儿童瓣膜替换术

儿童心脏瓣膜疾病应尽量采用修复技术进行了治疗，但病变严重者，也应行瓣膜置换术。为此，作者总结１４岁以下儿童瓣膜替换术２７例的经验。其中二尖瓣替换１２例，三尖瓣替换１１例，主动脉瓣替换４例。有合并畸形者１６例（５９．３％），术前心功能Ⅲ、Ⅳ级２３例（８５％）。１３例同期修复心脏畸形。早期死亡３例（１１．１％），晚期死亡４例（１６．６％），再次换瓣２例。作者认为：对儿童换瓣应选择较大型号的机械瓣，对瓣环小的病例要改进缝合技术，机械瓣替换术后应用低强度抗凝治疗是安全可靠的。     

成人小主动脉瓣环患者的心瓣膜置换术

目的总结成人小主动脉瓣环行心瓣膜置换术的临床经验，以提高手术效果。方法对26例成人小主动脉瓣环患者行人工机械瓣膜置换术，单纯主动脉瓣置换17例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换9例。采用Manougnian法主动脉瓣环加宽7例，瓣膜侧倾缝合置换主动脉瓣膜6例，瓣环上主动脉瓣置换13例，在双瓣膜置换中均先置换主动脉瓣后再置换二尖瓣。结果26例患者中无手术死亡，术后随访时间6～48个月（12±3个月），心功能均明显改善（Ⅰ级10例、Ⅱ级16例），无远期死亡。术后主动脉瓣有效瓣口面积指数（EOAI）1．02～1．44cm^2／m^3（〉0．85cm^2／m^3），无瓣膜-患者不匹配现象（PPM）。结论主动脉瓣病变伴小主动脉瓣环的成人患者行心瓣膜置换，选择新型人工瓣膜行瓣环上主动脉瓣置换是理想的选择，瓣膜侧倾缝合是可选择的方法，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换时先置换主动脉瓣可降低手术操作难度，大部分患者无需行瓣环扩大术。     

儿童心脏瓣膜置换术

目的探讨儿童心脏瓣膜置换的有关问题。方法１９９２年３月至１９９７年１２月,对７例儿童进行了心脏瓣膜置换手术,其中二尖瓣置换术５例,主动脉瓣置换术２例,同期修补室间隔缺损３例。结果术后发生急性呼吸功能衰竭１例,急性心包填塞１例,全组无手术死亡。术后随访１～６９个月,患者发育正常,活动量增加。结论儿童换瓣应尽可能选用较大型号的双叶机械瓣,升主动脉根部心包补片加宽及改进缝合技术能使瓣环较小的患儿置入较大型号的心瓣膜。     

儿童心脏瓣膜置换手术及其疗效

目的探讨儿童心脏瓣膜置换手术及治疗效果。方法1990年1月至2002年12月，45例14岁以下儿童施行了心脏瓣膜置换手术。其中男26例，女19例。年龄3—14岁，平均10．8岁；≤10岁15例，10～14岁30例。包括先天性心脏瓣膜病32例，风湿性瓣膜病6例，心内膜炎3例，部分型房室管畸形修补术后二尖瓣关闭不全3例，室间隔缺损修补术后主动脉关闭不全1例。行二尖瓣置换23例，其中2例为矫正型大动脉转位行解剖位三尖瓣置换，主动脉瓣置换9例；二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换4例；三尖瓣置换9例。5例使用生物瓣膜或同种主动脉瓣，余40例均采用机械瓣膜，包括进口双叶瓣34枚，进口单叶瓣3枚，国产单叶瓣7枚。结果本组手术死亡(术后30d内)2例，死亡率4．4％，均死于手术当日，1例因顽固性心律失常，1例术后低心输出量综合征。生存者随访8个月-12年，平均4．9年。4例晚期死亡，晚期死亡率9．3％。置入机械瓣膜者均采用华法林抗凝治疗，未发生血栓栓塞及抗凝相关并发症，病儿术后心功能均Ⅰ-Ⅱ级。结论儿童瓣膜病病人，大多数可以置入合适的成人型号人工瓣膜，保证其术后生长发育，减少二次手术。采用华法林进行抗凝治疗，经过平均4．5年随访，无血栓栓塞或抗凝有关的出血并发症发生，治疗效果较为满意。     

二尖瓣脱垂的手术矫治

作者报告３５例二尖瓣脱垂采用成形术治疗的结果。病因为退行性变、先天性心脏病、外伤和风湿性心脏病。其中病变累及二尖瓣前叶者７例，后叶者２６例，前后叶病变者２例，均有瓣环扩大，腱索细长、断裂或瓣叶裂隙。手术采用部分瓣叶切除、折叠缝合、交界环缩或加用人工环固定疗效满意。作者就手术适应症和方法进行讨论     

先心病并发细菌性心内膜炎的外科治疗

对１８例先天性心脏畸形并发细菌性心内膜炎病人进行直视心脏手术，其中１３例在感染控制后手术，５例于感染活动期行限期或急症手术。感染病灶主要在左心系统者５例，其中３例主动脉瓣叶破坏行瓣膜替换，２例二尖瓣大瓣腱索断裂行腱索移植和瓣环成形。病灶主要在右心系统者１３例，剔除或切除病变组织和赘生物并行三尖瓣修复５例，带单瓣人工血管片加宽右室流出道１例。所有先天性心脏畸形均同期处理。手术死亡１例，死亡率５．６％。本组资料表明：先心病并发细菌性心内膜炎者感染病灶多在右心系统，常伴肺部感染，应积极控制感染和尽早手术，于彻底清除病灶同时矫治先天性心脏畸形；对损毁瓣膜尽可能采用修复术。术后选用抗生素的种类和疗程应根据不同病情而区别对待。     

风湿性三尖瓣病变的瓣膜成形术

作者报道４９例风湿性三尖瓣病变的成形术，占同期三尖瓣病变的１３．５％。以狭窄为主２６例，以关闭不全为主２３例；后瓣与隔瓣交界融合９例，前瓣与隔瓣交界融合７例，前后瓣交界融合５例，混合存在５例。合并瓣下结构病变１７例，联合其它心脏瓣膜手术：双瓣置换３３例，二尖瓣置换１５例，主动脉瓣置换１例。手术采用闭合后瓣的二叶化手术或节段性ＤｅＶｅｇａ成形术；交界融合切开加瓣环成形术；瓣下结构粘连分离加腱索乳头肌劈开加瓣环成形术。术后早期死亡３例，其余４６例术后随访２个月～７年（平均４．２年）。术后半年超声复查右房均有不同程度的缩小，三尖瓣轻到中度反流８例，无反流３８例（８２．６１％），心功能转为Ｉ级３４例、ＩＩ级１０例、ＩＩＩ级２例，无晚期死亡。对手术选择的理论依据进行了讨论     

再次直视心脏瓣膜置换术疗效分析

目的 总结再次直视心脏瓣膜置换术的治疗体会.方法 2002年1月至2009年12月完成再次直视心脏瓣膜置换术104例,占同期瓣膜置换手术的2.92%(104/3557).男性53例,女性51例,年龄13～72岁,平均(46±14)岁.心功能(NYHA分级)Ⅱ级7例,Ⅲ级67例,Ⅳ级30例.其中二尖瓣或主动脉瓣置换术后其他瓣膜病变28例,二尖瓣瓣膜成形术后再发二尖瓣关闭不全10例,瓣周漏19例,生物瓣衰败7例,先天性心脏病矫治术再发瓣膜病变18例,人工瓣膜心内膜炎10例,人工瓣膜机械功能障碍9例,其他3例.再次手术方式包括二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换2例,二尖瓣置换59例,主动脉瓣置换24例,三尖瓣置换16例,Bentall术3例.两次手术间隔1个月～19年.结果 全组早期死亡8例,早期死亡主要原因为术后低心排血量综合征、肾功能不全或多脏器功能衰竭,病死率7.7%.术中大出血2例,术后再次开胸止血2例,胸骨正中切口感染1例.随访3个月～7年2个月,平均3年4个月.晚期死亡2例,1例抗凝过量颅内出血,另1例原因不明.其余存活患者术后半年随访心功能(NYHA分级)Ⅰ级67例,Ⅱ级27例.结论 再次换瓣手术如恰当掌握手术时机、术中加强心肌保护、保证准确的手术操作、注重围手术期处理,临床近、远期效果满意.     

感染性心内膜炎伴瓣膜病变的外科治疗

自１９８９年９月～１９９３年７月对２０例感染性心内膜炎伴瓣膜病变病人施行瓣膜替换术，其中主动瓣替换术８例二尖瓣替换术６例，双瓣替换术６例，无手术死亡，随访３～３８个月疗效满意，作者认为瓣膜替换术对治疗感染性心内膜炎心瓣膜失功者，是一种有挽救生命方法，并对手术时机的选择及术前后抗生素应用进行讨论。     

先天性二尖瓣关闭不全的解剖特点和外科矫正

总结先天性二尖瓣关闭不全１０３例，单纯关闭不全１８例，合并其它先天性心血管病者８５例。４０例为腱索病变，６３例为瓣叶病变，大部分合并不同程度的瓣环扩大。行腱索成形１８例次，瓣叶成形４８例次，瓣环成形３４例次；行二尖瓣替换１７例。成形者中４９例完全矫正，３３例基本矫正，４例成形失败。作者认为，采用腱索、瓣叶和瓣环综合成形的方法，大部分先天性二尖瓣关闭不全均可矫正，部分无法成形者可选择完全保留瓣叶和瓣下结构，行瓣中瓣二尖瓣置入术。     

二尖瓣狭窄闭式分离术后再狭窄的手术治疗

目的：探讨二尖瓣狭窄闭式分离术后再狭窄的治疗。方法：报告了１９７８年至１９９６年施行二尖瓣狭窄闭式分离手术４２０例,术后再狭窄再次手术５２例,其中右径闭分离术３４例（８％）,二尖瓣置换术１８例（４．３％）,死亡１例（５．５６％）,并对手术方式及手术径路进行了讨论。指出二尖瓣狭窄术后再狭窄再次手术治疗,首选直视成形或瓣膜置换手术,对于瓣下的结构良好,无瓣膜关闭不全及左房血栓者,右径闭式分离亦较满意。     

心脏瓣膜病再次手术221例临床分析

目的总结既往有二尖瓣闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功能等的患者再次瓣膜手术的经验。方法自1998年1月至2005年8月,实施心脏瓣膜病再次手术221例,其中急症手术8例。其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例,二尖瓣或主动脉瓣成形术后复发性瓣膜病变37例,瓣周漏29例,生物瓣衰败18例,其他瓣膜再发病变11例,人工瓣膜机械功能障碍9例,Ebstein畸形矫治术后三尖瓣关闭不全7例,人工瓣膜心内膜炎5例。再次手术方式包括二尖瓣置换、二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣置换。两次手术间隔时间1～21年。结果全组术后死亡19例,占8．6％。早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭,其中急症手术8例中死亡3例,术前心功能Ⅳ级者手术死亡9例,病死率为14．5％（9／62例）。结论瓣膜病再次手术危险因素包括急症手术、术前心功能差、合并其他重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等。针对这些因素积极防治,可以进一步降低这类患者手术病死率和并发症发生率。     

人工心脏瓣膜置换术776例

目的 为提高手术疗效，降低死亡率，总结776例人工心脏瓣膜置换术的外科治疗经验。方法 对776例心瓣膜病患者行人工瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术(MVR)533例，主动脉瓣置换术(AVR)107例，双瓣膜置换术(DVR)134例，二尖瓣与主动脉瓣病变合并三尖瓣关闭不全者行DeVega或Kay成形术，三尖瓣置换术(TVR)2例。结果 早期死亡47例，死亡率6．1％，其中MVR、AVR、DVR的死亡率分别为4．9％、6．5％、10．4％。结论 人工心脏瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病变的可靠、有效手段。加强围术期处理，选择最佳的手术方法可获得满意的疗效，积极施行瓣环成形术对改善心脏瓣膜病变合并三尖瓣关闭不全者的手术疗效与晚期效果尤为重要。     

我国心脏瓣膜外科的发展与展望

我国心脏瓣膜外科的发展虽然仅有约50年的历史，但其发展速度较快。1948年，Bailey等成功施行了二尖瓣狭窄闭式扩张分离术^[1]；1954年，我国兰锡钝^[2]。首次施行这种手术成功。1957年，Lillehei等在直视下应用缩小瓣环的方法矫正二尖瓣关闭不全^[1]；1958年，我国也施行了二尖瓣直视成形术^[3]。     

婴幼儿二尖瓣关闭不全的成形术

总结１９９０年４月至１９９５年１２月收治婴幼儿二尖瓣关闭不全（ＭＩ）成形术的临床经验。本组７１例中男３５例、女３６例，年龄５个月～３岁、平均２．１岁，体重６～１４ｋｇ、平均１０．２ｋｇ，４１例（５７．８％）＜１０ｋｇ。重度二尖瓣关闭不全１６例，中度４４例，轻度１１例。主要病种包括：单纯ＭＩ３例，ＭＩ＋室间隔缺损和（或）动脉导管未闭３５例，ＭＩ＋房间隔缺损或单心房２２例（Ｉ孔型１６例，Ｉ孔型６例；单心房４例），ＭＩ＋Ｉ孔房间隔缺损和室间隔缺损１１例。手术根据二尖瓣的病理采用瓣交界缝缩、瓣环环缩、修补前瓣叶裂、腱索短缩及转移和后瓣叶成形及共同房室瓣修补等方法修复二尖瓣。同期矫治其它心内畸形。结果术后早期死亡４例（术后感染和低心排综合征各２例），死亡率５．６％。６７例出院病儿中４２例（６２．７％）随诊２个月～５年，平均１．１年。轻度二尖瓣关闭不全５例，中度４例，无重度者；心脏明显缩小。作者认为婴幼儿二尖瓣关闭不全可采用瓣膜成形术治疗，并能取得良好的术后早期和晚期结果。     

二尖瓣瓣中央型人工瓣置入术6例报告

对６例重度二尖瓣关闭不全患者采用二尖瓣瓣中心人工瓣膜置入术进行了报道，术中保留前后瓣叶及其瓣下结构。全组术后无死亡。５例患者经２８～６３月（平均４３．７月）随访，均已恢复正常生活及工作。文中讨论了此种换瓣术的手术方法和效果     

原发性感染性心内膜炎的外科治疗（附102例报告）

回顾性分析原发性感染性心内膜炎１０２例，其中主动脉瓣病变７１例，二尖瓣病变１６例，主动脉瓣与二尖瓣联合病变６例，三尖瓣病变５例，肺动脉瓣病变４例。按照病人术前心功能状态，分为：（１）急性心功能不全组（２５例）；（２）慢性心功能不全组（７７例）。施行主动脉瓣替换术７１例，二尖瓣替换术１６例，双瓣替换术６例，三尖瓣修复成形术５例，肺动脉瓣成形术４例。术后早期死亡９例（８．８％）。９３例生存者随访时间３个月～１６年，平均随访时间４．３年。晚期死亡６例，其中２例为人工瓣膜心内膜炎，复发率为２％。作者对手术时机与手术方式的选择作了讨论，并介绍了围术期处理的经验。     

三尖瓣替换术及早期结果

目的 探讨三尖瓣替换术（TVR）的手术适应证和人工瓣膜的选择。方法 1997年3月至2004年6月,共施行TVR42例,其中20例有心脏手术史。手术适应证：①自然瓣膜损毁无法修复（34例）;②进行性三尖瓣病变（2例）;③修复后残余的瓣膜功能不全仍严重影响心脏功能（6例）。合并下列情况时,积极选择TVR：肺血管阻力中、重度升高;手术后有残余的左心功能不全;有三尖瓣成形手术史。人工心脏瓣膜替换术包括：单纯TVR30例,主动脉瓣和二尖瓣加TVR8例,二尖瓣加TVR3例,主动脉瓣加TVR1例。三尖瓣位人工瓣使用双叶型机械瓣28枚,生物瓣14枚。其他合并的心脏手术包括：先天性心脏畸形修复10例,人工瓣周漏修补、黏液瘤切除、冠状动脉搭桥各1例。结果 全组手术病死率17％（7／42）,手术并发症发生率31％（13／42）。术后心功能（NYHA分级）：Ⅰ级21例,Ⅱ级10例,Ⅲ、Ⅳ级各1例。术后晚期死亡2例。结论 当三尖瓣的病变程度严重,修复把握不大,特别是伴有肺血管病变、左心功能不良、左心病变未能完全矫治时,应积极行TVR;人工瓣应选择双叶型和机械瓣或生物瓣,特别是后者。     

二尖瓣狭窄分离术后晚期复发病人瓣膜置换术278例分析

目的　探讨风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张分离术后晚期复发瓣膜的病理改变 ,及其再次手术方式的选择。方法　 1978年 12月至 2 0 0 1年 12月共收治风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张分离术后晚期复发性瓣膜病 2 78例。二尖瓣复发性病变均以狭窄为主合并不同程度的关闭不全。其中合并三尖瓣功能性关闭不全 12 7例 (4 5 7% ) ,合并复发性主动脉瓣病变 33例 (11 9% ) ;二尖瓣与主动脉瓣双瓣膜病变合并三尖瓣病变 6 1例 (2 1 9% )。二尖瓣复发性病变的病理特点主要表现为 (1)交界硬化融合型 4 6例 (16 5 % ) ;(2 )后瓣钙化卷缩型 18例 (6 5 % ) ;(3)交界钙化融合型 177例 (6 3 7% ) ;(4 )瓣膜与瓣下结构钙化型 37例(13 3% )。所有病人均行二尖瓣置换术 ,其中二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术 33例 ;三尖瓣功能性关闭不全作改良DeVega成形术 137例、Kay二瓣化环缩术加用成形环固定 5 1例。 结果　早期死亡 19例(6 8% ) ,主要死因为心力衰竭与多脏器功能衰竭。长期生存 2 5 9例 ,随访率 95 7% ,随访 6个月～ 2 2年 ,累计随访时间 116 2 2年。晚期死亡 15例 ,累计生存率 5、10、15年分别为 85 5 %、71 2 %、6 5 1%。抗凝过量出血的发生率为 1 11%病人·年。结论　风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张术后晚期瓣膜复发性病变 ,再次     

感染活动期心内膜炎换瓣手术治疗经验报告

目的 总结1997年3月～2004年3月，19例风湿性心脏病并发细菌性心内膜炎，在感染活动期接受换瓣手术治疗的经验体会。方法 19例患者中，男11例，女8例，均在常规体外循环和中度低温下彻底切除感染组织和病变瓣膜，用抗生素溶液冲洗心腔并浸泡机械瓣和缝线，碘伏液涂抹心内膜及纵隔。10例患者行二尖瓣置换术，9例患者行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术，合并三尖瓣关闭不全者行间断Devega成形术。结果 无瓣周漏及再感染，血培养阴性，皆康复出院。结论 感染性心内膜炎的治疗不应过分强调控制感染和心功能状态。需积极手术，切除感染组织，只用抗生素往往难以奏效。在感染活动期手术，组织充血、水肿，缝合要确切，止血要彻底，保护好胸骨，防止术后纵膈感染。