护理文书记录中潜在性法律问题及对策

规范的护理文书包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等，记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律意义。现将护理文书中潜在的法律问题浅述如下。     

护理记录书写中存在的问题与对策

医学模式的转变、新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《山东省护理文书书写基本要求及格式[试行]》的颁布，对护理工作提出了更高的要求。护理文书的书写已成为为沟通信息、质量监控、效益评估、科研教学、医疗纠纷等提供法律依据的一项重要工作。我院根据山东省护理质控中心的精神，在全省率先开展新的护理记录工作，经过近1年的实践，取得了较好的效果，基本符合卫生部颁发的护理病历书写总体要求。现将护理记录的实施情况及存在的问题与对策报告如下。     

护理记录与相关法律问题的探讨

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。根据《医疗事故处理条例》以下简称《条例》第十条规定；护理有关记录属于医疗机构应患要求可以复印或复制的病历资料。作为可以判定医疗纠纷的重要法律件，护理记录中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。[第一段]     

急诊抢救记录中存在的问题与防范对策

护理文书是记录每一位服务对象就诊时的详细资料,是重要的法律依据,也是医疗事故技术鉴定最重要的基本材料,为护患双方提供了法律保护及举证依据,急诊室作为医疗特殊抢救之地,又是医疗纠纷的好发之地,护理文书记录的及时、准确和有效性至关重要。因此,通过抽查了近年来的抢救文书记录,就其容易导致医疗纠纷的缺点进行分析,以达到提高急诊抢救记录的书写质量,保证其法律效应的目的,现分析如下。抢救记录中存在的主要问题:①抢救记录不及时、不完善,特别是遇复合伤患者时,个别医护人员只看到表皮外伤,对重要脏器损伤的相关表现或会诊结果未及…     

临床记录液体出入量中存在的问题及对策

液体出入量、排出量的计算和记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义，是基础护理质量的标志之一。在实践中记录出入量容易产生误差，我们抽取了2005年4-7月的48份病历296天的出入量记录单，进行调查分析，总结了其中存在的问题，提出了护理对策，现报告如下。     

综合医院临床护理教学中存在的问题及对策

2003年3月我们对在我院实习的438名护生进行了问卷调查，现分析实习教学中存在的不足，并探讨对策。     

我科特护记录单中存在的问题及对策

病重患者护理记录即特殊病人护理记录单,是护士根据医嘱和病情对病重患者住院期间护理过程的客观记录,反应患者住院期间健康状况的资料,体现护理质量的真实性,是护患双方举证的重要依据,因此提高病重患者护理记录书写质量是保证护理安全,提高护理质量的一个重要内容。随机抽取2003年10月—2008年03月我科病重护理记录单60份,根据病重患者护理记录书写要求,检查护理记录内容存在以下问题。     

妇产科护理记录常见问题及对策

2004年2月，我们随机抽取了我院妇产科五个病区住院病例200份，按照《病历书写基本规范(试行)》和护理文书书写标准有关规定，以三级甲等医院诊疗护理常规为标准进行检查。现将结果报告如下并探讨对策。     

精神科护理记录微机录入缺陷分析与对策

护理记录是护士对病人的一般情况、主诉、病情变化、医嘱执行情况及采取的护理措施等进行记录，因精神病人的特殊性，一般无陪人，病人住院期间的病情、治疗、护理等情况都要靠护士记录下来。在举证倒置下，一旦发生医息纠纷，护理记录就是维护医护人员合法权益的依据。因此，护理人员在精心护理病人的同时，必须客观、真实、准确、及时、完整地做好记录。我院从2008年开始用电脑录入护理记录，笔者在平时的护理质量检查中发现，护理记录录入存在着不少缺陷，现将存在的缺陷进行分析，探讨干预对策，并将具体做法报告如下。     

护理表格存在问题分析与管理对策

目的 为了落实好医院管理年对护理表格质量的要求，实施护理表格质量标准，提高护理表格的书写质量，保护护士自身的合法利益。方法 每月随机抽样检查架上病历，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果 护理表格存在一定的缺陷。问题突出。结论 要重视护理表格的书写质量，提高护理人员的综合素质，严格把好护理表格书写质量关，是护理管理工作的一项重要的内容。     

护士在糖尿病护理中存在问题的调查与对策

目的调查护士在临床糖尿病护理中的问题,并提出相应的解决对策。方法回顾性分析该院内科系统80例护士的调查结果,并针对糖尿病护理中存在的问题制定对策。结果 80例护士中,糖尿病护理问题主要集中在糖尿病基础知识缺乏、胰岛素应用不正确、血糖监测不当等三个方面,依次占82.5%、71.3%和70.0%,健康教育落实度不够、低血糖处理不当及其他相对较少,依次占30.0%、5.0%和10.0%。结论积极组织护士进行专业知识培训和技术指导,是提高该院内科糖尿病护理工作、避免医疗纠纷的关键,建议临床予以重视,加强普及。     

急诊抢救护理记录中的缺陷与管理对策

随着医学知识和法律观念的逐渐普及，患者的法律意识及经济意识不断增强，一旦发生医疗纠纷，处理结果涉及的就是法律责任和赔偿问题。急诊患者病情重，变化快，甚至突然死亡。护士此时除了快速准确地完成各项抢救措施之外，又要在最短的时间内完成护理记录，并保证护理记录的真实性、有效性、完整性。为了规范急诊抢救护理记录，克服护理记录缺陷，回避医疗风险，我科选取2007年7月至9月急诊抢救患者护理记录单100份，分析现存和潜在的书写缺陷.     

护理记录质量问题及医疗纠纷防范

护理工作是医院工作的重要组织部分,护理记录直接反应护理工作的内容、步骤、质量与效果,为医疗提供了第一手资料,在医疗纠纷处理过程中可作为举证材料,如记录不当或记录不全时,一旦发生医疗纠纷必将导致举证不足,而无法为自己辩护,甚至带来严重的后果.因此,加强护理记录书写质量,对防范医疗纠纷具有重要法律作用,现将我院580份住院病历护理记录存在的质量问题及防范对策总结如下.     

心电监护中潜在的法律问题及防范对策

心电监护是危重患者及术后患者连续监测生命体征及心电图的重要手段,在临床各科室中广泛使用,特别是在危重患者的抢救中起着十分重要的作用。心电监护中潜在的法律问题大多与护士心电图知识的欠缺及对心电监护干扰因素不了解,未     

手术室护理工作中潜在法律性问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及医疗卫生体制改革的不断深化，人们自我保护意识和法律观念也相应提高，手术室护理工作所涉及的法律问题越来越突出。在手术室护理工作中，引起医患法律纠纷的因素很多，现就如何避免护理缺陷的产生，提高手术室护士的法律意识进行探讨如下。     

循证护理实施中存在的问题与对策

循证护理(evidence-basednursing,EBN)是20世纪90年代受循证医学思想影响而发展起来的护理新观念、新理念和一种工作方法[1],其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为患者服务,循证护理的实施包括5个具体的步骤[2]:①确定临床实践中的问题;②检索有关医学文献;③严格评价     

电子病历中护理记录缺陷及防范措施

目的探讨分析电子病历中护理记录缺陷,以采取防范措施。方法随机抽查我院2010年1月—2012年4月的电子病历1200份,分析其中存在的记录缺陷,且进行分析、归纳、总结。结果在抽查的1200份电子病历中,发现有538项护理记录缺陷,其中发现体温单护理记录缺陷89项(16.54%),生命体征检测记录缺陷80项(14.87%),医嘱单记录记录缺陷72项(13.38%),病危患者病情病历护理记录缺陷218项(40.52%),基础护理治疗记录缺陷63项(11.71%),护理计划记录缺陷16项(2.97%)。结论应高度重视电子病历护理记录的质量,提高护士的整体素质,加强护理质量管理。     

调查量表中存在的问题及对策

20世纪90年代初,卫生部就医院进行分级管理评审时研制了职工满意度调查表、合同单位对医院满意度调查表和门诊住院病人满意度调查表,现多使用的是病人满意度量表,现医学界对病人满意度已经有了一定的认识并采取科学的研究方法,但对于病人满意度量表的设计大多处于探索阶段.     

护理记录缺陷问题及防范措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。自2005年7月开始我院护理部成立了护理记录质量控制小组，对终末护理记录中存在的缺陷问题采取一系列措施，使2006年至2007年护理记录缺陷发生率明显下降，现报道如下。     

护理记录在法律责任上的探讨与对策

医疗和护理件是医院和病人的重要档案资料，也是教学，科研，管理以及法律上的重要资料。医疗件记录了病人疾病的发生，诊断，治疗，发展，康复或死亡的全过程，其中一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》及其配套件的颁布实施，广大患的维权意识逐步增强，尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，给临床护理工作提出了新的要求和挑战。护理书作为病历资料的重要组成，是具有法律上的证明件，可为医疗事故责任判定提供科学依据，为了使护理人员明确自己的职责范围和法律责任，使护理记录更能适应法律的要求，本人就2006年7～8月86份归档病历针对患护理记录进行分析，发现有必要就护理书记录中潜在的法律问题进一步探讨，为有针对性培训护士的书写能力提供依据。现报道如下。[第一段]