Leitung der Mehrlingsgeburt

Zum Thema   Durch die erzielten Erfolge der assistierten Reproduktion bedingt wird der Geburtshelfer h?ufiger mit der Leitung von Mehrlingsgeburten betraut. Diese stellen sowohl in personeller als auch organisatorischer Hinsicht eine besondere Herausforderung für die Klinik dar. Infolge der mit durchschnittlich 50 % hohen Frühgeborenenrate mu? bei der dementsprechend h?ufig notwendigen neonatologischen Prim?rversorgung gew?hrleistet sein, da? für jedes Mehrlingskind ein personell und apparativ vollst?ndig ausgerüstetes Team zur Verfügung steht. Bei h?hergradigen Mehrlingen ist die prim?re Sectio als Entbindungsmodus der Wahl anzusehen. Die optimale Geburtsleitung bei Zwillingen wird national wie international kontrovers diskutiert, wobei prospektiv randomisierte Studien fehlen. W?hrend Einigkeit darüber besteht, da? bei in Beckenend- oder Querlage befindlichem 1. Zwilling die Entbindung per prim?rer Sectio vorgenommen werden sollte, sind die Auffassungen über das optimale geburtshilfliche Vorgehen, insbesondere bei Frühgeborenen vor 32–34 SSW und bei Lageanomalie des 2. Zwillings, unterschiedlich. Angesichts der durch ver?nderte Indikationsstellung, forensische und organisatorische Gründe zunehmend limitierten Erfahrung vor allem jüngerer Kollegen mit vaginal-operativen Entbindungen bei Beckenend- oder Querlage ist zu betonen, da? die vaginale Geburtsleitung die ausreichende Erfahrung und sichere technische Beherrschung der geburtshilflichen Man?ver seitens des Geburtshelfers unbedingt voraussetzt. Neben diesen personellen und organisatorischen Aspekten sind auch die pers?nliche Vorstellungen der Eltern bei der individuellen Entscheidung zur Geburtsleitung zu berücksichtigen.     

Komplikationen der assistierten Reproduktion

Zusammenfassung Das ovarielle überstimulationssyndrom (OHSS) ist die h?ufigste Komplikation der assistierten Reproduktion. Da eine kausale Therapie derzeit nicht bekannt ist, liegt der bedeutendste therapeutische Ansatz in der Pr?vention. Die Selektion von Risikokollektiven, individuelle ovarielle Stimulation bei Risikopatientinnen mit engem Zyklusmonitoring (Ultraschall, E2-Serumspiegel) und die situationsgerechte Dosisanpassung des hMG in Verbindung mit risikoadaptierter Ovulationsinduktion, ggf. Kryokonservierung von Pronukleusstadien, k?nnen das Risiko für die Entwicklung eines OHSS deutlich reduzieren. Die Behandlung des OHSS besteht im wesentlichen in symptomatischen Ma?nahmen, die sich in erster Linie auf die Vermeidung einer H?mokonzentration mit dem Risiko einer Thromboembolie konzentrieren. Hier kommt dem frühzeitigen Erkennen der H?mokonzentration mit entsprechender umgehender ad?quater Flüssigkeitssubstitution eine Schlüsselfunktion zu. Gleichzeitig sich entwickelnde Pleuraergüsse, Aszites und eine ?demneigung dürfen den Kliniker nicht auf eine falsche F?hrte führen und, wie h?ufig beobachtet zu einer Flüssigkeitrestriktion veranlassen. Eine ad?quate Thromboseprophylaxe sowie die Unterstützung der Nierenfunktion ggf. mit Dopamin sind wichtige Begleitma?nahmen. Stieldrehung einer Adnexe, inflammatorische Prozesse nach transvaginaler Follikelpunktion und unmittelbare postoperative Blutungskomplikationen sind sehr selten. Die klinischen Bilder sind zumeist eindeutig, sehr charakteristisch und bedürfen einer umgehenden Intervention. Die Laparoskopie erm?glicht eine schnelle, wenig invasive Diagnostik, dennoch sollte der Kontakt mit dem Zentrum, das die assistierte reproduktive Technik durchgeführt hat, bei dem geringsten Verdacht auf eine Komplikation gesucht werden.     

Medikamentöse Therapie neuropsychiatrischer Erkrankungen, insbesondere der Epilepsie in der Schwangerschaft

Zum Thema Für die klinische Neuropsychopharmakologie stellt die Zeit der Gravidit?t eine Phase mit eigener und spezieller Problematik dar. Es ?ndert sich durch die besondere Hormonsituation und die damit verbundenen ver?nderten Stoffwechselkreisl?ufe nicht nur h?ufig die Reaktion auf und der Metabolismus von Arzneimitteln, sondern durch den übertritt nahezu aller psychotropen Medikamente durch die Plazenta ergeben sich für das werdende Kind stellenweise erhebliche Implikationen. Die Reaktion von Mutter und Embryo oder F?tus k?nnen sich dramatisch unterscheiden, so da? es trotz eines guten gewünschten therapeutischen Effekts bei der Mutter beim ungeborenen Kind zu Fehlentwicklungen, Differenzierungsst?rungen oder gar zum Tod kommen kann. Dennoch sollte die Neuropsychopharmakotherapie nicht nur unter dem Gesichtspunkt einer m?glichen teratogenen Sch?digung in der Organogenese diskutiert werden. Die Exposition mit zentralwirksamen Medikamenten kann beim F?ten w?hrend der ganzen Schwangerschaft und auch noch postnatal zu Intoxikationserscheinungen führen. Für Frauen mit Epilepsie und Kinderwunsch ist eine pr?konzeptionelle Beratung wichtig. Zur Reduzierung des Risikos eines Neuralrohrdefektes kann eine Behandlung mit Fols?ure schon vor der geplanten Konzeption beginnen. Der folgende Beitrag soll eine übersicht über die Probleme der h?ufigsten neuropsychiatrischen Medikationen w?hrend der Schwangerschaft geben und konzentriert sich aufgrund der klinischen Bedeutung vor allem auf den Einsatz der Antiepileptika.     

Molekular- und zytogenetische Techniken in der Onkologie

Zum Thema Nach dem Modell der Mehrschrittkarzinogenese geht die Entwicklung von der normalen Epithelzelle zum metastasierenden Karzinom über benigne Zwischenformen, ausgel?st durch genetische Ver?nderungen und deren ph?notypische Auswirkungen. Zwei Typen genetischer Ver?nderungen sind bekannt: die Aktivierung der Proto-Onkogene und die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen. Aktivierungsmechanismen sind Genamplifikationen, Genüberexpressionen und Mutationen, die ver?nderte oder unkontrollierte überfunktionen der Onkogene ausl?sen. Mit Hilfe molekulargenetischer Analysetechniken kann das Erkrankungsrisiko durch pr?disponierende Gendefekte bei famili?ren Karzinomerkrankungen absch?tzbar gemacht werden. Für die verschiedenartigen Fragestellungen und Aktivierungsmechanismen wurden spezifische Analyseverfahren entwickelt, die im Einzelnen ausführlich beschrieben werden. Bei allen Vorscreeningmethoden müssen allerdings bezüglich der Validierung von Sensitivit?t und/oder Spezifit?t Abstriche in Kauf genommen werden. Dagegen ist die genomische DNA-Sequenzierung als vollst?ndige Doppelstrangsequenzierung „Gold-Standard“ der Mutationsanalysen. Die chromosomalen Ver?nderungen geben neben dem Verst?ndnis für die Tumorentwicklung auch wichtige Hinweise für die Therapieentscheidung und das Monitoring der Patienten. Das gilt vor allem für h?matologische Neoplasien, w?hrend die Datenlage bei den soliden Tumoren nicht so gut ist.     

Effektivitätsaspekte der Perinatalerhebungen

Zusammenfassung Die 1975 in Bayern begonnene Perinatalerhebung ist prinzipiell als Instrument einer Qualit?tssicherung anzusehen. Einige Publikationen, die sich auf Auswertungen der Perinatalerhebungen stützen, lassen Ans?tze einer Effektivit?tsbeurteilung der Perinatalerhebung erkennen – allerdings nicht mehr. Unsicher ist allerdings ob die Perinatalerhebung zu den günstigen perinatalen Daten Deutschlands beigetragen hat. Andere Ma?nahmen, wie die st?ndige Verbesserung der Mutterschaftsrichtlinien, die Einführung der Ultrasonographie in die Schwangerschaftsvorsorge, die Verbesserung der Lebensumst?nde deutscher Frauen etc. dürften konkurrierende Auswirkungen haben, so da? eine Zuordnung eines Ergebnisses zu speziellen Ma?nahmen, wie die Perinatalerhebung sie darstellt, nicht m?glich sein dürfte.     

Die operative Therapie der Rezidivstreßinkontinenz

Zusammenfassung Es lassen sich im wesentlichen drei Ursachen für operative Mi?erfolge unterscheiden: a) die initiale Diagnose war falsch und die ausgeführte Operation daher ungeeignet b) die initiale Diagnose war richtig, jedoch die Auswahl und/oder die Durchführung der Operation fehlerhaft oder die Gewebsqualit?t mangelhaft c) postoperativ kommt es trotz richtig indizierter und kunstgerechter Operation zu neuen Symptomen, die, verglichen mit den pr?operativen Beschwerden von der Patientin als noch belastender eingestuft werden. Die Prinzipien für die Diagnostik und die Behandlung der Rezidivinkontinenz sind denen der Prim?rchirurgie ?hnlich. Allerdings mu? mit einer h?heren Versagerquote gerechnet werden. Prognostisch ungünstig ist eine „intrinsische Sphinkterinsuffizienz“, bei der die Urethra zwar ad?quat unterstützt ist, jedoch einen erniedrigten Verschlu?druck aufweist. Liegt neben der Rezidivstre?inkontinenz auch eine Detrusorinstabilit?t mit geringen oder mittleren Detrusordrücken vor, sollte diese pr?operativ medikament?s behandelt werden. Dann ist eine Rezidiv-Operation nicht kontraindiziert. Voraussetzung ist allerdings ein entsprechender Leidensdruck durch die Stre?inkontinenz und eine detaillierte Aufkl?rung der Patientin. Wenn m?glich sollten auch konservative Therapieversuche voran gestellt werden. Die Auswahl der Operation ist anhand eines Algorithmus dargestellt. Bei deszendiertem Blasenhals werden als Rezidiveingriffe am h?ufigsten die Kolposuspension, Nadelsuspensionen oder Schlingenoperationen durchgeführt. Bei gut unterstützter Harnr?hre kommen periurethrale Injektionen, ein artifizieller Sphinkter oder die Neourethra in Frage.     

Schwere Komplikationen der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Zusammenfassung Die Eklampsie und und das HELLP-Syndrom werden als schwere Verlaufsformen der Pr?eklampsie angesehen. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist in bis zu 50 % der F?lle mit einer Pr?eklampsie assoziiert. Die ?tiologie dieser schwangerschaftsspezifischen Erkrankungen ist bis heute unbekannt und die Entbindung stellt nach wie vor die einzige kausale Therapie dar. Alle 3 Krankheiten sind mit einem hohen mütterlichen und fetalen Risiko behaftet. Die Eklampsie, die sich durch generalisierte tonisch-klonische Kr?mpfe manifestiert, wird gew?hnlich als Endpunkt der Pr?eklampsie betrachtet. Dies ist verwirrend, da vor der etablierten Eklampsie in bis zu 30 % der F?lle weder eine Hypertonie noch eine Proteinurie bekannt sind und prodromale Symptome fehlen k?nnen. Die Inzidenz der Eklampsie liegt in West- und Nordeuropa bei 1:2000 bis 1:3500 Geburten. Die mütterliche Mortalit?t betr?gt 0,5–2,0 %, die perinatale Mortalit?t 7–12 %. Das Management eines eklamptischen Anfalls umfasst die Anfallsbehandlung mit Diazepam, die Stabilisierung der Mutter durch i. v.-Gabe von Magnesiumsulfat und Antihypertensiva sowie die rasche Beendigung der Schwangerschaft. Die Pr?vention der Eklampsie durch eine Magnesiumtherapie bei allen Patientinnen mit etablierter Pr?eklampsie, die in Nordamerika seit Jahrzehnten angewandt wird, setzt sich auch in der übrigen Welt zunehmend durch. Das HELLP-Syndrom ist charakterisiert durch eine H?molyse, erh?hte Leberenzyme und eine Thrombozytopenie. Das Syndrom tritt bei einer Pr?eklampsie in 10–14 % der F?lle, bei einer Eklampsie in bis zu 30 % der F?lle auf. W?hrend in der ?lteren Literatur über eine mütterliche Mortalit?t von 3–5 % und eine perinatale Mortalit?t von 22–24 % berichtet wird, liegt in neueren Studien die mütterliche Mortalit?t unter 1 % und die perinatale Mortalit?t unter 15 %. Das hohe mütterliche und kindliche Risiko ist vor allem durch nicht vorhersehbare Komplikationen, wie eine vorzeitige Plazental?sung, eine disseminierte intravasale Gerinnung, die Ruptur eines sukapsul?ren Leberh?matoms oder intrazerebrale Blutungen bedingt. Da bisher keine Parameter zur Verfügung stehen, die den Verlauf des HELLP-Syndroms zuverl?ssig voraussagen, befürwortet die Mehrheit der Geburtshelfer eine rasche Entbindung. Ein konservatives Management des HELLP-Syndroms wird gegenw?rtig in prospektiven Studien geprüft. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine seltene aber lebensbedrohliche Krankheit, die in der Regel im 3. Trimenon auftritt. Die mütterliche Mortalit?t und die perinatale Mortalit?t lagen bis vor 20 Jahren bei 50–70 %. Seither ist die mütterliche Mortalit?t gegen Null und die perinatale Mortalit?t auf 20–30 % gesunken, vor allem dank früherer Diagnosestellung, verbesserter unterstützender Therapie und rascherer Schwangerschaftsbeendigung.     

Möglichkeiten der hormonellen Substitutionstherapie im Klimakterium

Zum Thema Die hormonelle Substitutionstherapie im Klimakterium und der Postmenopause hat durch die Ergebnisse gro?er, langj?hriger Beobachtungsstudien und vorl?ufige Ergebnisse prospektiver randomisierter Studien neue Aspekte gewonnen. Neben der Indikation zur Behandlung bestehender Beschwerden wie Hitzewallungen und Schlafst?rungen, die unmittelbar auf den ?strogenmangel zurückzuführen sind und durch ?strogensubstitution effektiv therapiert werden k?nnen, ist es vor allem die Prophylaxe degenerativer Prozesse, die eine Indikation für eine Langzeitsubstitution darstellt. Im Vordergrund stehen hierbei kardiovaskul?re Erkrankungen, für die in der prim?ren und sekund?ren Pr?vention die Effektivit?t der hormonellen Substitution deutlich aufgezeigt werden konnte als sozialmedizinisch wohl bedeutsamste Indikation. Daneben ist seit langem die Prophylaxe der Osteoporose von Bedeutung. Die Beeinflussung des Zentralnervensystems hinsichtlich der zerebralen Leistungsf?higkeit und der Vorbeugung gegenüber degenerativen Erkrankungen wie M. Alzheimer, welche als neue Indikation auf der Basis von Beobachtungsstudien hinzugekommen ist, mu? ihre endgültige Indikation durch die Ergebnisse der begonnenen prospektiven randomisierten Studien noch erh?rtet werden. Entscheidend für diese Langzeitprophylaxe ist die ad?quate Substitution, die mit der entsprechenden Compliance der Patientin verbunden sein mu?. Unter diesem Aspekt mu? die Aufk?rung erfolgen, damit auf der Basis entsprechender Informiertheit über Wirkung und m?gliche Nebenwirkungen die ad?quate Form der Langzeitsubstitution gew?hlt werden kann.     

Sialidaseaktivität in der Cervix uteri während der Schwangerschaft und unter der Geburt

Zusammenfassung Unsere Untersuchungen über die Sialidaseaktivit?t in der Cervix uteri w?hrend der Schwangerschaft und unter der Geburt ergaben einen weiteren Hinweis dafür, da? katabole Enzymsysteme ma?geblich an der Muttermund?ffnung sub partu beteiligt sind, wobei die Sialidaseerh?hung in der frühen Er?ffnungsperiode der Erh?hung anderer Proteasen vorausgeht.     

Methoden- und Gebrauchssicherheit der symptothermalen Methode der natürlichen Familienplanung: Prospektive Studie mit inzwischen 10.649 Zyklen

Zusammenfassung und Schlu?folgerung In 10.649 prospektiv erhobenen Zyklen, in denen die Familienplanungsabischt bereits am Ende eines jeden Zyklus für den n?chsten erkl?rt wurde, war ein Methodenversagen nur sehr selten. Der Pearl-Index im Bezug auf die Methodensicherheit lag bei 0,3. Ein Anwenderversagen ist h?ufiger eingetreten und führte zu einem Pearl-Index von 2,2 bei der Anwendersicherheit. Damit resultierte ein Pearl-Index von 2,5 für die Gebrauchssicherheit d.h. da? 22 ungewollte Schwangerschaften in 10.649 Zyklen bei Anwenden der symptothermalen Methode aufgetreten sind. Berücksichtigt man die Zyklussituation, so zeigt sich, da? Anwenderfehler vor allem bei Klientinnen mit langen Zyklen aufgetreten sind. Kurze Zyklen haben nur bei Frauen über 25 Jahren zu einer leicht vermehrten Schwangerschaftsrate geführt. Bei den 15 bis 25-j?hrigen Frauen treten h?ufiger Anwenderversager auf, als bei den Frauen über 25 Jahren. Frauen mit konsequentem Verhalten werden deutlich seltener schwanger als die mit inkonsequentem Verhalten. Hervorzuheben ist allerdings, da? Frauen, die nur NFP anwenden, einen schlechteren Pearl-Index für die Anwendersicherheit aufweisen, als diejenigen, die NFP mit anderen Methoden kombinieren. Bei Betrachtung aller Gesichtspunkte scheint bei jüngeren Paaren NFP üblicherweise nicht die Methode der Wahl zu sein.     

Zum Wert der Hysteroskopie bei der Abklärung von Blutungsstörungen

Zusammenfassung Die Vorteile der Hysteroskopie in der Diagnostik von Blutungsst?rungen sehen wir darin, da? es sich um eine einfache Methode mit der M?glichkeit der direkten Betrachtung des Cavum uteri handelt. Eine exakte Lokalisation pathologischer Herde ist mit einer direkten Biopsie m?glich. Es besteht eine hohe übereinstimmung mit den Histologiebefunden. Sie ist auch ambulant durchführbar und die Patientin kann frühzeitig über den Befund informiert werden. Nachteile sind lediglich die Anschaffung eines entsprechenden Hysteroskopieinstrumentariums und die Ausbildung eines erfahrenen Endoskopikers. Der Eingriff zur Abkl?rung von Blutungsst?rungen wird durch die Hysteroskopie lediglich um 3 bis 5 Minuten verl?ngert. Auch wenn keine direkte Biopsie m?glich ist, ist doch die anschlie?ende fraktionierte Abrasio umso gezielter durchzuführen bzw. nach der Abrasio hysteroskopisch nachzukontrollieren. Die Hysteroskopie sollte in der Diagnostik von Blutungsst?rungen zum Standard geh?ren.     

Möglichkeiten und Grenzen der Schwangerschaftsverhütung

Zum Thema In einer Gesamtübersicht werden die derzeit gebr?uchlichen Methoden der Antikonzeption besprochen. Neben der „natürlichen“ Verhütung erleben die Barrieremethoden, insbesondere die Verwendung von Kondomen im Zuge der HIV-Prophylaxe eine Renaissance. Zur Verbesserung des Pearl-Index wird die zus?tzliche Anwendung von Spermeziden empfohlen. Ausführlich wird auf die oralen hormonalen Kontrazeptive, deren Risiken im Kreislauf- und Gerinnungssystem, m?glichen metabolischen St?rungen und Kontraindikationen eingegangen. Des weiteren werden die postcoitale Kontrazeption, die hormonellen Depotpr?parate und auch die irreversiblen Methoden erw?hnt.     

Infektiologisches Screening in der Schwangerschaft

Zusammenfassung Eine Reihe von urogenitalen und extragenitalen Infektionen w?hrend der Schwangerschaft bedeuten eine potentielle Gefahr für die Mutter, den Fetus und das Neugeborene. Zu den m?glichen Komplikationen geh?ren die Fehlgeburt, die Totgeburt, die Frühgeburt, die Sepsis und die kongenitalen Infektionen auf kindlicher Seite, sowie eine erh?hte infekti?se Morbidit?t z. T. mit schweren, lebensbedrohlichen Verl?ufen bei der Mutter. Die verantwortlichen Mikroorganismen geh?ren zu den Viren, Bakterien und Protozoen. Zur Infektion des Fetus oder des Neugeborenen kommt es pr?natal (transplazentar), perinatal (aszendierend oder w?hrend der Geburt) und postnatal über die Muttermilch. Die rechtzeitige Diagnose der Infektionen in der Schwangerschaft ist von Bedeutung, da in vielen F?llen prophylaktische oder therapeutische Ma?nahmen zur Verhinderung der kindlichen und mütterlichen Gefahren zur Verfügung stehen. Einige der Infektionen w?hrend der Schwangerschaft verursachen keine oder nur uncharakteristische Symptome, so da? Screeninguntersuchungen sinnvoll und notwendig sind (Tabelle 1).     

Strukturelle und funktionelle Veränderungen in der Plazenta bei Diabetes in der Schwangerschaft

Zum Thema Die Ver?nderungen in Plazenten von Schwangerschaften mit mütterlichem Diabetes sind das Ergebnis des Einflusses einer Vielzahl von Faktoren. Angesichts der unterschiedlichen Einflussfaktoren überrrascht es nicht, da? sehr verschiedene Ver?nderungen gefunden werden und die Befunde teilweise widersprüchlich sind. Es ist bislang nicht klar, wie weit die Ver?nderungen in der Plazenta eine direkte Folge der ver?nderten Zusammensetzung des mütterlichen Blutes sind, wie weit sie Folge einer Beeintr?chtigung der mütterlichen Blutzufuhr sind und wie weit diese Ver?nderungen Ausdruck einer sekund?ren Anpassung der Plazenta an St?rungen im Stoffwechsel und Wachstum des Feten darstellen. Eine Stimulation des Wachstums der Plazenta bei verz?gertem Wachstum des Embryo in der Frühschwangerschaft, die Zunahme des Gesamtzottenkapillarvolumens als Reaktion auf eine chronische Hypoxie des makrosomen Feten k?nnten zusammen mit der „Down-Regulation“ von Transporterproteinen in der Trophoblastmembran wie GLUT 1 und das System-A für neutrale Aminos?uren Ausdruck einer sekund?ren Adaption der Plazenta sein. Da die Plazenta sowohl mütterlichen als auch fetalen Regulationsmechanismen unterliegt und zus?tzlich autokrine oder parakrine Mechanismen wirksam werden, ist eine Aufkl?rung dieser komplexen Zusammenh?nge ?u?erst schwierig. Wegen der speziesspezifischen Unterschiede in der Struktur und grundlegenden molekularen Funktionen der Plazenta sind der Extrapolation der Befunde aus Tierexperimenten auf die Situation beim Menschen Grenzen gesetzt.     

Das Neugeborene der diabetischen Mutter

Zum Thema In der vorliegenden Arbeit wird der gegenw?rtige Kenntnisstand hinsichtlich einer optimalen neonatalen Betreuung des Neugeborenen der diabetischen Mutter aus p?diatrischer Sicht anhand der Literatur umrissen. In den einzelnen Kapiteln finden sich detaillierte Angaben zur Morbidit?t, wobei die diagnostischen Methoden und die Therapie ausführlich dargestellt werden. Weiterhin wird der Versuch einer Bestandsaufnahme der aktuellen Morbidit?t und perinatalen Mortalit?t in Deutschland gemacht. Bei wenig neueren Publikationen zu diesem Thema stützt sich die Arbeit im wesentlichen auf 2 repr?sentative gro?e Studien, die im Vergleich ausgewertet wurden. Ungel?ste Probleme sind weiterhin die Makrosomie und Hypoglyk?mie sowie die Sp?tprognose. Es zeigt sich ein deutlicher Rückgang der perinatalen Mortalit?t und Morbidit?t von 1980–1990, der dem internationalen Niveau entspricht. Als Voraussetzung dafür hat sich eine regionalisierte/zentralisierte Betreuung der Diabetikerinnen mit Kinderwunsch durch ein spezialisiertes Team von Internisten, Gyn?kologen und P?diatern erwiesen. Wie die Analyse aber auch zeigt, weicht die gegenw?rtige Praxis mit der Betreuung und Entbindung der schwangeren Diabetikerinnen von den geforderten Standards und dem bew?hrten Prinzip erheblich ab. Durch diese Dezentralisierung fehlen auch Daten für eine kindliche Morbidit?tsstatistik zur Qualit?tskontrolle. In Entbindungskliniken ohne ausreichende Spezialerfahrung ist die perinatale Mortalit?t am h?chsten. Nur repr?sentative statistische Ergebnisse des P?diaters, der das letzte Glied in der Behandlungskette ist, k?nnen im Feedback mit Internisten und Gyn?kologen das Management des Diabetes in der Schwangerschaft beeinflussen.     

Zum Anspruch der medizinisch-sozialen Indikation zum Schwangerschaftsabbruch

1995 wurde im Rahmen der ?nderung der strafrechtlichen Regelung des Schwangerschaftsabbruchs die embryopathische Indikation fallen gelassen und darauf verwiesen, da? die diesbezüglichen F?lle von der medizinischen Indikation aufgefangen würden [3]. § 218a Abs. 2 StGB lautet: “Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenw?rtigen und zukünftigen Lebensverh?ltnisse der Schwangeren nach ?rztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeintr?chtigung des k?rperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.”     

Die Bedeutung der Drillbiopsie in der Diagnostik des Mammakarzinoms

Zusammenfassung Die Drillbiopsie ist eine technisch einfache Methode, um Karzinome und Rezidive histologisch zu sichern, Material für die Rezeptoranalyse zu gewinnen. Sie liefert ausreichend Material zur Schnellschnittdiagnostik. Erspart Operationszeit. Bietet die M?glichkeit, zusammen mit der Patientin am Tag vor der Operation definitiv die operative Therapie festzulegen. Ungünstige Voraussetzungen für die Drillbiopsie sind: Nicht sicher tastbare Tumoren, thoraxwandnahe Tumoren, kleine Tumoren, bestimmte histologische Typen (z.B. lobul?res Karzinom, CIS, papill?res Karzinom, Gallertkarzinom).     

Ärztliche Aufklärung vor der Geburt

Zum Thema Die Zunahme gerichtlicher Auseinandersetzungen in der Geburtshilfe sind in erheblichem Umfang auch durch die mangelnde ?rztliche Aufkl?rung über das geplante Vorgehen und die Nichtbeachtung der Mitentscheidung der Patienten bedingt. Zudem sind die von der Judikatur aufgestellten extremen Forderungen zur Aufkl?rung in der Geburtshilfe besonders schwer zu erfüllen, da h?ufig unerwartete Ereignisse eintreten, die eine schnelle Entscheidung fordern. Vom Verfasser, der eine ausgewiesene Kompetenz der besprochenen Materien besitzt, wird die derzeitige Rechtslage aus juristischer Sicht besprochen: Bei vitaler Indikation tritt die Aufkl?rungspflicht in den Hintergrund. Je weniger ein Eingriff medizinisch geboten ist (z. B. bei elektiver Sektio), um so ausführlicher und umfassender mu? die Aufkl?rung sein. Auch unter der Geburt hat die Mutter ein Selbstbestimmungsrecht: Sie mu? die M?glichkeit haben, sich für oder gegen das Kind zu entscheiden. Allerdings mu? der Arzt auch prüfen, wieweit die Patientin in psychischen Ausnahmesituationen noch einwilligungsf?hig ist. Solange keine medizinisch vertretbare und sinnvolle alternative Geburtsleitung in Frage kommt, ist das Vorgehen prim?r Sache des Arztes. Bei einer Risikokonstellation darf der Arzt aber erst eigenm?chtig entscheiden, wenn nach einer Aufkl?rung auch über m?gliche Alternativen die Patientin eingewilligt hat. Gegen den Willen der Mutter dürfen keine Zwangsma?nahmen zur Geburtsbeendigung vorgenommen werden, selbst wenn bei der Verweigerung der Zustimmung zur Sektio der Tod des Kindes oder schwere zerebrale Sch?den die absehbare Folge sind. Das „Recht zur Unvernunft“ kann so in Kollision zum ?rztlichen Ethos geraten.     

Mehrschrittkarzinogenese als Modell der Tumorentwicklung

Zum Thema Das Verst?ndnis für den Mechanismus der Transformation einer Normalzelle zur Tumorzelle und die Suche nach dabei regelhaft ablaufenden, genetischen Ver?nderungen sind eng mit m?glichen Formen therapeutischer Intervention verknüpft. Das Interesse richtet sich besonders auf das Mammkarzinom. Genbedingte, erbliche Dispositionen (BRCA1, BRCA2) sind bekannt, aber bei 80 % aller Mammakarzinome sind spontane Mutationen die Ausl?ser. Das Mammakarzinom zeigt im Vergleich zu anderen malignen Tumoren histologisch sehr variable Ver?nderungen. Komplizierte Formen molekulargenetischer L?sionen sind wahrscheinlich. Auch der Einflu? der Sexualhormone spielt eine Rolle. Für ein besseres Verst?ndnis der Abl?ufe wurde ein Modell der Mehrschrittkarzinogenese entwickelt. Vorl?ufer- und Frühformen müssen sowohl histologisch als auch molekulargenetisch analysiert werden. Morphologisch sind die proliferativen L?sionen mit Atypien sehr schwer zu unterscheiden vom Karzinom in situ. Bei letzterem liegen zwar zellul?re Merkmale der Malignit?t, aber noch keine Infiltrationen vor. Bei den invasiven Karzinomen ist die Definition nach der Morphologie nicht immer eindeutig. Um so wichtiger wird die Kenntnis genetischer Ver?nderungen. Man unterscheidet zwei Typen: Die Proto-Onkogene werden durch Mutationen, Rearrangements oder Amplifikationen aktiviert. Die Tumorsuppressorgene werden durch Mutationen oder Allelverlust deaktiviert. Es gibt Hinweise, da? Onkogenamplifikationen bestimmten histologischen Subtypen zugeordnet werden k?nnen. Für die Tumorsuppressorgene wird angenommen, da? angeboren oder heredit?r eine Allel bereits inaktiviert ist. Durch ein somatisches Ereignis kommte es zum Verlust der Heterozygotit?t. Es resultiert eine komplette Inaktivierung. In multiplen Untersuchungen zur Sequenz und den Loci der genetischen Ver?nderungen soll die Wahrscheinlichkeit einer Progression zum invasiven Wachstum überprüft werden. M?glicherweise sind in histologisch normal erscheinenden Gewebsabschnitten bereits genetische Ver?nderungen zu finden.     

Ergebnisse der teratologischen Beratungsambulanz an der Landes-Frauenklinik Linz

Zusammenfassung Meist ist es durch Hinweis auf oben angeführte Gruppenverteilung m?glich, die werdenden Mütter zu beruhigen und zum Austragen ihrer Schwangerschaft zu motivieren. Die Tatsache, da? in keinem einzigen Fall eine schwere Fehlbildung zu verzeichnen war und da? fast alle Frauen die Schwangerschaft austrugen, best?tigt uns in dem derzeitigen Vorgehen.