青岛市历年卡介苗接种事故分析

青岛市历年卡介苗接种事故分析山东省青岛市卫生防疫站（２６６００３）张庆美薄涛王少丽王爱珍王洪林青岛市１９５０年开始在市区接种卡介苗，１９６５年向农村推广，１９８６年纳入计划免疫管理，至１９９６年共接种卡介苗７１３万多人次，对控制结核病起了重要作用。但...     

一起卡介苗接种事故报告

1 事情经过 1.1 事故经过 2008-07-26 T16:00,河池市南丹县城关镇某村村医入户为流动儿童开展疫苗接种工作,发现一婴儿(男,2007-08-18出生)尚无免疫史.村医在征求其母亲同意后,正准备为其接种卡介苗,此时该婴儿父亲突然回来并声明拒绝接种,村医经沟通无效,只好将吸好的卡介苗(用1 ml蓝芯一次性注射器吸取)放入冷藏包中.其后,在为另一适龄儿童黎晓(女,26月龄)接种麻疹疫苗加强针时,误将冷藏包中吸好的卡介苗0.5 ml当成麻疹疫苗给该女孩作了右上臂三角肌下缘皮下注射.数分钟后,在准备为另一儿童接种卡介苗时,发现吸好的那支卡介苗不见了,经核实是给黎晓误种了.村医即向患儿家长作了解释,并于当日18时报告镇卫生院.当日19时家长自行用热水热敷了接种部位.     

卡介苗接种事故原因及处理方法

卡介苗接种程序分为出生后立即接种，和７岁（城区）、１２岁（农村）加强复种。在常规接种工作中，特别是对７至１２岁小孩进行复种，事故现象时有发生。卡介苗接种事故严重，其预后处理也有一定难度，下面对我们自１９８０年以来在预防接种工作中发生的１０９例事故及其处理进行分析探讨。１　事故类型１．１　误种　应该接种其他疫苗而接种了卡介苗，这种现象在事故发生中最多，占８８．９９（９７／１０９）。其中应接种流脑疫苗而误种９０例；应接种百白破三联疫苗而误种２例；应接种麻疹疫苗而误种４例。９０例误种发生在两个学前班…     

接种卡介苗常见差错事故与防治

1常见事故类型卡介苗接种是一项安全的预防措施,但在组织、技术未落实好的情况下,也可能发生差错和事故,常见的有以下2类:1.1结素试验阳性者接种了卡介苗结素试验阳性儿童错误地接种卡介苗后,     

26起卡介苗接种事故处理情况研究报告

卡介苗接种是用减毒的结核活菌进行人工接种代替初次感染,使机体产生免疫力,以减少发病。但是,由于卡介苗本身免疫反应的特殊性,若出现皮下、肌肉误种或者超剂量接种等,常常造成接种事故。本文对1992年9月至2006年12月期间发生的26例卡介苗接种事故出现原因及处理情况进行了调查分析。     

一起卡介苗接种事故调查处理报告

2004年11月2日,曲靖市麒麟区某乡卫生院发生1起医务人员为新生儿超量注射卡介苗事件,现将事件发生经过并参考有关文献[1-3]报告如下。1事件发生及处理过程2004年11月1日上午5时50分,一临产妇入住乡卫生院待产,入院诊断为G1P0孕38周-2头位待产,于2004年11月1日上午10时22分顺产一男性新生儿,娩出时新生儿面色红润,哭声畅,枕部有一约3 cm×3.5 cm产瘤,为防止出血,于11时40分时给予维生素K1针100 mg于左上臂三角肌处注射。11月2日上午8时30分时,当班医生对新生儿进行检查,情况正常,当即为新生儿接种卡介苗及乙肝疫苗。接种过程中,该医务人员…     

浅析卡介苗接种事故的处理方法

大兴安岭地区新林区计划免疫接种工作中,卡介苗是由各场(镇)卫生院兼职计免人员接种的。区防疫站每年对卡介苗接种人员都进行培训,对新调入的人员做到先培训、后上岗,并要求专人负责卡介苗的接种工作。但每年事故一般都是由接种技术不当或菌苗质量问题而引起,菌苗质量问题比较复杂;接种技术不当引发接种事故较多,多半由于责任心不强、工作态度松懈     

一起卡介苗接种事故的调查和处理

2007年12月6日上午11点,本中心接到某镇卫生院电话报告,产房护士误将卡介苗当作乙肝疫苗注入新生儿右臂三角肌内,中心立即组成调查组,于11点55分赶到现场。现将调查和处理结果报告如下。     

一起卡介苗接种事故的报导

1　事件经过　 2 0 0 0年 11月 6日上午 9时 ,在重庆市壁山县梅江乡卫生院进行常规预防接种时 ,专职接种卡介苗的乡医生因故离开接种现场 ,另一位医生误将卡介苗当作百白破三联疫苗给一名儿童进行了注射。预防注射了 10名儿童后 ,专职医生才返回 ,此时 ,发现注射器内的卡介苗没有了 ,不知此卡介苗注射到哪一位儿童身上 ?乡医院迅速将此事件报告给防疫站 ,防疫站立即派员赴现场调查处理。防疫站决定 ,立即抽派村医生定期访视此次预防注射的 10名儿童 ,一旦有儿童预防注射处出现问题 ,立刻报告。2 0 0 0年 12月 4日 ,村医生发现一名 6月龄经注…     

1例接种卡介苗事故的调查报告

2005年11月21日是某卫生院预防接种日,上午来预防接种的儿童较多,医院临时抽调1名只经过短时间免疫规划知识培训的护士帮忙为儿童接种疫苗.     

一起卡介苗接种事故调查报告

1调查概况2008年9月3日9点40分,某镇卫生院预防接种室接种人员在预防接种过程中误将0.5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产,批号200710a044-1,有效期2009-10-28）当作b型流感嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌内注射。当发现接种疫苗错误后,立即拔出针头,结果注射了0.2ml。     

1例卡介苗误种事故的教训

2005年5月,本辖区某免疫接种门诊在为适龄儿童进行免疫接种过程中,误将卡介苗当成乙肝疫苗接种.被误接种者为1名出生30 d的女婴,接种剂量为0.5 ml.接报告后,立即按照有关规定,启动免疫接种差错事故预案,对误种儿童进行一系列处理,并连续跟踪观察.     

一起误种卡介苗事故报告

1基本情况 1．1患儿基本情况患儿，女，2005—10—09出生。足月顺产，既往接种疫苗无过敏史。     

一起卡介苗接种事故的调查报告

2008年9月3日9：40,某镇卫生院预防接种人员误将0．5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产,批号200710a044—1,有效期至2009-10—28）当作b型流行性感冒嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌肌内注射。当即发现接种疫苗错误后,立即拔出针头,结果已注射了0．2ml。     

1例卡介苗接种事故的处理报告

患儿,女,2002年1月10日出生,生长发育良好。2008年8月18日14：00到当地预防接种点,准备接种白喉-破伤风联合疫苗（Diphthiria and Tetanus Combined Vaccine,DT）,但接种医生误将另一支稀释好待用的剩余量0．4ml的卡介苗（Bacillus Calmette Guerin,BCG;成都生物制品研究所生产,批号200702a023—1,有效期至2009年23125日）,注入患儿左上臂三角肌内。当即发现后由区疾病预防控制中心开展调查处理。     

新生儿卡介苗接种时间对接种率的影响

新生儿卡介苗接种工作是产房一项重要工作。我院自2003年开展产房卡介苗接种工作以来，要求新生儿出生后24～48h以内接种，由于卡介苗接种禁忌症要求严格，接种反应明显且时间长，一旦发生接种事故后果严重，造成医护人员心理压力过大，故稍有不适，即不给予接种。一直来卡介苗接种率徘徊在85％左右，离达标90％有一段距离。我院将接种时间向前调整，于新生儿出生后6～12h以内接种卡介苗，现报告如下。     

卡介苗接种加重反应2例处理报告

1　案例报告例 1:患儿男性 ,6个月 ,足月顺产。患儿出生后在左侧上臂三角肌外侧常规接种卡介苗 ,皮内注射 0 .1ml。接种后约 3周局部发生红肿 ,呈丘疹状浸润硬块 ,平均直径约10 mm左右 ,并逐渐软化成白色脓疱。约 5周后自行破溃直径约 10 mm的较深溃疡。以后溃疡面反复结痂脱落化脓 ,达3个月不能愈合。查体 :患儿一般情况较好 ,体温正常 ,左侧腋下淋巴结轻度肿大 ,心肺正常。处理 :以 0 .9生理盐水冲洗溃疡面后 ,用利福平粉剂涂撒于溃疡面上 ,再用无菌纱布包扎。头两周每 2日一次 ,以后改为 3～ 4日一次 ,每次换药前均用 0 .9生理盐水冲…     

皮下过量接种卡介苗一例

卡介苗应皮内注射 ,严禁皮下或肌内注射是众所周知的。曾有将 1人份卡介苗接种于皮下的报道。而本例是将 6人份卡介苗接种于皮下 ,其处理办法如下。被接种者为男婴 ,第 1胎于 1995年 1月 2 7日足月刮宫产 ,生后体重 42 0 0ｇ,一般状况正常。 1月龄时在家中于左上臂三角肌外侧接种卡介苗 ,使用兰州生物制品研究所生产的活菌苗 ,批号为 940 311。本应皮内注射 0 1ｍｌ,却皮下注射了 0 6ｍｌ。于接种后 36ｈ ,接种处皮下出现 1 5ｃｍ硬结 ,在其硬结周围用雷米封 5 0ｍｇ (1ｍｌ) ,0 2 5 %普鲁卡因 3ｍｌ进行封闭。以后每周封闭 1次 ,累计封…