TRISS在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展

ＴＲＩＳＳ在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展朱佩芳近二十余年来创伤救治研究的一个重要方面即病人结局的评估或预测［１］．以往曾应用创伤计分（ＴＳ）和创伤严重度计分（ＩＳＳ）预测病人结局［２］，但敏感性和特异性均不理想．由此，提出了ＴＲＩＳＳ法以评估...     

中国人创伤结局预测模型——根据国人资料修订ASCOT参数和权重

目的创伤ＡＳＣＯＴ评分能预测伤员结局，但评分参数常用北美严重创伤结局研究（ＭＴＯＳ）权重，不能完全反映国人伤情特点和结局，需探索国人权重。方法华西创伤数据库国人创伤１１２５８例，Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元回归估计权重新值并预测结局。观察预测与实际结果的符合率，并同使用ＭＴＯＳ权重的预测结果相比较。结果（１）得出ＡＳＣＯＴ的国人权重；增加了ＧＣＳ、钝伤组呼吸、开放性颅脑损伤、钝性腹部损伤的权重值；（２）国人权重的区分度、准确性、特异性和预测价值提高，误判减少。结论本组达到国外同类研究的样本量，拟合优度良好。国人ＡＳＣＯＴ权重预测准确性优于ＭＯＴＳ权重，推荐国内使用。     

156例伤员修正创伤指数与损伤严重度评分值的比较

目的：将修正创伤指数（ＲＴＩ）与损伤严重度评分（ＩＳＳ）值进行比较，探讨其规律以及严重多发伤ＩＳＳ值的界定．方法：复习１９９０～１９９３年我科救治的多发伤伤员１５６例，ＲＴＩ为１５．４６±２．８８，ＩＳＳ为２０．１３±５．６９．ＩＳＳ≥２０组段死亡率为２３．６１％，ＩＳＳ在１６～１９组段死亡率为３．５１％．对两种评分分值进行相关回归分析，两组段死亡率进行χ２检验．结果：两种评分分值之间存在中度直线相关关系（ｒ＝０．４，Ｐ＜０．０１）．两组段死亡率差别有统计学意义（χ２＝８．８１，Ｐ＜０．００５）．结论：本组多发伤伤员ＲＴＩ与ＩＳＳ之间存在着一定的对应关系．建议院前评分选用ＲＴＩ，并将严重多发伤的ＩＳＳ值界定在≥２０．     

创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗

就１１０３例严重创伤病人中所发生的２２例ＡＲＤＳ的诊治，探讨了与ＡＲＤＳ发生相关的因素。指出创伤的类型，特别是胸部创伤与ＡＲＤＳ发生有明显相关性。强调凡怀疑ＡＲＤＳ倾向病人必须放在ＩＣＵ严重监测，以早期诊断和治疗。诊断上提介应用创伤性ＡＲＤＳ发生指数公式来监测分析。公式Ｉ＝ＰＦ－（Ｎ＋Ｔ＋Ｆ＋Ｍ＋Ｘ）。Ｉ：发生指数；ＰＦ：呼吸指数ＰａＯ２／ＦｉＯ２（氧分压／吸入氧浓度）之值，ＰａＯ２必须以ｋＰａ做     

创伤患者血清免疫抑制与预后的关系研究

目的：通过临床机械性创伤患者血清的分析，探讨血清异常蛋白与创伤患者预后的关系，方法：收集了２６例创伤患者血清，按创伤严重度评分将患分为轻度（ＩＳＳ〈１６），中度（ＩＳＳ１６～２５），重复（ＩＳＳ≥２５）三组：分别检测了其血清对正常人外血单个核细胞（ＰＢＭＣ）转化和ＩＬ－２产生的影响，观测了血清抑制性，创伤重度评价与患者预后的关系。结果：随着创伤严重度增加，血清的免疫抑制性亦明显增强，ＰＢＭＣ转化降     

创伤患者血清免疫抑制物与预后的关系研究

目的：通过临床机械性创伤患者血清的分析，探讨血清异常蛋白与创伤患者预后的关系．方法：收集了２６例创伤患者血清，按创伤严重度评分将患者分为轻度（ＩＳＳ＜１６），中度（ＩＳＳ１６～２５），重度（ＩＳＳ≥２５）三组；分别检测了其血清对正常人外周血单个核细胞（ＰＢＭＣ）转化和ＩＬ－２产生的影响；观测了血清抑制性、创伤严重度评分与患者预后的关系．结果：随着创伤严重度增加，血清的免疫抑制性亦明显增强，ＰＢＭＣ转化降低；ＩＬ－２产生减少；有１０例患者血清可检测出明显的异常蛋白（分子量约为９０００），创伤愈重，异常蛋白出现频率亦愈高，检出异常蛋白者ＩＳＳ明显高于未检出异常蛋白患者（２３／１４．６）．结论：机械性创伤患者血清中可检出具有免疫抑制性的异常蛋白，该异常蛋白可能是创伤后免疫抑制的主要原因之一，异常蛋白的出现往往预示着创伤患者的不良预后     

氧代谢监测在严重创伤治疗中的应用

目的：探讨严重创伤患者氧供求平衡的机制和临床指导意义，估价氧疗的治疗作用．方法：对６１例严重创伤患者混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）进行动态监测，并与ＡＰＡＣＨＥⅡ伤情严重度评分作相关性分析．结果：（１）治疗后ＳｖＯ２明显上升组治愈率显著高于ＳｖＯ２下降组．（２）伤情严重度、ＳｖＯ２和治愈率之间有显著相关性．结论：ＳｖＯ２在严重创伤氧代谢监测中有重要意义，并且是组织氧利用的良好标志．它既能反映呼吸功能，也能反映循环功能．提高ＳｖＯ２要在提高心排出量（ＣＯ）和动脉血氧饱和度（ＳａＯ２），以及降低氧消耗（ＶＯ２）上下功夫．     

核素心室显像对急性心肌梗塞远期预后的预测价值

目的：探讨平衡法核素心室显像（ＥＲＮＶ）对急性心肌梗塞（ＡＭＩ）远期预后的预测价值。方法：对８９例于发病后４—６周行ＥＲＮＶ检查的ＡＭＩ患者进行了２３（１２—４２）个月的随访。参照病人预后，将其分为２组：第一组为出院后出现心脏猝死（ＳＣＤ）和（或）心力衰竭（ＮＦ）者（ｎ＝２０）；第二组为出院后无心脏事件者（ｎ＝６９）。并按年龄、性别进行１：２配对。对可能影响其远期预后的１７个参数进行了分析。结果：ＳＣＤ发生率为２．２％；去除年龄及性别因素，左室侧壁射血分数（ＬＡＴ－ＥＦ）、血清肌酸磷酸激酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）是判断ＡＭＩ远期预后的独立有效的危险因子；建立了一预后指数公式：Ｚ＝２．４７６（ＬＡＴ－ＥＦ）＋０．７６０（ＣＫ－ＭＢ），Ｚ越大，ＳＣＤ或ＨＦ发生率越高。结论：ＥＲＮＶ在ＡＭＩ远期预后的预测中有重要作用。     

基于神经网络的创伤预后仿真模型

目的：针对目前创伤预后研究方法的局限性，探讨人工神经网络在创伤预后预测方面的作用与意义．方法：基于神经网络的创伤预后仿真模型（ＴＯＳＭ）的设计思路，借助ＭＴＯＳＵＫ大型创伤数据库，在对主要创伤评分方法和实验室指标进行应用分析的基础上，进行模型试验．结果：ＴＯＳＭ利用神经网络多变量功能提高预测效果，提示脉搏指标能明显提高预测的灵敏性、特异性和准确性．从国际疾病分类编码（ＩＣＤ－９）推算生存概率的特异性达９５％，灵敏度也达到９５％，证实ｐＨ值和内分泌指数ＥＩ等实验室指标可提高预测灵敏度；多变量利用分析，预测的特异性和准确性高达９９％，灵敏度可达到９６％以上，而创伤综合评分法（ＴＲＩＳＳ）和创伤严重性度量法（ＡＳＣＯＴ）在同一数据环境下测试准确性和特异性在９５％左右，灵敏度在７０％左右．结论：计算机网络动态仿真技术优于线性方程计算方法，在战创伤研究领域具有较大的发展潜力和应用价值．     

高压氧间断暴露及氧惊厥对大鼠抗氧化酶活力及脂质过氧化物含量的影响

目的：为研究高压氧暴露对机体抗氧化酶系统的影响，本实验观察了高比氧间断暴露及氧惊厥条件下，大鼠红细胞、肺和肝组织中抗氧化酶（ＳＯＤ、ＧＳＨｐｘ、ＣＡＴ）活力及作为脂质过氧化物（ＬＰＯ）指标的丙二醛（ＭＤＡ）的含量的变化。方法：３８只雄性ＳＤ大鼠随机分组为：常压空气对照组（ｎ＝１２）；０．３ＭＰａＮ＿２－Ｏ＿２（ＰＯ＿２＝２１ｋＰａ）组（ｎ＝６）与０．３ＭＰａＯ＿２组（ｎ＝１２），暴露时间均为每天３０分钟，连续１０天；氧惊厥组（ｎ＝８）为０．６ＭＰａＯ＿２暴露１５分钟１次。结果：０．３ＭＰａＯ＿２，及０．３ＭＰａＮ＿２０Ｏ＿２两组组织中ＳＯＤ、ＧＳＨｐｘ、ＣＡＴ的活力及ＭＤＡ含量没有显著变化；０．６ＭＰａＯ＿２氧惊厥组，红细胞中ＧＳＨｐｘ活力与对照相比显著下降（Ｐ＜０．０５），而红细胞及肝组织中的ＭＤＡ含量则显著升高（Ｐ＜０．０５），但ＳＯＤ及ＣＡＴ活力无明显变化。结论：本实验中高压氧间断暴露方式对机体没有明显损害作用；氧中毒时ＧＳＨｐｘ活力易受抑制为抗氧化酶防御系统中的薄弱环节。     

中国人重伤住院调──创伤原因、部位、程度、救治和结局分析

目的：探讨我国严重创伤的伤因、伤情、救治结局及不同地区或医院间的差异．方法：分层抽样回顾前瞻设计，从６省１２市县１７家医院筛选院前时间≤２４小时、ｍＡＩＳ≥３伤员１０４２８例，调查其伤因、伤势、院前过程和院内处理、结局等指标并评分．结果：我国主要伤因３类１２种，占伤因的９９．５％；创伤部位以头、四肢和多发伤为主，占７５．８％；院前时间随地区而异，与伤因和部位无关，时间越短的ＲＴＳ越低；手术率７９．３５％；并发症率２１．６９％；住院时间２８．９±３１．９天；总病死率９．８３％，非预期病死率４．６１％．结论：我国１５～４５岁男性为创伤高危人群；交通、治安和工伤是主要伤因；交通事故伤引起的多发伤伤情最重；头和四肢为创伤高发区，而头、胸、腹为重伤区；院前时间长、中转率高和非预期病死率高说明我国创伤的院前、院内急救亟待提高     

不同等级医院交通事故伤伤员分布特征与结局的比较研究

目的：比较不同医院的车祸伤员分布特点和伤情、抢救水平和疗效．方法：临床流行病学调查与创伤评分相结合，抽取车祸重伤员１９１５例，按医院等级分组，进行创伤评分和统计处理．结果：（１）伤员分布：大医院的伤员解剖损伤和生理紊乱重而生存概率低，二三级医院平均ＩＳＳ＞１６．（２）转诊的影响：重伤员向上级医院转运使院前时间延长５～９小时．（３）死亡因素分析：①评分值：生理评分ＲＴＳ与死亡概率Ｐｓ密切相关；解剖评分ＩＳＳ／ＡＰ与死亡概率Ｐｓ中度相关，ｍａｘＡＩＳ＝５组和院前时间＜６小时组死亡率明显升高．②并发症：死亡组并发症率显著高于生存组．③医院等级：大医院死亡率高于基层医院，但非预期死亡率较低，平均住院日较短．结论：上述结果能反映车祸伤员在各级医院的分布特点．     

外伤性脾破裂的超声诊断与临床意义

目的探讨脾破裂的超声分型及其临床参考价值。方法超声检查脾脏损伤情况同患者的临床表现做对比分析，综合评价脾脏的损伤程度；把脾损伤的超声表现同术后大体标本做对照，确定脾损伤的超声分型。结果根据外伤性脾破裂超声表现可分为包膜内脾损伤，包膜破裂性脾损伤两类，根据损伤位置的深浅、程度与损伤的回声情况可分为包膜下积血或包膜下血肿、浅表性裂伤、深部挫裂伤、多发性挫裂伤、脾内血肿、脾蒂损伤六型。结论超声诊断脾破裂是临床首选的检查方法之一，脾损伤的超声分型及损伤程度评估对其外科治疗方法的选择具有重要的参考价值。     

颈部血管损伤的诊断与救治(附23例报告)

目的分析颈部血管损伤的诊断和治疗特点,提高治疗成功率,降低死亡率。方法通过回顾性总结我院8年来颈部血管损伤23例的诊治经过,总结出颈部血管损伤的现场急救要点和临床诊治的特征。结果本组23例中18例痊愈,2例死亡,3例有程度不等的后遗症。结论现场急救要及时,诊断要正确。不同类型的颈部血管损伤要采取不同的治疗方法。     

穿透性胸腹联合伤与胸腹多发伤的比较研究

目的　比较穿透性胸腹联合伤 (TACI)和胸腹多发伤 (TAMI)的临床特点和伤情 ,以指导创伤的救治。　方法　 2 5 1例穿透性胸腹腔脏器同时损伤的患者 ,根据膈肌是否损伤 ,分为TACI组和TAMI组 ,比较两组的损伤情况和临床特点 ,并应用创伤评分系统进行创伤严重度评估。　结果　TACI 177例 ,TAMI 74例。TACI和TAMI的院前时间 (T1)、入院时修订创伤计分 (RTS1)分别为(1.86± 2 .2 7)h、6 .4 5± 1.6 4和 2 .81± 3.98h、6 .97± 1.18(P <0 .0 5 ) ;手术麻醉时修订创伤计分(RTS2 )、器官穿透伤指数 (PTI)则分别为 4 .90± 2 .4 2、2 2 .30± 9.72和 7.2 3± 0 .95、17.5 5± 6 .95 ) (P<0 .0 1) ;而两组的损伤严重度评分 (ISS)差异无显著性意义 (P >0 .0 5 )。TACI易累及心脏、大血管和肝脾等重要脏器 ,伤势重 ,伤情进展快。全组死亡 18例 ,总死亡率为 7.2 % ,而TACI的死亡率为9.0 % (16 177) ,明显高于TAMI组 (2 .7% ,2 74 ) (P <0 .0 5 )。　结论　TACI和TAMI在临床进程、伤情轻重及治疗结果等方面都有明显的差别。采用生理评分RTS与解剖评分PTI评估TACI和TAMI的创伤严重度较为可靠。正确选择手术入路和受损器官处理先后顺序能提高抢救成功率。     

Time factors associated with CT scan usage in trauma patients

Introduction

While computed tomography (CT) scan usage in acute trauma patients is currently part of the standard complete diagnostic workup, little is known regarding the time factors involved when CT scanning is added to the standard workup. An analysis of the current time factors and intervals in a high-volume, streamlined level-1 trauma center can potentially expose points of improvement in the trauma resuscitation phase.

Materials and methods

During a 5-week period, data on current time factors involved in CT scanned trauma patients were prospectively collected. All consecutive trauma patients seen in the Emergency Department following severe trauma, or inter-hospital transfer following initial stabilizing elsewhere, and that underwent CT scanning, were included. Patients younger than 16 years of age were excluded. For all eligible patients, a complete time registration was performed, including admission time, time until completion of trauma series, time until CT imaging, and completion of CT imaging. Subgroup analyses were performed to differentiate severity of injury, based on ISS, and on primary or transfer presentations, surgery, and ICU admittance.

Results

Median time between the arrival of the patient and completion of the screening X-ray trauma series was 9 min. Median start time for the first CT scan was 82 min. The first CT session was completed in a median of 105 min after arrival. Complete radiological workup was finished in 114 min (median). In 62% of all patients requiring CT scanning, a full body CT scan was obtained. Patients with ISS >15 had a significant shorter time until CT imaging and time until completion of CT imaging.

Conclusion

In a high-volume level-1 trauma center, the complete radiological workup of trauma patients stable enough to undergo CT scanning, is completed in a median of 114 min. Patients that are more severely injured based on ISS were transported faster to CT, resulting in faster diagnostic imaging.     

Retroperitoneal fluid resulting from rapid intravascular resuscitation in trauma: CT mimic of retroperitoneal injury

Objective: We postulate that retroperitoneal fluid density (RFD) observed on computed tomography (CT) following blunt abdominal trauma can result from aggressive intravascular volume resuscitation. The purpose of this study was to determine associated CT findings useful in distinguishing RFD related to rapid intravascular volume expansion from primary retroperitoneal injuries that produce a similar CT appearance. Subjects and Methods: All admission CT scans performed for blunt abdominal trauma over a 13-month period demonstrating RFD were reviewed. If CT findings, as determined by consensus of the authors, clearly indicated a primary retroperitoneal injury to account for the RFD, such as duodenal or pancreatic injury, the study was excluded from further analysis. There were 11 patients with RFD whose CT scans showed no primary retroperitoneal injury. The admission and any follow-up CT studies of these 11 patients were assessed for CT signs of intravascular volume expansion. Medical records were reviewed to determine the quantity and rate of intravenous (IV) fluid administration, serum amylase level(s), and operative findings if performed. Results: All 11 patients had CT signs of intravascular volume expansion including periportal low density in the liver (11 patients), distention of the inferior vena cava (11 patients), and diffuse edema of the small bowel (7 patients). Identification of RFD as edema was confirmed directly at celiotomy in 3 patients and by rapid resolution of RFD on follow-up CT in 8. No follow-up CT showed evidence of delayed retroperitoneal hemorrhage or signs of primary retroperitoneal injuries. Postadmission IV fluids were administered at 210 to 2400 ml/hr (mean 840 ml/hr) at the time of CT with total volume resuscitation from 4.7 to 57.0 L (mean, 11.6 L) given over a 24-hour period postadmission. Serial serum amylase levels did not show a rising trend to suggest pancreatic injury. paConclusion: The CT demonstration of RFD after blunt trauma suggests primary retroperitoneal injury, including the bowel, pancreas, kidneys, and cisterna chyli, and could prompt exploratory laparotomy. However, if this CT finding is accompanied by periportal low density, vena caval distention, or diffuse bowel edema, it suggests that RFD results from interstitial edema related to aggressive IV resuscitation. If no other clinical or CT evidence of primary retroperitoneal injury is identified, these patients should be managed conservatively.     

创伤后多器官功能衰竭危险因素预测性比较

目的 研究及预测创伤后多器官功能衰竭的危险因素，以探讨期 预测模式。方法 随机抽样选取创伤后存活时间＞48小时以上的严重创伤病人578例，其中44例发生MOF。采用AIS－ISS、APS－APACHE及BD等相关指标对伤员的组织损伤、生理参数、伤前状况、临床因素进行分析对比。结果 MOF所表现出的早期和后期性的双峰现象与损伤程度、休克、感染、高龄以及伤前有无慢性疾病等因素有关，且提示应用量化指标可增加其预测性。结论 单变量指标多难以提高MOF预测性，需建立致衰性组合的预测模式。     

心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断与处理

目的 报告心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断和处理。方法 收集我科１９５４年６月～１９９９年７月收治的２５例心脏大血管损伤后遗症病例资料,其中穿透伤１０列、闭合伤９例、医源性损伤６例。通过回顾其临床资料及随访结果,研究其诊断、处理方法的特点及预后。结果 ２３例经手术治疗痊愈,１例假性动脉瘤手术时出血死亡,１例因动脉导管结扎后,控制假性动脉瘤感染时,瘤体突然破裂出血死亡。结论 早期诊断、早期或择期手术     

严重胸部创伤合并肺挫伤的早期诊断与治疗

目的 探讨严重肺挫伤的早期诊断和治疗。方法 对６８例严重肺挫伤（损伤严重度评分ＩＳＳ≥２０分）患者的早期诊断和治疗经验进行分析与总结。结果 ６８例中治愈５２例（７６％）,死亡１６例（２４％）。在治疗过程中并发ＡＲＤＳ３１例,肺炎４０例,肺不张８例。结论 咯血或血痰、肺部Ｌｕｏ音、呼吸困难是严重肺挫伤的主要表现。胸部Ｘ线、ＣＴ检查是诊断的可靠依据。ＰａＯ２／ＦｉＯ２是判断低氧血症严重程度的重要指标。