In der Mehrzahl der Fälle sind sogar verschiedene Verfahren einer minimalen Metallimplantation möglich, jedoch auch mit unterschiedlichem Erfolg. Sie werden anhand von ausgewählten Beispielen demonstriert und bewertet.

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Minimal internal fixation of fractures in elder children

Summary The fractures in elder children (9–17 years) need a special treatment. Regarding the exact reposition they have to be handled like the fractures of adults. Regarding localisation, morphology of the bone and the way of internal fixation they have to be treated like those of smaller children.The Minimal-Osteosynthesis primarily means adaptation, refixation and continuous retention. The procedure is less traumatizing, however the indication should be as strictly as in other cases. The minimal osteosynthesis is giving more respect to the growing bone. The material of internal fixation may be removed much earlier than in adults. Stability for early physical exercises is rarely necessary in children. Even different types of minimal internal fixation are possible. A number of cases are demonstrated.

     

Prävention und Behandlung des akuten Rechtsherzversagens nach orthotoper Herztransplantation durch Einsatz einer intrakardialen Mikroaxialpumpe

Zusammenfassung Hintergrund Das akute Rechtsherzversagen ist trotz neuer medikamentöser Interventionsmöglichkeiten immer noch eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation nach Herztransplantation (HTx). Neue Strategien zur Myokardprotektion und Verhinderung des lebensbedrohlichen Rechtsherzversagens nach HTx, v. a. bei Empfängern mit pulmonaler Hypertonie, sind deshalb von großem klinischen Interesse. Wir verwendeten eine minimal-invasive mechanische Kreislaufunterstützung (MKU) in Kombination mit einer neuen Technik zur Myokardprotektion zur Prophylaxe und Therapie des Rechtsherzversagens nach HTx. Methoden Schweineherzen (n=16) wurden vor der Organentnahme mit kalter Bretschneider-Kardioplegielösung perfundiert, die mit Adenosin und dem Na⁺-H⁺-Austauschinhibitor HOE 642 (Cariproide) angereichert war. Nach einer Ischämiezeit von 24 h bei 4 °C in Bretschneider-Lösung wurden die Herzen orthotop transplantiert und es wurde mit der kontrollierten Reperfusion begonnen. Während der orthotopen HTx wurde nach jeder fertiggestellten Anastomose intermittierende BCP (angereichert mit Adenosin und HOE 642) verabreicht. Nach der Implantation erfolgte eine 20-minütige Reperfusion mit reinem Blut. Die Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) erfolgte nach Implantation einer rechtsventrikulären Mikroaxialpumpe Impella. Die MKU wurde für 5 h aufrechterhalten und danach schrittweise reduziert. Ergebnisse 14 Tiere konnten von der HLM entwöhnt werden. Es wurde kein initiales Graft-Versagen beobachtet. Infolge methodischer Probleme (Blutung, Lungen- und Nierenversagen) konnten lediglich 5 Tiere von der MKU entwöhnt werden. Das Assist-System erwies sich über die Unterstützungsdauer von 5 h als zuverlässig und gewährleistete stabile Kreislaufverhältnisse mit einem Fördervolumen zwischen 2,5–4 l/min. Eine linksventrikuläre Unterstützung war nicht erforderlich. Die Preload Recruitable Stroke Work (PRSW) sowie die maximale Druckanstiegs- und -abfallgeschwindigkeit (dp/dt_max und dp/dt_min) zeigten 6 h postoperativ keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zum präoperativen Wert. Das Herzzeitvolumen war signifikant erniedrigt offensichtlich infolge einer starken Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes. Die histologischen Untersuchungen zeigten nur dezente myokardiale Schädigungsmuster im überwiegend gesunden Myokardgewebe. Diskussion Der Einsatz der Mikroaxialpumpe nach orthotoper Herztransplantation könnte einen neuen Therapieansatz zur Prävention und Therapie des Rechtsherzversagens darstellen. Dadurch könnte die Letalität dieser Komplikation entscheidend gesenkt werden und es wäre eine Liberalisierung der Spender- und Empfängerkriterien sowie die Verwendung von marginalen Spenderherzen möglich. In Kombination mit der von uns verwendeten Technik zur Myokardprotektion könnten auch Herzen nach langer Ischämiezeit erfolgreich transplantiert werden.     

Präoperative Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei Diabetikern zur Einschätzung des Blutdruckverhaltens während der Anästhesieeinleitung

ZusammenfassungHintergrund Bei Diabetikern kann es als Folge der kardiovaskulären autonomen Neuropathie (CAN) im Verlauf einer Narkose zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Eine einfache Methode zur Erkennung der CAN ist die in Ruhe gemessene Herzfrequenzvariabilität (HRV). Es sollte überprüft werden, ob zwischen der präoperativ gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung ein Zusammenhang besteht.Patienten und Methodik Untersucht wurden 35 Diabetiker, bei denen ein ophthalmochirurgischer Eingriff in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Die HRV wurde am Vortag der Operation anhand der coefficient of variation (CV), der root mean squared successive difference (RMSSD) und des Powerspektrums bestimmt. Die Narkose wurde mit Thiopental und Fentanyl eingeleitet und mit Enfluran/N₂O fortgesetzt; es wurde nach Relaxation mit Vecuronium intubiert. Patienten, bei denen während der Einleitungsphase der systolische Blutdruck unter 90 mmHg abfiel, wurden der Gruppe H (hypoton), die übrigen der Gruppe N (normoton) zugeteilt. Die Gruppen wurden hinsichtlich der HRV und weiterer Variablen verglichen.Ergebnisse Dreizehn Patienten entwickelten im Rahmen der Anästhesieeinleitung eine Hypotension (Gruppe H). In Bezug auf die demographischen Daten waren die Gruppen vergleichbar. Die Parameter der HRV waren [mit Ausnahme der spektralen Leistung im Low-frequency- (LF-)-Band des Powerspektrums] in Gruppe H signifikant niedriger als in Gruppe N. Gemessen an der Häufigkeit pathologischer Messwerte fanden sich die größten Gruppenunterschiede hinsichtlich der spektralen Leistung im Mid-frequency- (MF-)-Band des Powerspektrums und insbesondere in Bezug auf den CV. Bei Patienten mit normalem CV betrug die Inzidenz der Hypotension nach der Anästhesieeinleitung 11%, bei pathologisch vermindertem CV jedoch 65% (p=0,002).Schlussfolgerung Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen den signifikanten Zusammenhang zwischen der präoperativ, in Ruhe gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung bei Diabetikern. Insbesondere die Bestimmung des CV, die ohne großen Aufwand innerhalb weniger Minuten möglich ist, kann für die präoperative Risikoeinstufung dieser Patienten von Nutzen zu sein. Die Anwendung der komplizierten, traditionellen Testmethoden zur Erkennung der CAN scheint überflüssig zu sein.     

96. Grundsätzliche Indikationsfehler bei offenen Frakturen

Zusammenfassung Zwei genau analysierte Gruppen offener Frakturen wurden nach denselben Therapierichtlinien behandelt. Es wurde vom Schweregrad ausgegangen. Während Frakturen I. Grades dem gleichen Behandlungsplan wie geschlossene Frakturen folgen können, bestcht für Frakturen II. und III. Grades die Gefahr der frühen bakteriellen Kontamination. Wir sind bestrebt, eine frühe Stabilisierung des Knochens und damit auch eine Ruhigstellung der Weichteile zu erzielen. Der primäre Wundverschluß wird dadurch zu einem sekundären Problem. Bei der Wahl der Implantate hat die reine Verschraubung oder die Plattenosteosynthese den Marknagel bei Frakturen II. und III. Grades praktisch ganz verdrängt. Die Spätresultate 100 konsekutiv behandelter offener Frakturen wurden kurz skizziert.

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Summary Two precisely analysed groups of open fractures were treated on identical therapeutic principles, based on the degree of severity. Whereas 1st degree fractures can follow the same treatment plan as closed fractures, 2nd and 3rd degree fractures are in danger of early bacterial contamination. The aim is to achieve early stabilisation of bones and at the same time immobilisation of soft tissues. Primary wound closure thus becomes a secondary problem. In the choice of implants pure screwing or plate osteosynthesis has practically ousted the medullary nail in 2nd and 3rd degree fractures. Late results of 100 consecutive open fractures are sketched in brief.

     

Monteggia-Frakturen bei Kindern

Zusammenfassung Grundlagen: Das von Monteggia beschriebene Verletzungsmuster ist bei Kindern selten anzutreffen. Es war daher sinnvoll, die eigenen Behandlungsergebnisse nachzusehen und auszuwerten. Methodik: Krankheitsgeschichten und R?ntgenbilder von 23 Patienten, die vom 1. J?nner 1972 bis 31. Dezember 1995 am Unfallkrankenhaus, Linz, mit frischen Monteggia-Frakturen behandelt worden waren, wurden ausgewertet. 10 von diesen Patienten konnten auch klinisch und r?ntgenologisch nachuntersucht werden. Ergebnisse: Es wurden 17 Patienten mit Verletzungen vom Typ Bado 1, ein Patient vom Typ 2 und 5 vom Typ 3 gefunden. 20 Patienten wurden mit Reposition und Gipsverband behandelt, 19 davon in Allgemeinnarkose, 1 Patient wurde mit Markdraht versorgt, und 2 Patienten erhielten eine Plattenosteosynthese der Elle. 4 Patienten hatten eine begleitende prim?re Parese des Nervus radialis. Alle Verletzungen und Begleitverletzungen heilten folgenlos aus. Schlu?folgerungen: Das Repositionsergebnis ist im Gipsverband gut zu halten. Mit konservativer Behandlung im Gipsverband ist eine folgenlose Ausheilung der Verletzung nahezu immer m?glich. Nur 2 von 23 Patienten mu?ten mit einer Plattenosteosynthese der Elle versorgt werden. Auch diese heilten folgenlos aus.