表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法,提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例,按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组),试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入;对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01);观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写病历的工作量,临床应用效果明显优于原手写护理记录单,提高了护理病历书写的效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

表格式护理记录单在基层医院的临床应用

目的：探讨表格式护理记录单在基层医院临床护理中的应用效果。方法：随机抽取实行表格式护理记录与传统（文字式）护理记录病历各共80份,比较两种不同护理记录方式下的病历字符数、书写所需时间、书写质量、患者对护理工作的满意度;调查本院102名护士对两种护理记录单的评价。结果：表格式护理记录从书写所需时间、病历字符数、书写质量、对护士的满意度均优于文字式护理记录,P〈O．05,差异有统计学意义。结论：规范开展表格式护理记录提高了书写质量,缩短了书写时间,有效节省了临床护理人力,提高了患者对护理工作的满意度,并得到护士的好评。     

表格式与手写式护理文书比较

目的 探讨表格式护理文书较手写式护理文书在病历书写规范和节省时间等方面的优缺点,找出一种较好的护理记录方式.方法 将40例慢性支气管病病人的病历,分为试验组和对照组.每组各20例,由责任护士分别采用表格式的护理记录单和手写式护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间,并评估书写质量.结果 采用表格式护理记录的时间明显短于采用手写式护理记录,两组比较有显著性差异,（P＜0.01）,病例书写更加规范.结论 使用表格式护理记录单能够节约书写护理记录时间,提高效率,同时保证书写质量.     

精神心理科表格式护理记录的设计与应用体会

目的探讨精神心理疾病表格式护理记录的设计与应用体会,简化护理记录,把护士的时间还于患者。方法讲50例在院病号和40例出院病号分别同时采用表格式护理记录与普通陈述式护理书写对照,写内容为人院后首次护理记录、专科护理记录、出院护理记录,比较两组(单份病历)书写记录平均耗用时间及书写质量。结果表格式护理记录的平均耗用时间少于普通陈述式护理记录(P<0.001),表格式护理记录书写质量方面明显优于普通陈述式护理记录(P<0.001)。结论使用耳精神心理科科表格式护理记录单既能够缩短书写护理记录的时间,又能保证护理记录质量,提高了护理工作效率。     

两种护理记录方式的耗用时间比较

目的为了寻求一种符合病历书写规范要求而又节省时间的护理记录方法.方法将60例剖宫产术后的病历采用自身对照的方法,分为试验组和对照组.试验组30例,由责任护士采用表格式的产后护理记录单书写护理记录;对照组30例,采用非表格式产后护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写术后首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间.结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,两组比较有高度显著性差异,(P＜0.01).结论使用表格式产后护理记录单能够缩短书写护理记录的时间,提高工作的效率和质量.     

我院表格式护理记录单的设计与应用体会

目的通过简化现有护理文件的形式,使护理记录更规范化,以保证护士有足够的时间承担临床护理工作,体现＂以患者为中心＂的护理理念。方法将原一般和危重护理记录单设计成专科护理表格,表头项目列专科常见并带有共性的临床症状,而各疾病的特征性临床症状则列入表格下面的备注栏内,并用阿拉伯数字标注。结果表格式护理记录单既方便、不易遗漏又能缩短护理记录书写的时间,使护理记录更客观、真实,动态地反映患者病情变化及护理治疗全过程,减轻护士书写负担。结论专科护理表格式记录单具有实用性,书写简单、省时、体现专科特色,值得推广。     

改良表格式骨科综合护理单在四肢骨折病人护理中的应用

目的 通过整合现有不同种类骨科专科护理单,缩短护士记录时间,提高护理工作效率.方法 将工作中常用的五张骨科专科护理单整合为一张表格式骨科综合护理单,应用于四肢骨折病人的护理记录.观察组采用改良表格式骨科综合护理单,对照组采用改良前护理记录单,比较两组护理记录书写时间、护理文书书写质量及护士、病人的满意度.结果 观察组和对照组护士用于护理记录书写时间分别为(23.3±2.4) min、(32.5±6.5)min,差异有统计学意义(P＜0.05),书写质量由(87.2±4.1)分提高至(95.1±2.2)分,护士和病人的满意度均提高.结论 改良表格式骨科综合护理单使用简单方便,能有效提高工作效率,值得临床推广及应用.     

探讨表格式护理病历的临床应用

目的探讨表格式护理记录单及表格式专科护理单在临床的应用。方法在内分泌一病区的护理工作中试点使用表格式护理记录单及表格式专科护理单,同时在内分泌二病区仍实行传统式的护理病历。结果表格式护理病历简化及规范了临床护士的书写工作,节省了书写时间,792份出院表格式护理病历经终末质检,合格率达到了97.34%,每天临床护士记录时间不超过30 min。结论从形式上改变了护士书写记录时费时费力的现状,提高了护理文书书写质量和效率,保证了护理病历的规范化和标准化,提高了患者对护理工作的满意度。     

推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策,提高护理病历书写质量,体现表格式护理记录的优越性.方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录,分析表格式护理文书记录过程中存在的问题,提出解决办法.结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理,能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量.结论 表格式护理记录单的正确使用,能充分体现表格式护理记录的优越性,节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循,成为医疗事故和纠纷处理的法律依据,确保医患双方的合法权益.     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

护理文件书写简化效果分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.我院自2010年4月起实施了《福建省病历书写规范(护理部分2010修订版)》,并根据新规范中尽可能减少临床护士书写时间的指示,对原来繁琐的护理记录进行了简化.简化内容主要包括:将一级护理每小时记录生命体征1次改为在生命体征平稳情况下每班记录1次;将出入院护理记录表格化;取消入院生命体征记录,避免与体温单重复等.目的在于提高护士工作效率,使护理记录更加真实、直观、减少书写量,增加护士为患者服务的时间,使护理服务更加及时有效,同时提高护理文件书写质量.现介绍如下.     

护理文书格式将改为表格式

本刊讯为进一步减少护士书写护理文书的时间,使她们有更多的时间为病人服务,卫生部办公厅近日发出通知,明确护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录,护理文书均可以采用表格式。     

专科肝胆外科出入量记录单设计的临床应用体会

如何做到把时间还给护士,把护士还给病人。为病人提供满意服务。只有取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,采用卫生部医政司关于对推进表格式护理文书有关工作征求意见的函办医政护便函[2009]12号表格化护理文书。我科于2008年制定了专科（肝胆外科）表格式护理记录单设计在手术患者中的应用获贵州省卫生厅2009年度科学技术基金立项。     

护理文件书写的常见问题及对策

目的提高护理文件的书写质量,减少护理纠纷的发生。方法指出护理文件中的常见问题,强化护士的法律意识,完善管理制度,规范护理文件的书写,提高护士的自身能力和责任心,加强医护、护患沟通。结果提高了护理文件的质量,最大限度地减少护理记录的缺陷。结论规范护理文书书写,有利于降低护理差错事故的发生,保障了护理安全,有利于护理质量的提高。     

简化一般患者护理记录的模式及临床应用效果

目的 简化一般患者护理记录的模式,减少书写量,节省书写时间.方法 选择参与书写护理记录的护士共150人分两个时间段进行问卷调查;运用分层、随机、单盲的方法将150名参与书写护理记录的内、外科护士分为实验组和对照组,选择纳入标准病例,在使用表格式护理记录单的基础上,对照组实施现行的书写要求,实验组实施简化的书写要求,对两组记录从书写时间和质量方面进行测评分析.结果 问卷调查结果显示：现行书写护理记录的满意度明显低于简化护理记录的满意度（P＜0.01）.实验结果显示：两组的第一次护理记录,一次的护理过程记录,出院护理记录所用的时间差异有统计学意义（P＜0.01）;两组护理记录中监测数据的准确性、完整性、及时性、中医辩证施护内容比较差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 简化护理记录中与医师重复书写的内容,既遵行法律责任和保证护理安全的原则,又真正减少护士的书写量,缩短书写时间,提高工作效率和护理服务的满意度.     

护理记录书写存在的问题及对策

为了不断提高护士护理记录书写质量,防范护理纠纷的发生,我院护理部重新制定了护理文件的检查标准,层层落实,护理文件质控组加大了质控力度,但由于部分护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中仍存在不少问题。现将检查中存在的问题及对策介绍如下：     

产科护理文书质量缺陷分析及对策

目的：调查和分析影响产科护理文书与质量的相关因素，探讨提高产科护理文书书写质量的策略。方法：采用回顾性调查方法，将2003-01～2006-07月我院护理部组织的护理文书质控组每月随机抽查20份产科出院病历共1080份，对其中存在的问题进行统计和分析。结果：1080份护理文件普遍存在：主观描述较多，格式繁琐，患者的病情变化不及时记录或不完整记录，漏记或涂改等较多问题。这与护理人员的数量与质量，工作责任心，法律意识等因素有关。结论：护理文书书写技能的规范化培训；强化护理人员法律意识；加强护理文书质量监控；简化护理文件书写格式，发展专科表格式护理记录；是提高护理文书质量的关键环节。     

1670份表格式护理文书书写存在的缺陷与对策探讨

目的 提高表格式护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量.方法 通过对2011年至2013年在院病历和出院病历的随机抽查,对抽查的1670份病历中存在的问题进行讨论、分析原因,研究解决方法并实施.结果 提高了表格式护理文书书写质量,减少护士书写时间,达到书写规范要求.结论 通过对护理文书书写中存在的问题进行原因分析,有针对性的采取相应对策,持续改进表格式护理文书书写质量,从而减少或杜绝了护理纠纷的发生[1].     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：     

护理文件书写缺陷与对策

目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.结果减少了护理文件书写缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.结论提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.