环节管理改善精神科护理病历书写质量的效果

目的 探讨和分析环节管理应用于精神科护理病历质控中对改善病历书写质量的效果.方法 选取2014年1月至2015年1月我院精神科收集的2 600份病历,并进行严格的质控.将常规的质控方法和环节管理应用于病历的质控工作中,按随机数字表法分为常规的质控方法(即对照组)和环节管理(即观察组),各1 300份.实施后,分别对两组护理病历存在的缺陷和护理病历终末评分进行评估和比.结果 与对照组相比较,观察组的护理病历存在的缺陷情况明显更低,差异有统计学意义(P<0.05);同时,观察组的护理病历终末评分情况亦优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 环节管理应用于精神科护理病历的质控中,可以有效地预防和纠正护理病历存在的缺陷,是提高护理文书质量的持续有效的方法,值得推广应用.     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在产房电子护理病历管理中的作用,以提高产房电子护理病历的质量。方法分析2009年产房电子护理病历中存在的缺陷,采取PDCA循环改进方法落实相应的整改措施,比较PDCA循环实施前后的电子病历质量。结果 2010年科级抽查的产房电子护理病历质量明显提高,与2009年相比差异有统计学意义(P<0.05);院级抽查的护理书写质控评分也有明显上升。结论 PDCA循环管理能明显提高产房电子护理病历的质量,值得临床推广应用。     

联合质量控制对电子病历缺陷情况的影响

目的探讨联合质量控制对电子病历缺陷情况的影响。方法将2017年6月～2018年6月250份施行终末质量控制的电子病历设为对照组,将2018年6月～2019年6月250份施行联合质量控制的电子病历设为观察组。对比两组电子病历质量及病历缺陷情况。结果观察组甲级病历显著多于对照组,乙级病历显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组电子病历书写缺陷和时限性缺陷均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论联合质量控制能显著提升电子病历质量,减少电子病历缺陷。     

积点卡在降低运行护理电子病历缺陷率中的应用

目的 降低运行护理电子病历缺陷。方法 选取2018年3月9日—2018年3月16日上海邮电医院内科三病区运行护理电子病历50份,设为对照组;2018年8月19日—2018年8月26日病区运行护理电子病历50份,设为观察组;对照组由书写质控组每周一次进行质控,观察组在此基础上,采用积点方式进行奖惩,观察两组运行护理电子病历缺陷情况;积点卡实施前后护士工作倦怠情况。结果 观察组运行护理电子病历缺陷率明显低于对照组,积点卡实施后护士工作倦怠程度较前减轻,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 将积点卡用于运行护理电子病历质控,可提高运行护理电子病历质量,降低护士工作倦怠感。     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

PICC置管病历护理记录存在问题分析及对策

目的 了解PICC置管护理病历中存在的问题,采取有效干预措施,规范PICC相关护理程序,为教学、科研提供科学资料.方法 采用病历统计调查法调查2007年1月至2009年10月我院乳腺科PICC置管患者护理病历216份.结果 216份病历中有80份存在记录缺陷,缺陷率37.0%,其中常规性记录缺陷32份,占14.8%,动态性记录缺陷42份,占19.4%,评价性记录缺陷6份,占2.8%.结论 PICC护理记录不容乐观,需加强护士PICC相关知识、病历书写技能培训及法律意识的培养,降低记录缺陷率.     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

整体护理病历中潜在法律问题分析及对策

通过对整体护理病历抽查统计、结果显示,<医疗事故处理条理>及其配套文件的颁布和实施后,并没有完全引起广大护理人员对护理病历书写的高度重视,护理病历书写中仍然存在着随意性、不严谨、不完整等缺陷.文章分析了护理病历中存在的潜在法律问题;提出了护理管理应从″行规″管理向依法管理转变;提高护理人员法律意识、规范护理行为,建立防范机制、规范护理病历书写等对策.使护理病历真正成为无过错举证的有力依据.     

护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策

电子病历是信息技术和网络技术在医疗护理领域应用的必然产物,是用电子设备保存、管理、传输的数字化患者医疗记录。在计算机专业人员的指导配合下,2009年11月我院率先在乳腺甲状腺外科实行电子病历试点,将护士从繁忙、重复的工作中解脱出来,实行了网络共享,但在使用过程中电子护理文件也存在一定缺陷与不足,为此我们进行原因分析并提出管理对策。现报告如下。     

持续质量改进在护理文件书写质控中的应用

目的：探讨持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果,对护理文件书写质量实施全程监控,提高护理文件书写质量。方法各科室成立质量管理小组、护理部成立护理文件质控组,对护理文件书写质量进行全程有效监督和指导。将2013年8-12月1251份归档病历作为观察组,2012年9月-2013年1月1162份归档病历作为对照组进行缺陷发生情况比较。结果观察组中体温单、医嘱单、出入院评估单、护理记录单缺陷率分别为4．40％,2．80％,4．16％,13．11％,均明显低于对照组11．53％,9．03％,15．49％,35．80％,差异均有统计学意义（χ2值分别为42．487,42．898,84．873,160．424;P＜0．01）。体温单、出入院评估单、医嘱单在观察组中每项缺陷率均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0．01）,在护理记录单中绝大部分问题的发生率观察组较对照组明显降低,个别问题的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论科室护理文件质控管理小组及护理部质控组对护理文件书写的全程管理发挥了重要作用,提高了护理文件书写质量。     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。     

加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨

目的:通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理文件书写质量。方法:2008年护理部每月随机抽取每科上月归档病历5份进行终末质量考核,全年共抽取1200份作为对照组,每月将考核结果进行统计分析,针对缺陷的原因,采取了为期1年的加强护理文件质量控制和管理措施后,2009年再用同样的方法随机抽取归档病历1200份作为观察组进行终末质量考核,将两组考核结果进行比较。结果:2009年护理文件书写质量比2008年有明显提高(P0.05),各项护理文件的缺陷率明显低于2008年(P0.01)。结论:规范护理文件书写标准,加强相关知识培训,严格质量控制,做好信息反馈,制定奖惩制度,可提高护理文件书写质量。     

护理记录书写质量控制的方法与效果

目的减少护理记录书写缺陷的发生,提高护理记录书写质量。方法对护士进行护理记录书写培训;对护理记录实施纵向、横向质量控制法;实施三级质量控制：一级白班护士、二级夜班护士、三级护上长,全员参与护理记录质量控制。结果护理记录缺陷检出率一级质量控制由8．00％提高到18．00％,二级质量控制由1200％提高到22．00％,提高了护理记录的终末质量,三级护士长质量控制护理记录缺陷率由4533％下降到8．00％,护理部质量控制护理记录缺陷率由11．33％下降到4．67％,差异均具有统计学意义（P〈0．01或P〈0．05）。结论全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量。     

品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果观察

目的探讨开展品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果。方法建立品管圈小组,分析导致护理记录单记录缺陷的要因,实施针对性干预。结果2017年10月21日—31日运行病历中的100张电子护理记录单共存在44条记录缺陷,较活动前(2017年6月1日—10日)的128条缺陷明显减少。品管圈活动开展后,圈员专业知识、沟通技巧、责任荣誉、工作热情、团队精神、品管圈手法运用均明显提高。结论应用品管圈可降低在ICU电子护理记录单记录缺陷,实现护理文书质量的持续改进。     

应用"护理书写质量控制本"提高护理文书质量的实践与效果

目的提高护理文书的书写质量。方法应用“护理书写质量控制本”对护理文书质量进行管理。结果护理文书缺陷明显减少,护理文书书写质量得到提高。结论“护理书写质量控制本”应用于护理文书质量管理,落实护理文书全程监控体系,加强了护理文书的质量控制力度,提高了护理文书的质量。     

探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略

目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。     

护理病历质量持续改进的对策分析

目的分析护理病历中存在的缺陷和问题,探讨质量持续改进的对策。方法随机选取本院2008年1～12月的567例护理病历进行分析,查找护理病历中存在的缺陷并分类统计。结果抽查护理病历合格率约93．47％;主要存在10类缺陷,缺陷发生率约21．69％。结论针对护理病历中的缺陷进行分析,采取相应对策极大地促进护理病历质量的持续改进。     

应用PDCA纠正儿科基础护理单记录缺陷

目的：应用PDCA循环管理纠正儿科基础护理单记录缺陷。方法：采用自拟调查表对传统提醒督促管理方式进行下的基础护理单1100份进行调查，设为对照组。将在原基础上又加用PDCA循环管理方式进行纠正干预下的基础护理单记录1050份进行调查，设为实验组。结果：实验组合格率为95％，对照组合格率为90％，两组比较差异有统计学意义（P〈0．01）。结论：采用PDCA循环管理方法纠正基础护理记录单的记录缺陷是有效持续的管理方式。     

表格式护理记录书写指南在耳鼻咽喉科的应用探讨

目的 探讨表格式护理记录书写指南在五官科的应用效果.方法 对照组资料选定2007年10月～2009年2月在我科住院的120例病人的护理记录,实验组资料选定2009年3月～2010年5月在我科住院的120例病人的护理记录,两组病人的护理记录均采用我科自行设计表格式护理记录,对照组护理记录由责任护士常规记录,实验组护理记录组织学习并应用表格式护理记录书写指南由责任护士进行记录.结果 应用表格式护理记录书写指南前后,两组护理记录书写质量比较,经统计学分析,P值均＜0.05,差异具有统计学意义.结论 应用表格式护理记录书写指南来指导临床护士书写护理记录是可以保证书写的完整性、及时性、动态性和规范性,从而提高了表格式护理记录的书写质量.