护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错，在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查，总结分析了护理记录中存在的法律隐患，并提出相应改进措施，以期减少医患纠纷的发生。     

应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

护理记录书写与潜在的法律问题

《医疗事故处理条例》第三章之第二十八条明文规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：体温单、护理记录等病历资料原件。肯定了护理记录是一个重要的法律依据,对护理记录的书写提出了更高更严的要求。因此,每个合格的护理人员要提高法律意识,充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,真正做到依法服务患者,依法保护护士。     

整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写的质量要求高了，从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训，强化法律意识，积极开展高标准、高要求进行护理病历书写，既做到真实记录，又保护了自身权利。     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

临床护理记录缺陷分析与管理对策

临床护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对病人客观症状的观察、治疗、护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件.为切实执行《病历书写基本规范》的要求,通过对护理记录写作质量的检查,分析写作中存在的问题与成因,探讨管理对策.提出加强护理人员的法制观念,从多方面教育护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证、证明中的重要作用.规范医疗护理行为,提高护理人员写作的能力及对护理记录的准确性、及时性、客观性、真实性的主动负责精神和自觉维护意识.     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。