浅谈医疗器械不良事件风险的防范与监管

目前随着大量医疗器械在临床的使用,引起的医疗器械不良事件及纠纷也日渐增多,如何向临床一线提供高质量的医疗器械,保障病人的生命安全,文章认为应加强监管力度,建立和完善医疗器械不良事件的制度和流程控制,保证医疗安全,提高医护人员对医疗器械不良事件风险的防范至关重要。     

某二甲医院儿科护理不良事件分析与对策探讨

目的：通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的对策,为提高患者安全、制定相应防范措施提供依据。方法：回顾某二甲医院2011-2012两年儿科护理部上报的30起不良事件,对不良事件进行分类,对发生原因进行研究。结果：护理不良事件前三位为坠床、输液相关事件、用药错误;主要原因是沟通不足、责任心不强和能力不强。结论：医院应加强对护理人员的培训,提高护理人员的沟通能力和专业技能,增强护理人员的责任心,以减少护理不良事件发生率。     

护理不良事件的管理实践与对策探讨

通过分析护理不良事件发生的原因,对护理不良事件进行追踪检查,实施改进措施。探讨减少护理不良事件发生的对策及倡导非惩罚性主动自愿的护理不良事件报告系统,从而提高护理工作质量。     

内科门急诊医疗安全不良事件分析与防范对策

目的:防范内科门急诊医疗安全不良事件发生。方法:对13例内科门急诊医疗安全不良事件原因进行分析。结果:原因有:转院转诊不规范、不合理用药、健康宣教不够、未仔细询问病史、治疗中病情反复。结论:严格执行各项医疗核心制度,医疗安全不良事件必定会越来越少。     

某医院药品不良事件的原因与对策

目的:通过分析医院上报的药品不良事件,找出发生的特点和原因,提出相应对策予以防范。方法:对医院2018年上报的91例药品不良反应进行分析,总结事件发生特点和原因。结果:药品不良事件类型及发生频率依次为用药失误、调配失误。事件发生的主要原因有医师在开具处方时未核对药品、电脑操作失误、未严格执行查对制度、对药品的用法用量掌握不足、开具处方时未核对患者姓名、对用药禁忌掌握不足,其中涉及到相似药品的占19.78%。结论:各类专业技术人员应严格执行各项工作流程和查对制度,加强对相似药品目录的掌握,医院各部门相互协作,最大程度减少用药失误,全面防范药品不良事件的发生。     

医院高频次护理不良事件归因分析与对策探讨

目的:通过对医院高频次护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,探讨对策,为护理管理提供依据。方法:采用回顾性调查的方法,对本院2016年1-9月护理系统上报的不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。结果:护理不良事件排在前3名的依次为:给药错误18例,占33.3%,跌倒9例,占16.7%,管道脱落9例,占16.7%。结论:使用归因理论对高频次护理不良事件进行分析,采取有效预防措施,减少给药错误、跌倒和管道脱落的发生,有效降低护理不良事件的发生。     

天津市部分医疗机构输液相关不良事件发生情况及相关因素分析研究

 目的 了解我市输液相关不良事件发生情况及相关因素。方法 采用前瞻性病例对照方法,分层抽样。采用单因素和多因素方法比较各级医院对照组与试验组输液相关不良事件发生情况与研究因素的相关情况,方差分析的方法比较各级医院输液相关不良事件不同表现间的差异性。结果 在研究设定时间内共采集试验组300例,对照组300例。其中一级、二级、三级医院两组各100例。对照组与试验组总体输液相关不良事件各研究因素中仅有滴速与药物过敏史两项有显著性差异（P<0.05）。不同级别医疗机构间上述14项研究因素的相关性不同,1～3级医疗机构有显著性差异（P<0.05）的项分别为适应证、药物间相互作用、滴速,配伍、滴速、是否个体化给药以及给药剂量、给药间隔与滴速。各级医疗机构不良事件的表现与各研究因素间的相关性不同。患者既往是否有药物过敏史与此次接受输液给药过程中变态反应发生率相关性具有显著差异(P<0.05）。结论 不同级别医疗机构输液相关不良事件的相关因素不同,今后应采取的对策也不同。     

常见宫内节育器不良事件的原因及其防治措施探讨

为了响应计划生育国策及适应社会经济人口发展的需要,我国大多数育龄期妇女通过采用官内节育器来达到少生、优生的愿望。宫内节育器是通过机械性刺激及化学物质的干扰而达到避孕的目的,不抑制排卵,不影响女性内分泌系统,是一种相对安全有效、简便经济的避孕措施,取出后不影响生育,故深受我国育龄期妇女的欢迎,我国宫内节育器使用的数量占世界宫内节育器避孕总人数的80％。但任何事物有利就有弊,宫内节育器在使用过程中也会发生一些不良事件,甚至会带来子宫破裂穿孔等严重后果。现将2000年1月至2010年1月这十年间本站对接受宫内节育器避孕的妇女进行随访过程中确诊的43例因放置宫内节育器所引起的不良事件汇报如下,并分析其发生的原因,总结治疗及预防措施,为基层计划生育服务人员及临床医务工作者在诊治过程中提供参考。     

应用JCI标准规范护理不良事件管理

通过建立实施鼓励主动上报护理不良事件管理体系,规范上报程序,进行事件分类并分析原因、制定改进措施,形成护理不良事件管理的良性循环,促进了护理安全管理持续改进,营造了和谐安全的护理文化。     

神经外科护理不良事件归因分析与管理

目的 收集神经外科护理中的不良事件,分析、探讨原因及解决措施,为不良事件管理提供参考.方法 回顾性分析2017年2月～2019年2月中国人民解放军联勤保障部队第九二六医院神经外科接收治疗的500例患者资料,按时间顺序将2017年2月～2018年1月未开展风险管理的时间段设为干预前,2018年2月～2019年2月开展风险...     

急诊抢救室潜在护理不良事件与管理

探讨急诊抢救室潜在可能发生护理不良事件的相关因素,提出有效管理对策,以有效提高急诊抢救室护理人员对护理不良事件的认识和安全隐患的防范意识,规避风险,保证护理安全。     

护理不良事件分析及安全管理对策

目的：通过对护理不良事件类型、原因及护理人员的工作年限分析,探讨如何避免和降低不良事件发生。方法：对医院2010年1月～2011年12月上报的74起不良事件,就不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。结果：护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒、压疮。主要原因分别是违反护理核心制度、责任心不强、违反操作规程、病人无效沟通、病人安全管理不到位。工作5年以下的低年资护士是护理不良事件发生的高危人群。结论：在临床护理工作中,严格要求护士遵守规章制度和操作规程,加强责任心培养;护理部应建立无惩罚性不良事件上报制度,优化人员配置,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

喜炎平注射液文献不良事件个案报道

目的:探讨喜炎平注射液不良事件发生的规律及其影响因素。方法:采用文献计量学的研究方法,全面收集喜炎平注射液的不良事件个案及典型病例报道,参考其销售数据和HIS数据,分析性别、年龄、过敏史、原发病、给药方法、剂量、合并用药、溶媒、不良事件发生时间等的规律。结果:喜炎平注射液不良事件个案报道,14岁以下的患者占60.61%,而HIS数据中,14岁以下用药的人次占88.72%;原发病为呼吸系统感染和发热的不良事件占81.81%;合并使用维生素C注射液的不良事件个案占1/3;输液开始后30 min内发生的不良事件占总数的89.29%;2例死亡病例都有药物过敏史。结论:儿童用药风险没有超过平均水平;对喜炎平合并使用维生素C注射液的安全性,应开展进一步的研究;建议喜炎平注射液静脉滴注开始30min内加以关注;建议对其他药物过敏者应禁用喜炎平注射液。     

65例护理不良事件的原因分析与管理对策

目的：分析护理不良事件发生的原因,探讨如何减少不良事件的管理对策。方法对本院65例护理不良事件进行调查分析。结果：护理不良事件前3位分别是给药错误、压疮与输液相关事件,主要原因是查对不严、评估不足与沟通不良。结论：医院要从系统管理上进行改进,强化培训教育,合理使用人力资源,以预防不良事件的发生。     

护理不良事件分析与防范

通过对护理不良事件的原因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,对不良事件分类、发生原因进行研究分析,为预防不良事件,为护理管理提供依据。护理不良事件原因前两位的是用药物治疗错误与患者人身安全。主要原因是护士核心制度没有落实,工作流程执行不力,低年资护士工作能力不够。     

我院478例药物不良反应分析与护理管理措施探讨

目的：通过分析药物不良反应情况,提高护理人员对它的认识及护理预防措施水平。方法：回顾性分析台州市中西医结合医院2012年1月1日～2013年6月30日共478例药物不良反应,对患者的性别、年龄、药物的品种、用药途经、不良反应的临床表现及类型、转归等进行分析。结果：男女比例相近,各年龄段均可发生,不同科室之间上报的例数和质量存在差异;给药途经为静脉滴注为主,其次为口服给药;静脉组发生不良反应的时间以首次给药为主,口服给药组在不同给药次数间相近;临床表现比较广泛,涉及到各个系统、器管或组织,以皮肤及附件损伤最为多见;程度为大多为一般反应,有3例为重度;涉及药物148个品种,以西药多见;新的不良反应26例,涉及的药物25种。结论：提高护理人员对药物不良反应报告制度的意识、落实上报制度、加强知识培训、做好宣教工作、减少静脉用药、注重视中药制剂的不良反应、关注特殊人群的用药、新出现的不良反应及时采取正确的处理方法,达到安全用药。     

肿瘤科护理不良事件的原因分析与管理对策

目的分析肿瘤科护理不良事件发生的原因,探讨减少不良事件的管理对策。方法对肿瘤科37例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件前3位分别是给药错误、治疗相关事件、信息传递与接受错误。主要原因是系统管理缺陷、查对制度执行不力、信息化建设滞后与安全意识不到位。结论医院要改进系统管理,严格执行查对制度,全面信息化建设与管理,强化安全意识,以预防不良事件的发生。     

ICU导管护理不良事件原因分析与护理干预

目的：提高ICU导管护理安全率,提高ICU护理工作质量。方法：进行回顾性分析导管护理不良事件的具体原因,实施相应对策。结果：本院ICU患者导管护理安全率提升5.6%。结论：合理配备ICU人力资源,加强护士培训、学习、交流,合理有效的护患沟通,妥善固定导管、明确标识,严格规范交接班,合理使用约束带、镇静剂来预防导管护理不良事件的发生。     

心血管病房药物不良事件的危险因素研究

药物不良事件(adverse drug events,ADEs)日趋被人们认识到是一个非常重要的公共健康问题.近年来,对ADEs防范的研究已引起国际上的普遍关注,研究表明,ADEs中有9%～58.8%可以防范[1].由此可见,探讨如何防范ADEs具有极其重要的意义.鉴定ADEs的危险因素是防范ADEs的一个潜在有力措施.通过对危险因素的分析,鉴定那些可能发生ADEs的高危人群,并且在临床实践中有意监护这些人群,则可以起到防范ADEs的作用.目前,我国已设立临床药师制,大批临床药师深入到临床,因此鉴定ADEs的危险因素,也可以为临床药师参与临床提供科学的指导.研究表明,心血管病房ADEs的发生率较高,国内研究的数据从23.2%～37.5%不等[2～3].近年来,国内也有研究探讨了ADEs的危险因素,但是,所有这些研究均未区分ADEs的防范性.我们通过前瞻性的定群研究设计,对心血管病房的ADEs进行监测并区分其防范性,着重探讨可防范的ADEs的危险因素.希望研究结果能对临床药师防范ADEs起到一定的指导作用.     

护理不良事件的规避及防范

为了提高护理质量,加强护理安全,尽量减少和杜绝护理不良事件的发生,把护理不良事件控制在较低水平,对2006年1月-2009年1月发生的88例护理不良事件产生的原因进行分析,并提出了防范措施。认为加强护士法制观念;规范化培训和管理,严格执行三查七对制度;合理配置人力资源;完善监督机制;加强环节制度管理;能提高护理质量,确保护理安全。