上海市中心城区社区医疗机构肿瘤安宁疗护资源使用状况调查及医护人员职业满意度分析

背景　上海安宁疗护服务已走过30余年的历程,目前上海全市246家社区卫生服务中心已全部开展安宁疗护服务,经过多年的发展,上海积极推进试点、制订服务规范、实施能力培训等措施,有力推动了安宁疗护持续、规范、高效发展。目的　了解上海市中心城区社区医疗机构肿瘤安宁疗护资源使用状况及从业医护人员的满意度情况。方法　2019年3-9月采用单纯随机抽样法分别从上海市7个中心城区（黄浦区、徐汇区、杨浦区、普陀区、静安区、长宁区、虹口区）的14家试点安宁疗护社区卫生服务中心选取安宁疗护从业医护人员42名为研究对象。分析试点机构2018年卫生统计报表和财务报表（安宁疗护病床使用率、安宁疗护时间、安宁疗护中心人均医疗费用、安宁疗护中心日均医疗费用）。并采用自行设计的《上海市安宁疗护试点机构医护人员从业满意度调查问卷》对医护人员从业满意度进行调查与访谈,具体内容包括受访者的基本信息、从业满意度（薪资福利、职业发展、职业认同感、离职意向、同行关系、工作满意度）以及影响安宁疗护从业医护人员职业满意度的因素。结果　2018年上海市中心城区试点安宁疗护机构的安宁疗护病床使用率为（48.42±2.34）%;平均住院时间为（41.8±3.5）d,人均医疗费用为（7 632.8±234.7）元,日均医疗费用为（182.6±22.6）元;居家安宁疗护平均时间为（56.2±7.5）d,人均医疗费用为（1 371.3±186.4）元,日均医疗费用为（24.4±4.2）元。社区医疗机构安宁疗护从业医护人员对薪资福利、职业发展的满意度偏低,对同行关系和职业认同感的满意度偏高。安宁疗护从业医护人员对居家安宁疗护和机构安宁疗护的工作满意度结果相似。影响安宁疗护从业医护人员开展机构安宁疗护服务的主要因素是：“待遇较低、工作量大,付出与收获不成比例”“依靠机构自身运营补贴,专项经费不足”“长期面对即将死亡的患者,负面情绪和心理压力较大”;影响安宁疗护从业医护人员开展居家安宁疗护服务的主要因素是：“工作琐碎,医护人员待遇不足”“从业医护人员数量不足”“各方重视程度不足”。结论　上海市中心城区社区卫生服务中心和居家安宁疗护服务有效减轻了社会和家庭负担,但仍存在安宁病床的使用率不高,安宁疗护从业医护人员的待遇和满意度偏低,不同医疗机构间转诊不通畅等问题。     

上海市社区安宁疗护(临终关怀)服务内容开展现况研究

目的 分析社区卫生服务中心安宁疗护服务内容开展现况,为进一步完善社区安宁疗护服务内容奠定基础。 方法 通过文献回顾的方式,制定访谈提纲。于2017年3—4月,基于判断抽样法,邀请10家上海市安宁疗护试点单位,对每家单位的安宁疗护关键执行人代表进行集体半结构化访谈,访谈内容主要涉及访谈对象及其单位基本情况,和所在单位在开展的安宁疗护服务内容。将访谈结果编码、分析,转换成描述性语言,应用频数法统计分析社区安宁疗护项目的开展比例。 结果 10家社区卫生服务中心正在开展的安宁疗护服务的类别基本一致,共涉及早期识别、积极评估、生理支持、心理支持和社会支持五大类。10家社区共开展56个服务项目,其中有41个服务项目已在全部10家社区得到开展,另有15项服务目前仅在部分社区得到开展。且对于同样的服务项目,各社区的服务内涵也存在差异。 结论 10家社区卫生服务中心基本代表了上海市所有社区安宁疗护试点单位的现况,其在开展的安宁疗护服务内容,基本反映了上海市安宁疗护内容开展现况;上海市社区安宁疗护服务类别齐全,但服务内容与现有的国家规范文件存在差异;且各试点单位的服务内容差异提示了社区在安宁疗护服务能力、服务规范性、法律保障方面还有待进一步完善。      

北京市蒲黄榆社区居家安宁疗护服务实践24例的经验总结

目的 基于北京市蒲黄榆社区居家安宁疗护实践经验,探讨社区居家安宁疗护的可行性。方法 收集2020年1月1日至2021年12月31日北京市蒲黄榆社区卫生服务中心经安宁疗护团队评估的安宁疗护准入病例及接受居家安宁疗护的病例。总结居家安宁疗护患者的临床特点、安宁疗护服务情况及离世地点。结论 蒲黄榆社区提供的居家安宁疗护服务共24例,对象以恶性肿瘤患者为主(18例,75.0%),疼痛为最常见症状(12例,50.0%)。患者通过门诊、上门服务、微信随访多种形式接受安宁疗护服务。每例患者平均每周服务时长为(2.8±1.7)h。已离世的患者中57.9%(11/19)在家中离世。结论 蒲黄榆社区居家安宁疗护具有较稳定的患者来源,团队成员可提供多种居家安宁疗护服务,大部分有居家离世愿望的患者可实现居家离世,该社区居家安宁疗护服务模式具有一定可行性。     

全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨

目的探讨全科服务团队模式下家庭医生的绩效考核方法,以充分调动社区全科服务团队成员及家庭医生的积极性,提高服务质量和工作效率。方法通过进一步理解家庭医生绩效考核的基本概念,完善家庭医生绩效考核的体系,明确家庭医生绩效考核的内容,梳理家庭医生绩效考核的流程,评价家庭医生绩效考核的效果,探索现阶段全科服务团队模式下家庭医生的绩效考核方法。结果自2006年以来,我中心形成了较为完善的考核方案,包括考核目标、考核内容、考核方法及考核流程。2009年,我中心全面开展了全科服务团队模式下的家庭健康责任制试点工作,对开展的家庭医生制工作进行工作评估、管理评估和效果评估,其绩效考核方法可行、有效。结论全科服务团队模式下的家庭医生绩效考核方法符合社区卫生改革的需要,符合调动医护人员积极性可持续发展的需要,符合推行社区卫生服务机构运行成本核算的需要,符合实现社区卫生服务机构目标管理的需要。     

整合医学理论视角下安宁疗护多学科协作模式的实践探讨

安宁疗护是全生命周期健康管理的最后一环, 是推进健康中国的重要组成部分。上海市嘉定区迎园医院通过实践研究, 构建了整合医学理论视角下的安宁疗护多学科团队协作新模式, 并以该模式为依托应用于安宁疗护临床实践。文章阐述了团队的整合理念、成员的组成分工、实施的流程及实施的初步效果, 以期为其他地区开展安宁疗护多学科服务的整合路径及协作模式提供理论依据及参考。     

国际视角下安宁疗护

安宁疗护是由多学科团队为患有不可治愈疾病的临终患者及其家属提供的一项特殊的照护方式。照护团队为患者提供躯体、心理、社会、灵性的全面照护,并帮助家属减轻丧亲痛苦。国际上,转诊安宁疗护要求患者预计生存期在6个月以内,同时根据患者需求和照护目标,选择最佳照护模式。通过对安宁疗护定义、服务对象、转诊过程、服务团队和内容、实施模式进行阐述,同时对比安宁疗护和缓和医疗的异同点,有助于医务人员更好地了解和认识安宁疗护。     

社区卫生服务团队服务模式的调查分析

选取在全国较早开展“全科团队服务”的五城市29个社区卫生服务（CHS）中心与526名团队成员进行问卷调查。共组建团队275个,团队成员占在岗职工40．8％。辖区居委会覆盖率达100％。团队组合模式分为：医护防经典组合型、大团队专业扩充型、小团队医护组合型与非卫技广泛参与型4种。团队运行各有特色,但仍存在一些问题,建议进一步加强社区卫生服务队伍建设,完善团队合作服务模式,营造CHS发展良好氛围并加大社会宣传力度。     

上海市社区安宁疗护试点自主服务项目开展现况研究

背景 安宁疗护全方位照护内容中，包括生存期评估和心理疏导在内的许多契合安宁疗护理念、符合患者需求的试点自主服务，因缺少收费依据无法纳入医保，成为制约安宁疗护发展的瓶颈问题。 目的 系统调查社区卫生服务中心实际开展但未纳入收费和医保的安宁疗护自主服务项目的开展情况，为规范安宁疗护服务内容、完善安宁疗护服务定价收费机制提供科学依据。 方法 于2020年7—10月，采用典型抽样法，在上海市各区选取安宁疗护业务量较大的1~2家社区卫生服务中心作为调查机构，最终调查30家机构。采用自行设计的"上海市安宁疗护试点自主服务项目调查表"对纳入机构开展调查，量表包括住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务两个方面的5类35项服务项目，由各机构安宁疗护服务负责人根据过去一年服务开展情况进行填写。 结果 29家（96.7%）机构的调查表被有效回收，其中28家（96.6%）开展了住院安宁疗护服务，开展项目中位数为27（15）项，25家（86.2%）开展了居家安宁疗护服务，开展项目中位数为25（15）项。5类服务项目在住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务中的开展项目数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。中心城区、近郊区、远郊区社区卫生服务中心的住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务开展项目数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。评估、舒适照护、安宁疗护适宜技术、心理支持、人文关怀5类服务项目，在住院安宁疗护服务中的平均开展比例分别为85.7%、78.6%、48.6%、88.4%、67.5%，在居家安宁疗护服务中的平均开展比例分别为86.3%、60.0%、42.0%、84.0%、62.0%。 结论 社区卫生服务中心的试点自主服务项目开展较广泛，服务可及性和区域均衡性较好。亟须进一步规范服务项目内容，制定临床标准，完善价格收费机制，改革支付方式，以激励机构和医务人员规范提供安宁疗护服务。     

平行病历在安宁疗护团队化服务中的应用

医务人员基于循证医学规范书写临床病历，与此对应叙事医学鼓励从医人员撰写行医时的体验，平行病历作为叙事医学重要实践载体体现了浓厚的人文关怀理念。不同专业人员共同组建安宁疗护团队为终末期患者及家属服务，除控制不适躯体症状外，还要对患者本人及家属进行心理调适、社会资源链接和灵性关怀等。撰写平行病历有助于提升安宁疗护人文关怀理念，促进团队成员协作精神并提升专业、人文素养。鼓励患者家属参与平行病历，从而让被服务对象成为叙事医学的直接参与者，有助于改善医患关系。叙事医学与循证医学应有效融合，建议在医院信息化建设中将平行病历纳入电子病历系统。     

基层医疗卫生机构在疫情防控中的功能定位与作用路径研究：以上海市W社区卫生服务中心为例

背景　基层医疗卫生机构在此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中发挥着重要作用，但其在疫情防控中的作用路径与机制研究还比较缺乏。目的　本文旨在探讨基层医疗卫生机构在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的功能定位，并刻画其发挥作用的系统路径。方法　2020年2-3月以上海市W社区卫生服务中心为例，采用邮件访谈、微信语音访谈与关键人物访谈搜集基层医疗卫生机构在疫情期间的主要措施，探索基层医疗卫生机构在疫情防控中的功能定位，并通过绘制系统动力学流图刻画基层医疗卫生机构的系统路径。结果　W社区卫生服务中心在疫情期间采取的主要措施包括组建疫情管理团队、实施分诊筛查、落实应急响应、强化病房管理、开展线上医疗，其主要功能定位包括“守住基本”“承接上线”“对接社区”“左右协同”4个方面。系统动力学流图显示，基层医疗卫生机构疫情防控系统主要由“执行路径”“应急路径”“协同路径”“基本医疗服务路径”4个子系统构成。结论　基层医疗卫生机构在重大疫情防控中发挥着重要作用，可概括为“上下左右”的功能定位。守住基本、加强组织管理、强化团队建设与提升外部协同是相应的政策建议。     

健康老龄化视角下我国安宁疗护服务体系建设现状与对策建议

建立健全安宁疗护服务体系是健康老龄化的应有之义。当前，我国安宁疗护服务已纳入国家医疗卫生体系，形成了多主体安宁疗护服务供给局面，"住院-门诊-居家"的多元安宁疗护服务模式初具雏形，部分地区还探索出安宁疗护"指导中心-示范基地-专业机构"的推进体系。但我国的安宁疗护服务体系构建仍存在覆盖面窄且分布不均，安宁疗护服务提供机构准入、评价、退出机制尚待健全，整合性安宁疗护服务模式尚未建立等诸多问题。应明确安宁疗护"基本医疗卫生服务"的法律性质，健全"住院-门诊-居家"安宁疗护服务模式，构建以基层社区居家安宁疗护服务为重点的整合型安宁疗护服务体系，建立安宁疗护"国家中心-区域中心-专门机构"的推进体系。     

基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究

推进基层医防深度融合,做实家庭医生签约服务,是深化医药卫生体制改革的重要任务。本文以高血压、糖尿病健康管理为突破口,以家庭医生签约服务为载体,探索基层医防融合健康管理服务模式。通过基层医疗卫生机构内部的“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”,实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务,做到一次门诊既满足患者诊疗需求,同时也完成必需的基本公共卫生服务。医防“五融合”提供“防、治、管”一体的健康管理,既有利于提升服务质量,增强居民获得感,又有利于推动机构内部横向的基本医疗和基本公共卫生的融合及机构外部纵向的医疗资源整合。     

社区安宁疗护服务项目成本测算研究

背景　安宁疗护项目面临总体经费补偿不足问题,致使安宁疗护服务发展受限,而合理的补偿依赖于对安宁疗护服务项目成本的精确核算。现有研究对安宁疗护补偿分析,多从机构收支缺口入手,缺乏对各项成本消耗的精确核算。目的　测算社区安宁疗护服务项目成本,为安宁疗护服务项目的合理补偿提供参考。方法　以上海市静安区静安寺街道社区卫生服务中心2018年开展的安宁疗护服务项目为研究对象,进行服务项目成本数据的采集和测算。结果　共234项服务项目,检验项目合并后共179项,成本46.5（23.0,84.0）元。其中,总成本最低的为人工辅助通便（1.3元）,最高的为Ⅰ级护理（401.7元）。179项服务中共包含138项收费项目,仅37项（26.8%）成本低于收费价格;3项（2.2%）成本等于收费价格;成本高于收费价格的有98项（71.0%）,包含全科14项、中医7项、护理32项、放射27项、心电B超4项、检验14项。结论　社区安宁疗护服务项目经费投入需重视分类补偿,且全科、中医、护理、放射、心电B超、检验等安宁疗护服务项目补偿不足。     

临终关怀本土化发展的困境与出路

梳理了临终关怀在我国本土化发展的情况,分析了当前我国临终关怀还存在传统文化对临终关怀的影响;公费医疗报销问题;临终关怀团队成员基本素质与临终关怀的照护水平不高;并在此基础上提出了具有针对性的开展死亡教育;重塑＂孝道＂观;明确责任主体,完善法律、法规;多方筹措资金,拓宽融资渠道;打造优秀的临终关怀队伍的建议。     

上海市舒缓疗护人力资源现状的SWOT分析和对策研究

目的 了解上海市社区卫生服务中心舒缓疗护服务的开展情况，分析服务开展与实施中所存在的相关问题以及其影响因素，并针对如何持续扩大临终关怀服务覆盖面、优化社区舒缓疗护人力资源配备、行业的可持续发展提供科学的建议。 方法 本文通过对2015年上海市安宁疗护服务现状基线调查数据报表进行分析，同时采用抽样法选取上海市部分社区卫生服务中心进行定性小组访谈，采用SWOT分析方法总结上海市社区在开展舒缓疗护人力资源现状和服务项目的政策框架与保障机制、行业规范细则、人才队伍初步建立、多学科团队合作等方面所存在的优势、劣势、机遇及挑战。 结果 目前上海市共有80所临终关怀机构，但具有完备人力资源配置并给予专业培训的医院仅有5家，仍有接近20家医院医生和护士配备未达到上海市级标准,缺少对应的支持人员。行业缺乏深入的考核和细化的规范，在内涵建设上存在较大差距。影响舒缓疗护服务开展的主要因素为行业规范细则缺乏、专业人才紧缺、医疗保险未完全衔接、政府及社会投入不足等。 结论 需在本市大力开展医养结合的同时适时嵌入临终关怀服务需求，并制定临终关怀发展战略规划。同时成立上海市临终关怀培训认证中心，推动社会慈善事业投入临终关怀领域，最大限度地达到以患者为中心，最终形成完整的安宁疗护模式。      

日本居家安宁疗护服务体系构建经验及其对我国的启示

21世纪的日本"少子高龄化"特征明显，发展居家安宁疗护、构建完备的居家安宁疗护服务体系，是日本卫生服务提供体制改革的重要方向。本文介绍了日本居家安宁疗护的含义与理念，以及关于居家安宁疗护服务提供机构、提供人员、提供内容及费用保障的法律规定，提示我国在条件成熟时应尽快健全安宁疗护相关立法，在卫生服务提供体系框架下实现居家安宁疗护的稳定发展，建立并强化安宁疗护过程中的协作机制，并为居家安宁疗护提供必要的经费保障，通过完善的制度设计保障老年人"居家善终"的权益。     

Internet Use by Hospice Families and Providers: A Review

This literature review explores the current evidence related to use of the Internet by hospice patients or families and palliative care/hospice professionals. The research questions guiding this study pertain to the current Internet-based interventions in hospice and palliative care and the evidence of their effectiveness. Six studies were identified as a result of an extensive literature review. These studies included research about web-based clinical interventions for patients, and patients’, caregivers’ and hospice/palliative care providers’ use of the Internet. The majority of interventions involve accessing information via the Internet. Participants among the studies included patients, caregivers/family members, and health care professionals. Findings overall indicate effectiveness of Internet-based interventions. Both patients and professionals are using the Internet to find answers to healthcare questions, communicate, and/or deliver healthcare interventions.