论定额结算模式下的新农合制度

定额结算模式又被称平均费用支付或按服务单元支付,即医保部门根据以往历史数据分别与定点医院定额支付标准协议,并根据固定时间段内医院实际均次费用与定额标准进行结算.当实际平均费用低于定额标准时,按实际发生额结算,当实际平均费用高于定额标准时,则先按定额结算,对于超出部分,按比例分担.     

医疗保险患者超长住院病例统计分析

目的 超长住院病例对平均住院日影响巨大.在医疗保险体制下,合理控制住院日是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担的重要手段.通过对南京军区南京总医院医保超长住院病例进行统计分析,为合理控制平均住院日与医疗费用,提高医院社会与经济效益提供参考. 方法 收集2008-2015年医保出院病案68225例.采用SPSS16.0软件对超长住院病例进行数据处理和统计描述,对住院费用的影响因素进行多元回归分析. 结果 超长住院患者使得出院者平均住院日延长了0.5d.在患者个人支付费用中,超长住院患者自付费用和自理费用是非超长住院患者的6倍以上,不仅占用医疗资源,而且给患者造成沉重的经济负担. 结论 通过加强医保规范化管理,减少与避免医疗缺陷.完善诊疗流程,控制不适当住院日.加强重点科室与超长住院病例管理.推行双向转诊,完善支付政策等措施,减少和避免超长住院日发生.     

医保患者出院结算前病历审核的内容与做法

<正>随着基本医疗保险制度的不断完善,医保基金支付额的逐日增长,医院医保办作为医疗保险制度改革的载体及医保政策的宣传执行方,自2012年09月始笔者所在医院实施医保患者出院即时结算。按照出院即时结算流程,医院医保办对每位医保患者进行出院结算前病历审核,这种做法对保证医保基金安全,提升医保服务质量、规范医保管理发挥了积极作用,同时对提高患者及医保经办机构满意度有显著成效。1医保病历审核内容     

医保系统联网的一种实现方式

笔者从网络结构、软件接口、医保结算流程等方面介绍了医院信息系统(HIS)通过医保结算系统(HAS)与城镇职工基本医疗保险系统(简称:医保信息系统)实时联网的一种实现方式,并进行了讨论。     

医院结算信息平台的开发及应用

目的探讨优化医院医保结算的信息平台。方法采用PowerBuilder 11.5作为前台程序开发工具,PowerDesigner 12.5作为后台数据库设计、建模工具,我院对医院结算信息平台程序的设计是以建立科学规范的医疗保险费用结算为基础,开发医院结算信息平台。结果医院结算信息平台主要包括医保审核、医保结算和医保接口模块,可与医保农合主管部门的信息进行及时有效地对接,快速、准确完成医保结算,提高了工作效率,节约了人力成本。结论我院自主开发的医院结算信息平台完善了财务流程,方便患者结算,同时也提高了医院的工作效率。     

“军卫一号”医保结算流程存在问题及对策

<正>"军卫一号"是一套功能强大的医院信息管理系统,在军队医院广泛使用,城镇职工社会医疗保险、城镇居民社会医疗保险和山东省职工医疗保险是现在主要的社会基本医疗保险,医院信息系统(hospital information system,HIS)的医保接口经过几年的不断修改,医保结算已逐步规范化、信息化和制度化~[1]。由于医保结算的复杂性和多变性,以及军队医院保密性的限制,在医保结算过程中还会遇到一些问题,现总结如下,并给出相应的解决办法。     

临床路径与DRGs协同管理在医疗保险中的应用

临床路径与疾病诊断相关分组协同管理应用于医疗保险中,主要目的是规范诊疗行为、降低就医成本、缩短平均住院日、降低医疗费用,而且能够全面提高诊疗质量,保证医疗安全,提高患者满意度,从而有效减少医疗差错事故的发生。为确定医疗费用,特别是医疗保险结算标准起到十分重要的作用。     

总额控制下按病组分值付费下某院神经内科费用成本与医保结算研究

目的 在四川省成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费背景下,探讨某三级甲等综合医院神经内科住院费用、医疗成本及医保结算费用的内在关系,为医疗机构精细化控制住院费用提供参考。方法 以2020年神经内科相关疾病病例为基础,结合成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费的要求,对神经内科相关病组的成本、住院费用构成、医保支付标准和利润进行分析,并总结相关关系。结果 神经内科相关病组患者医疗成本药品费用占比最大（53.99%）,其次为人员经费占比（21.92%）。各病组成本构成均不相同,医保结算标准、患者住院费用、医院成本之间存在6种关系,即医保正向拨付不一定盈利（情景一）,医保负向拨付不一定亏损（情景二）,医保正向拨付却实际亏损（情景三）,医保负向拨付却实际盈利（情景四）,医保正向支付实际盈利（情景五）,医保负向支付实际亏损（情景六）。结论 成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费可实现整体控费,医保结算支付标准对病组实际收费起导向作用,对医疗机构利润起杠杆作用。医保支付方式改革倒逼科室内部的费用结构调整,应重视医务人员劳务价值,合理控制药耗比例;医疗机构之间、科室之间的博弈效应不断增...     

新疆维吾尔自治区基层医院平均住院日调查分析

目的 通过对新疆维吾尔自治区14个县乡级医疗机构住院患者平均住院日及影响因素进行分析,为县乡级医疗机构进一步提高医疗管理质量提供依据.方法 将2009-2010年1504例县乡级医院住院患者平均住院天数,按性别、年龄、院别、付费方式、疾病分类进行描述性统计和秩和检验分析.结果 不同性别间及院别间平均住院日差异均有统计学意义(均P＜0.05),男性平均住院日为10.39 d,女性为8.69d,乡级医院为9.27d,县级医院为9.50 d.不同年龄间平均住院日差异有统计学意义(P＜0.05),小于15岁组、15 ～24岁组、25～44岁组、45 ～65岁组、大干65岁组平均住院日分别为8.10 d、7.66d、8.83 d、10.26 d和11.33 d.自费患者平均住院日为8.39 d,新农合组为9.10 d,商业保险组10.17 d,社会基本医疗保险患者则为11.08 d.不同疾病分类间平均住院日差异明显,妊娠类平均住院日最短,为6.73 d,而肿瘤患者则为14.26 d.结论 不同性别、不同年龄段、不同疾病分类及不同付费方式间平均住院日存在差异,县级医疗机构和乡级医疗机构住院患者平均住院日也存在差异.     

医疗保险大额住院费用管理

“两江模式”的职工医疗保险制度改革在我市已实施了七个月(97年6月1日～12月31日)。七个月中一次住院医疗费达壹万元以上的医保病人有25人次。本文就临床特点、费用支出情况进行分析,以探讨有效的管理措施及职工基本医疗保障制度,从而遏制医疔费用的过快增长,保障医院健康适度发展。 25例医疗费共49.6万元,医改办按人均住院定额标准2300元结算,支付5.7万元,医院超定额标准43.9万元,占我院超定额标准费用的69.7％。这显示出大病住院是造成医院超定额标准的主要原因,给平均住院定额控制造成了很大影响;超定额标准费用是由医院负担的,也就是说医院负担了大病患者的高额医疗费用,医院救治了病人而利益却受到损失。     

医院医保支付现状探讨

目的：探讨我市三级医院医疗保险支付方式的现状,为合理制定相关卫生政策提供参考。方法：通过对2010-2013年市三级医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解今年来市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果：近年来全市医保覆盖率不断攀升,而每年总额预付额度上涨幅度不明显,医保基金拒付情况严重,预付额度核算方式欠科学。结论：在更好满足医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理,减少医院的经济负担。     

实施“门诊患者医保持卡实时结算”的医院财务内部控制

“门诊患者医保持卡实时结算”是患者门诊医疗费用中,按照医保政策,除患者自付部分之外的费用由医院先期垫付,然后与医保部门结算的模式。本文笔者从财务的角度,详细阐述了持卡实时结算的财务流程、财务风险,并提出了有针对性的财务内部控制措施．以保证持卡实时结算模式下的医院财务安全。     

新医疗保障制度下军队人员住院情况分析

目的 观察军队医疗保障制度改革的成效及其对军队人员住院情况的影响. 方法 选取某军队医院医疗保障制度改革前1年和医疗保障制度改革后5年出院的军队人员为研究对象,采用χ2检验、Kruskal Wallis H test秩和检验、统计图以及描述性分析等方法,对比分析该军队院医疗保障制度改革前后医疗质量、医疗效率及医疗保障水...     

Impact of a clinical pathway in cases of transurethral resection of the prostate

Due to the recent dramatic increase in health care costs, costs containment for medical care has been recognized as an important issue. We evaluated the effects of a clinical pathway on hospital charges and the clinical outcome. The subjects consisted of 48 patients who underwent transurethral resection of the prostate (TUR-P) at the Department of Urology, Nerima General Hospital via its own clinical pathway during the two-year period from April 1998 to March 2000. The mean length of hospital stay, clinical outcome and the medical insurance charges for these patients were compared with those of 68 patients who had undergone TUR-P before the implementation of the clinical pathway. As a result of the clinical pathway implementation for TUR-P, the length of hospital stay decreased from 17.2 days to 3.8 days and the total medical insurance charges (insurance points) also decreased from 37,484.6 to 31,278.9 yen. The postoperative complications did not substantially differ before and after the implementation of the clinical pathway. These results demonstrate that the establishment of clinical pathway can improve the treatment efficiency for almost all patients. It is, however, important to take into account the individuality of patients.     

温州市医保患者对社区药学服务需求的调查分析

目的:了解温州市医保患者对社区药学服务的需求,为更好地开展社区药学服务提供参考。方法:选择温州市12家社区卫生服务中心,于2012年6-10月随机选取就诊患者通过问卷调查了解其对于社区药学服务的需求,并对数据进行统计分析。结果:共发放问卷1 300份,回收有效问卷1 171份,有效回收率为90.08%。其中,受访医保患者713人,占受访患者的60.89%。调查结果显示,75.04%的受访医保患者选择在社区卫生服务中心购买药品;46.84%的受访医保患者选择向社区药师咨询用药问题;所有受访医保患者都认为目前社区卫生服务中心药品种类偏少。结论:温州市医保患者占据了社区卫生服务中心就诊总量的多数,是该地区社区药学服务对象的代表。调查发现,医保患者对社区药学服务的需求日益迫切,社区药师需要提升自身素质,针对患者需求开展药学服务,提高其合理用药水平。     

建立药占比管控体系对某院医保拒付药品的影响

目的：研究某院药占比管控体系的建立对医保拒付药品的影响,旨在为以后医院改革持续推进提供参考。方法：在医院领导的大力支持下,由药剂科牵头,多个部门密切合作建立药占比管控体系,包括成立合理用药监测小组、开展医保品种的动态监测及复合型医保支付方式改革、管理出院带药处方,统计建立药占比管控体系前后2年医保拒付药品的信息,采用自身同期对照,进行回顾性对比分析。结果：医院药占比数值由最初的39.06%下降至29.52%,医保出院患者人数增加,省、市医保拒付药品金额明显下降,住院医保患者次均费用和自付比也同比下降。结论：该院利用卫生经济的杠杆配合政策进行调整建立药占比管控体系后,初步效果明显,能够基本合理控制和监督医保总量的指标,但也暴露一些问题,如抗感染药物拒付金额较多、超医保范围使用药品情况较突出,后续加强精细化管理,促进合理用药,减少医保患者负担。     

实时结算处方拒付原因分析及整改措施的探讨

目的:减少医保拒付,促进合理诊疗。方法:分析北京市医保对我院2011年4月～2011年5月处方的拒付原因。采取整改措施,加强门诊处方点评及管理,将整改一月后的拒付情况与整改前进行比较分析,探讨整改措施的有效性。结果:经过分析和处方点评及整改,减低了拒付率。结论:合理地分析原因并有效地进行整改,能够显著减少医保实时结算的处方拒付,促进合理诊疗。     

村卫生室医保联网结算成效分析

随着奉贤南桥城镇化的加快,很多农民由于土地征用,其保险由农保转为社保。村卫生室为农村群众提供基本公共卫生服务,但那些享有医保而居住在农村的城乡居民无法到村卫生室使用医保卡就诊,给患者带来极大不便。因此,解决村卫生室医保联网结算势在必行,通过试点成效显著,提高了居民就诊依从性,也提升了社区卫生综合服务质量。     

Managed care is utilization review

The role of utilization review (UR) as a form of managed care is described. As technology has advanced, the use of diagnostic and therapeutic services has increased and care delivery has shifted to outpatient settings, but the increase in healthcare costs has not slowed. The shift to delivery of medical care outside the hospital setting has increased the need for effective UR in both inpatient and outpatient settings. UR is performed not only by private UR organizations and through external review programs of insurance carriers but also through care-providers' internal programs. UR has been driven by increased medical costs and by redesign of insurance benefit plans to include financial incentives and penalties and copayments. UR has attempted to control the use of hospital services through preadmission certification and concurrent review, requirements for second surgical opinions, and medical case management, which is the identification before or during hospitalization of patients who could safely receive treatment outside the hospital. In-patient mental health and substance-abuse programs have been the subject of intensive review because of high expenditures for such services. Practice indicators are being developed that will be used for prospective determination of treatment plans. As UR techniques improve, management of care in all organized health-care settings will intensify.     

医药分业现状及相关问题探究

国内医药分业的方法主要包括财务分离核算、实行药房托管及零差价财补机制.笔者通过分析医药行业各利益群体之间的复杂关系,探讨医药分业的新模式,提出医药分业应通过完善临床路径,深化医院保险限额,引入保险参与,加强政府主导,提升诊疗费用及医生福利,加强医院自律及对医药企业监管,同时,在市场机制下,由政府主导,通过引入竞争受众,由保险公司参与的方式来平衡各方利益关系,使医药分业落到实处,切实降低医疗费用,改善医疗质量,实现共赢.