实习生病历书写中存在的问题及对策

分析实习生病历书写中存在的问题,并提出相应的对策.     

临床医学专业实习生病例书写问题分析及对策探讨

目的提高临床医学专业实习生病历书写质量,改善临床教学效果。方法选择2013年1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名,完全随机分为教学改进组(30名)和对照组(30名),教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学,两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分,将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分(81.80±5.01)显著高于教学前(75.00±7.82),差异具有统计学意义(P=0.000 2)。教学改进组(81.80±5.01)与对照组第二次评分结果比较,病历书写质量评分显著高于对照组(79.07±4.65),差异具有统计学意义(P=0.032 6)。结论病历书写辅导的针对性教学,对实习生病历书写质量的提高,整体诊疗思路的建立均有积极作用,显著提高了临床实习效果     

自考高护实习生护理病历分析

１９９９年５月我院接受自考高护临床实习生４３名（全国高等教育自学考试）．实习期３个月。按实习大纲要求及市卫生局要求,每位毕业生实习结束前须交３份完整的整体护理病历。我们对这４３名实习生书写的１２９份护理病历进行了质量分析,了解到我区自考生对整体护理掌握的程度。现将分析情况总结如下。１一般资料１．１实习生人数：内科２４人、外科１５人,妇产科４人１．２护龄：５年１０人;５年２４人;１０年９人;１．３护理病历评分情况１．３．１整体护理病房病历：实习人数１５人,病历数４５份,平均分８５．５分１．３．２非…     

106份实习生护理病历存在的问题及对策

对106份实习生护理病历进行分析,发现病历中存在着护理诊断不规范、缺乏相关因素、危险性护理诊断和医护合作性问题相混淆、护理目标缺乏评价时间、不具体等问题,提出要提高实习生书写护理病历的能力应从学校教学和临床实践教学两方面进行。     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

临床大夫应重视病历书写

病案是医疗活动的重要体现，是临床科研和教学的素材，更是重要的法律证据，对于医疗事故，无论是行政处理还是法律诉讼，病案都是重要的证据。现在，由于不少医师还对病案的证据作用认识不一致，严重缺乏自我保护意识，甚至认为病历有问题，也不会给病人带来直接的损害，因此，不重视病历的书写，一旦发生医疗纠纷封存病历时，才觉得后果的严重性，最后造成医院败诉、赔偿，目前加强临床医师医疗文书的书写，已是摆在我们每位临床大夫面前的头等大事，我们必须全面、准确真实地记录患者的病情、愈后和转归等问题，才能在法庭上立于不败之地。     

家庭病床病历书写规范

总结了家庭病床病历书写规范,主要包括体温记录表、医嘱单、家庭病床病案首页、诊疗记录、双向转诊记录单、家庭护理记录首页、健康教育指导表、协议书、患者沟通记录单、检验报告单粘贴单、护理巡视记录粘贴单和会诊记录单、委托书等。认为规范家庭病床病历书写在执行双向转诊制度、开辟社区健康教育新局面、强调维权意识、维护医患双方共同利益方面作用很大,体现了社区卫生服务工作的持续性、可行性、协调性和科学性。     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

论护理病历书写的道德要求

在实行责任护理中，护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护鲤病历是患者整个住院过程的记录，还包括出院小结，出院指导。它是病人健康的直接反应，也是护理活动内容依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实，并具科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任心，高尚的道德觉悟。通过护理实践，认识到正确地采集病史、科学地进行护理体检，尤为重要。现将一些经验体会总结如下：     

院前急救病历书写的基本要求及特点

院前急救病历书写的基本要求，也应按照《病历书写基本规范(试行)》的规定。“应当客观、真实、准确、及时、完整”。严谨、细致地合法书写，客观、真实地记录院前急救医疗活动。文字描述要精炼，语言要准确。病史，现场情况，体检，诊断和治疗要一致，不能自相矛盾。不要记录没有依据的病史和现场情况。院前急救工作涉及多     

影响住院病历书写质量的因素分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量。方法：回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术硬抢救记录等书写质量。结果：发现缺陷少于5项的病历3836份,占60．43％,其中仅1项缺陷的276份,占7．19％;5～10项缺陷的2511份,占39．5％按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97．67％,中度缺陷占2．33％,无重度缺陷病历人院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1．107％、0．842％、0.216％．高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%-0.183%)。结论：病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关。提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多,在书写护理病历过程中,深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用,设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念,提高护理服务意识及服务质量的同时,对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结,学习国内外护理病历格式及书写的经验,根据国情取长补短,设计一套具有特色的表格及记录方法,引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用,结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中,体现护理专业独立性、科学性、应用性,书写简便、省时…     

护理病历书写现状分析及思考

目的了解本市护理病历书写状况.方法组织我市护理专家对近3年12所医院22个模式病房的护理病历进行随机检查.结果目的护理病书写水平较低,资料收集不全占25%,护理诊断错误65%,相关因素不准确52%.结论提高病历书写质量势在必行,应强化护理是一门独立学科,是一种专业的观念,加强护理人员在职培训,完善护理病历表格.     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

实习生的带教体会

临床实习是理论与实际相结合的重要途径,是学校教育的深化和延续,是学生由课堂学习过渡到临床工作的转折阶段,实习期间带教老师的以身作则、言传身教,对每位实习生都起着潜移默化和重要的桥梁作用。对实习生而言,实习既是理论知识转化为专业技能的重要途径,也是接触社会,强化服务意识的关键时期［1］,为了培养高质量高标准检验人才。作者对近五年来科实习的本科和专科学生的带教工作进行总结,现报道如下。