72. Physiologische Aspekte der postoperativen Kontinenz nach ileo-analer Anastomose mit und ohne intrapelvinem Reservoir

Zusammenfassung Es wird über 6 Patienten mit ileoanaler Anastomose berichtet, die klinisch und elektromanometrisch 4 bis 12 Jahre nach der Operation nachuntersucht wurden. Die Ergebnisse werden mit elektromyographischen und motilitätsphysiologischen Ergebnissen in der Literatur verglichen. Dabei zeigt sich, dass es sowohl nach der ileoanalen wie nach Pouch-analen Anastomose zu einer Verzögerung der Peristaltik mit zunehmender Compliance und Abnahme der Stuhlfrequenz kommen kann. Bei beiden Verfahren persistieren jedoch hochamplitudige Kontraktionswellen im Bereich des distalen Dünndarmabschnittes, die tagsüber von dem Patienten durch zusätzliche Willkürkontraktionen aufgefangen, nachts jedoch im Schlaf zu unkontrollierten Stuhlabgängen führen können. Die myoelektrische Aktivität wird auch bei anisoperistaltischen Reservoiren auf Dauer nicht verändert, die verbesserte Compliance bei tiefen Pouch-Anastomosen führt jedoch im allgemeinen zu einem günstigeren Kontinenzergebnis als bei ileoanalen Anastomosen.     

Gewebstrauma und Resistenz

Zusammenfassung An einer Gruppe von 19 Kranken, die einer sterilen Operation mit leichtem bis mittelschwerem Gewebstrauma unterzogen wurden, wird das Verhalten des Serumproperdinspiegels nach diesem Eingriff verfolgt. In einer zweiten Gruppe von 18 Frauen wird der Serumproperdintiter nach unkomplizierter Entbindung beobachtet. Im Mittel kommt es nach dem operativen Eingriff nach initialem Absinken des Serumproperdins zum Anstieg über den Ausgangswert, der nach etwa 2 Wochen wieder erreicht wird. Dabei bewegen sich diese Schwankungen des mittleren Properdinspiegels aber immer innerhalb des Normbereiches (5–10 E/ml). Im Einzelfall kommt aber starkes Absinken des Properdins auf weniger als 1 E und auch Ansteigen bis zu 24 E zur Beobachtung.Eine unkomplizierte Entbindung stellt im Hinblick auf die reaktiven Veränderungen des Serumproperdins einen noch geringeren Reiz dar als die genannten operativen Eingriffe. Es kommt dabei nur zu sehr geringen Titerschwankungen. Der Properdinspiegel im Blute des Neugeborenen entspricht dem der Mutter.Mit 2 Textabbildungen     

Chemotherapy of bladder cancer. Systemic therapy with reduced toxicity

Zusammenfassung Die Polychemotherapie des Harnblasenkarzinoms nach dem MVAC-Schema war über viele Jahre als Standard beim metastasierten oder lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom akzeptiert. Da lediglich ein geringer Prozentsatz der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung durch die Chemotherapie geheilt wird, ist eine Abwägung von Nutzen und Risiko bedeutend. Ziel ist es, Patienten zu identifizieren, die auf eine Chemotherapie vermutlich ansprechen. Gleichzeitig muss die Toxizität, insbesondere bei geschwächten oder älteren Patienten, berücksichtigt werden.Durch die Einführung innovativer Substanzen und Substanzkombinationen in die Behandlung des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms haben sich vielversprechende neue Möglichkeiten eröffnet. Insbesondere hat die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des synthetischen Nukleosidanalogons Gemcitabine zu einer erweiterten Indikationsstellung, auch beim älteren Patienten, geführt. Bei dieser Patientengruppe können Monotherapien mit Gemcitabine aber auch mit Paclitaxel sowie Kombinationen mit Cisplatin, Carboplatin oder Methotrexat, mit vertretbarem Nebenwirkungsprofil durchgeführt werden.     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

---

     

Temperaturmanagement nach Schädel-Hirn-Trauma in der prähospitalen Notfallversorgung

Zusammenfassung Für das Management der Temperatur in der präklinischen Notfallversorgung des Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) gibt es kaum auf der Evidenz von Studien basierende Daten. Bisher fehlen auch valide, prospektive Untersuchungen zu den Auswirkungen einer therapeutischen Hypothermie auf das Endergebnis (Outcome) nach SHT in der Notfallmedizin. Unverändert gilt deshalb das Anstreben einer normothermen Körpertemperatur als Ziel der Maßnahmen des Temperaturmanagements nach SHT in der Prähospitalphase. Eine Hyperthermie ist zu vermeiden.Zukünftige Forschungsarbeiten werden klären, ob eine milde bis moderate präklinische Hypothermietherapie in Kombination mit einer innerklinischen Kühlbehandlung von wenigstens 24 h Dauer das Endergebnis nach isoliertem SHT bei jüngeren Patienten verbessern kann. Bei polytraumatisierten Patienten mit SHT ist zu prüfen, ob eine milde präklinische Hypothermie angesichts der geringen Temperatursenkung zu einer klinisch relevanten Beeinträchtigung der Gerinnung führt bzw. günstige Auswirkungen auf das traumatisierte Gehirn hat. Bei schädel-hirn-traumatisierten Patienten mit traumatisch-hämorrhagischer Hypotension bzw. Volumenmangelschock sollte insbesondere die für potenziell neuroprotektive Effekte benötigte Tiefe der Temperaturreduktion untersucht werden.     

Hohe sekundäre Ausbreitung einer Spinalanästhesie mit isobarem 0,5%igem Bupivacain nach spätem Lagewechsel

Zusammenfassung Im Rahmen von Spinalanästhesien (SPA) kann die Ausbreitung der sensorischen und sympathischen Blockade durch Lagewechsel sowohl nach der Anwendung von isobaren wie auch hyperbaren Lokalanästhetika (LA) unvorhersehbar zunehmen. Wir berichten in diesem Zusammenhang über einen 50-jährigen adipösen Patienten, bei dem zur Versorgung einer Unterschenkelfraktur eine SPA mit 17,5 mg 0,5%igem isobarem Bupivacain durchgeführt wurde. Nach 15 min erreichte die Ausbreitung der sensorischen Blockade ihr Maximum bei Th₈. Nach 15° Oberkörperhochlagerung, 35 min nach der intrathekalen Injektion des LA, kam es innerhalb der nächsten 10 min zu einer unbeabsichtigten Zunahme der kranialen Ausbreitung um 10 Segmente bis C₆. Der Patient wurde bradykard, hypoton, respiratorisch insuffizient und musste intubiert und beatmet werden. Die Hämodynamik wurde durch die intravenöse Applikation von Akrinor^®, Atropin und kolloidalen Volumenersatzmitteln rasch stabilisiert. Die anschließende Operation erfolgte ohne Besonderheiten in Intubationsnarkose. Bei Operationsende wurde der Patient bei stabiler Hämodynamik und suffizienter Spontanatmung problemlos extubiert. Unmittelbar nach Extubation erreichte die kraniale sensorische Ausbreitung L₂. Die Kasuistik zeigt, dass es auch nach vermeintlicher Fixierung des LA zu einer unerwarteten Zunahme der Blockade nach Lagewechsel kommen kann, und dass Patienten nach SPA bis zur Remission der Blockade sorgfältig überwacht werden müssen. Die der unbeabsichtigten kranialen Ausbreitung von sensorischer und sympathischer Blockade zugrunde liegenden Pathomechanismen werden diskutiert.     

Umkehrplastik im operativen Behandlungsplan der primär malignen Knochentumoren

Zusammenfassung Durch die Einführung einer multimodalen Therapie mit Chemo- und evtl. Strahlentherapie bei malignen Knochentumoren konnte die Langzeitüberlebensrate deutlich gesteigert werden. Heute überleben bis zu 80% der Patienten mit einem Ewing- oder Osteosarkom. Daher kommt der Funktion der betroffenen Extremität und der Lebensqualität des Patienten nach der Tumorresektion eine entscheidende Bedeutung zu.Die Umkehrplastik, die 1974 von Salzer in die Tumorchirurgie eingeführt und von Winkelmann modifziert wurde, ersparte vor der Ära der Tumorendoprothetik vielen Patienten die Amputation. Aber auch im Zeitalter des Extremitätenerhalts (limb salvage) muss die Umkehrplastik hinsichtlich der Funktionalität und der Akzeptanz den Vergleich mit der Endoprothetik nicht scheuen. Insbesondere bei Tumoren mit ausgedehnter Weichteilkomponente, des proximalen oder gesamten Femurs und der proximalen Tibia und bei Patienten unterhalb des 10. Lebensjahres ist die Umkehrplastik eine ernstzunehmende Alternative. Des Weiteren kann sie nach misslungenem Extremitätenerhalt (Infektion, mehrfache Prothesenwechsel) den Patienten vor einer Amputation bewahren.     

Diagnosis and therapy of osteoporosis. Strategy for effective treatment after fragility fractures

Zusammenfassung Noch vor 20 Jahren galt die Osteoporose als eine schicksalshafte Alterskrankheit. Heute ist sie als eine früh diagnostizierbare und gut behandelbare Krankheit einzustufen—vorausgesetzt dass es noch nicht zu einem Zusammenbruch des Knochengerüstes gekommen ist. Zur Prophylaxe und Therapie aller Osteoporoseformen stehen heute zwei Medikamentengruppen zur Verfügung: antiresorptive und osteoanabole Substanzen. Ihr Einsatz richtet sich nach der Evidenz, belegt in großen randomisierten Studien (RCTs). Diese Medikamente sind nicht nur in frühen Stadien der Osteoporose erfolgreich, sondern senken auch bei der manifesten Osteoporose nach Frakturen signifikant das Risiko, erneut Frakturen zu erleiden. Im Rahmen einer Sekundärprophylaxe nach Osteoporoseassoziierten Frakturen werden aber derzeit in Deutschland nur 7% der Patienten effizient behandelt—obwohl diese Patienten höchstgefährdet sind, erneut eine Fraktur zu erleiden. Patienten mit Osteoporose-assoziierten Frakturen müssen daher noch während des stationären Aufenthalts diagnostisch abgeklärt werden und eine effektive Medikation erhalten. Im Entlassungsbericht des Unfallchirurgen sollten neben Angaben zum Schweregrad der Osteoporose und zur Sturzprophylaxe auch die erforderliche medikamentöse Osteoporosetherapie für den weiterbehandelnden Arzt aufgeführt werden. Die Behandlungsstrategie für eine er- folgreiche Prävention von Folgefrakturen wird vorgestellt. Dem Unfallchirurgen kommt dabei sowohl für die diagnostische Abklärung und wie für die Einleitung einer effizienten Therapie die Schlüsselrolle zu.

---

     

Entwicklung eines Fragebogens zur Erfassung der Qualität der Narkoseaufklärung

Zusammenfassung Als Beitrag zur Versorgungsforschung im stationären Sektor wurde in der vorliegenden Arbeit ein Fragebogen entwickelt, um die anästhesiologische Patientenaufklärung zur Vollnarkose hinsichtlich ihrer Effekte auf die Versorgungsqualität zu untersuchen. Der hierfür entwickelte Fragebogen gliedert sich in einen Fragenteil zur Patientenzufriedenheit und einen Fragenteil zum Informationsgewinn durch die Narkoseaufklärung. In einer ersten Phase wurde der Fragebogen generiert und anschließend anhand von 104 allgemein- und gefäßchirurgischen Patienten der Universität Heidelberg validiert und überarbeitet. Aufgrund der im Pretest gewonnenen Erkenntnisse konnte eine Reduktion des vorläufigen Fragenpools erzielt werden. Somit besteht der endgültige Fragebogen aus 6 Fragen zur Patientenzufriedenheit und aus 6 Fragen zum Informationsgewinn nach der Narkoseaufklärung sowie einer Frage nach der Anzahl vorausgegangener Narkoseaufklärungsgespräche. Im Fragebogenteil zur Patientenzufriedenheit können Angaben auf einer 6-stufigen Skala von –3 ("Aussage trifft nicht zu") bis +3 ("Aussage trifft zu") gemacht werden. Den Bewertungen von –3 bis +3 können Punktwerte von 1–6 zugeordnet werden, um einen aussagekräftigen Punktwertsummenscore als Maß für die "Patientenzufriedenheit" zu erhalten. Der Fragebogenteil zum Informationsgewinn erhält geschlossene Fragen mit jeweils 4 vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, hierbei ist jeweils nur eine Antwortalternative dieser Multiple-choice-Fragen durch Ankreuzen als zutreffend zu markieren. Analog zur Messung der Patientenzufriedenheit kann auch hier der Punktwertsummenscore als Maß für den "Informationsgewinn" durch die Narkoseaufklärung errechnet werden. Die vorliegende Arbeit zeigt auf, wie mit einem Fragebogen die Qualität der medizinischen Versorgung bei der anästhesiologischen Aufklärung anhand der Effektparameter "Patientenzufriedenheit" und "Informationsgewinn" evaluiert werden kann. Ein solcher Fragebogen eignet sich zum Vergleich verschiedener Aufklärungsverfahren und kann somit zu einer Verbesserung der Patientenversorgung beitragen.

---

     

Einschätzung der Volumenreagibilität beim beatmeten Patienten

Zusammenfassung Beurteilung und Steuerung des intravasalen Volumenstatus sind bei kritisch kranken Patienten sowohl intraoperativ als auch auf der Intensivstation von großer Bedeutung. Eine Hypovolämie, resultierend aus Blutungen oder Flüssigkeitsverschiebungen im Rahmen von systemischen Entzündungsprozessen ist häufig ursächlich für Kreislaufinstabilität und Hypotension. Dieses intravasale Flüssigkeitsdefizit führt zu einer Verminderung des zentralen Blutvolumens, bestehend aus dem zirkulierenden Blutvolumen der Lungenstrombahn und der Herzhöhlen. Aufgrund der reduzierten biventrikulären enddiastolischen Füllung resultiert eine geringere myokardiale Vordehnung beider Ventrikel. Gemäß des Frank-Starling-Mechanismus führt dies zu einer Reduktion der Schlagvolumina beider Ventrikel. Kann dies nicht durch eine Frequenzsteigerung kompensiert werden, fallen Herzzeitvolumen und arterieller Blutdruck konsekutiv ab. Bei bestehender Hypotension sind differenzialdiagnostisch jedoch auch ein mangelnder peripherer Gefäßtonus und damit eine Verminderung der kardialen Nachlast als auch eine myokardiale Kontraktionsminderung, z. B. im Rahmen einer Myokardischämie bzw. eines Infarktes, ursächlich in Betracht zu ziehen. Negative Effekte einer forcierten Volumengabe bzw. einer Volumenüberladung bei vermuteter Hypovolämie—nicht nur bei bereits kardial vorgeschädigten Patienten—sind neben einer möglichen Einschränkung des pulmonalen Gasaustausches durch Entstehung eines Lungenödems eine myokardiale Gefügedilatation mit konsekutivem Pumpversagen. Neben der klassischen Überwachung der kardialen Vorlast im Sinne einer Bestimmung der kardialen Füllungsvolumina kommt daher v. a. der funktionellen Einschätzung der Volumenreagibilität entscheidende Bedeutung zu. Verschiedene herkömmliche Parameter des makrohämodynamischen Monitorings, wie die Erfassung der kardialen Füllungsdrücke zentraler Venendruck (ZVD) und pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP), die echokardiographische Quantifizierung der linksventrikulären enddiastolischen Fläche (LVEDA) oder die Bestimmung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) bzw. des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) mittels Thermodilution, werden zur Abschätzung der kardialen Vorlast klinisch herangezogen. Weiter wurden in jüngster Vergangenheit dynamische Parameter, wie die linksventrikuläre Schlagvolumenvariation (SVV), welche die spezifischen Interaktionen des pulmonalen und des kardiovaskulären Systems unter mechanischer Beatmung quantifizieren, speziell zur Überwachung der Volumenreagibilität bzw. zur funktionellen Überwachung der Vorlast propagiert. Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, diese verschiedenen Konzepte des Vorlastmonitorings anhand der physiologischen makrohämodynamischen Grundlagen differenziert zu beleuchten und ihre individuelle klinische Wertigkeit auf dem Boden aktueller Erkenntnisse darzustellen.     

Heimbeatmung bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz unter besonderer Berücksichtigung der Notfallmedizin

Zusammenfassung Chronisch ventilatorische Insuffizienz (CVI) bzw. Hypoventilation wird verursacht durch die Insuffizienz der Atemmuskulatur, d. h. der Atempumpe. Die CVI geht mit einer Erhöhung des PaCO₂ einher. Die Hyperkapnie im Schlaf und unter Belastung ist ein Frühsymptom. Das Ausmaß der Hyperkapnie ist ein Index für den Schweregrad der CVI. Wesentliche Krankheitsgruppen, die häufig zur CVI führen, sind die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Thorakorestriktion, Obesitas-Hypoventilation und neuromuskuläre Erkrankungen. Steht als wesentliche Ursache der CVI die erschöpfte Atmungsmuskulatur im Vordergrund, ist die Heimbeatmung in Form der nichtinvasiven Maskenbeatmung die Therapieform der Wahl.Mit zunehmender Verbreitung der Heimbeatmung muss sich in Zukunft auch die Notfallmedizin mit diesem Thema beschäftigen. Bei Patienten mit Heimbeatmung entweder über Maske oder über ein Tracheostoma, die komplett oder weitgehend ventilatorabhängig sind, kann es infolge technischer Defekte des Beatmungsgeräts, akuter Exazerbationen oder Progredienz der Grunderkrankung unter häuslichen Bedingungen zu respiratorischen Notfallsituationen kommen. Eine Reihe von Sofortmaßnahmen werden im Artikel beschrieben. Nach erfolgter Notfallversorgung sollte die zügige Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Beatmungszentrum erfolgen. Besonders in der Endphase der Erkrankung bei Patienten mit Heimbeatmung stellen sich auch für die Notfallmedizin ethische Fragen.     

146. Vergleich verschiedener OP-Verfahren zur Korrektur von Aortenisthmusstenosen im S?uglingsalter

Zusammenfassung Von 1952-8/82 wurden 564 Patienten wegen einer Aortenisthmusstenose operiert. In der Neugeborenenperiode (1–30 Tg) führen wir seit 4 Jahren die Angioplastik nach Waldhausen durch, bis zu einem Alter von 12 Monaten, die Erweiterungsplastik mit Gortex. Die Letalitat bei dem nach Waldhausen-Technik operierten Kindern lag bei 0 %, bei der Patchplastik bei 4 %. Bei der von 1978 mit der End-zu-End Technik operierten Kindern betrug die Letalitat 40 %. Die verbesserten OP-Ergebnisse sind sowohl auf die füihzeitige Indikationsstellung zur OP insbesondere im Neugeborenenalter vor Auftreten einer Herzinsuffizienz zurückzuführen, als auch auf das geänderte OP-Verfahren. Denn Restenosierungen and Thrombosierungen waren die häufigste Todesursache in der Neugeborenenperiode.     

Ergebnisse der alleinigen Sequestrektomie bei lumbaler Bandscheibenoperation

ZusammenfassungHintergrund Im Rahmen der mikrochirurgischen Bandscheibenchirurgie besteht die übliche Vorgehensweise darin, neben dem Bandscheibensequester auch die lockeren oder degenerierten Nukleusanteile zu entfernen. Ob dies in jedem Fall erforderlich ist, ist umstritten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, diese Fragestellung anhand klinischer Resultate näher zu untersuchen.Material und Methode Im Rahmen einer prospektiven Untersuchung wurden von 149 Patienten nach ausschließlicher Sequestrektomie prä- und intraoperative Daten erfasst sowie der klinische Verlauf im Mittel nach 2,3 Jahren bestimmt. Besonderes Augenmerk wurde auf die aktuelle Schmerzsymptomatik, Funktionskapazität und evtl. erfolgte erneute spinale Operationen gelegt.Ergebnisse An frühen Komplikationen zeigte sich lediglich bei einem Patient eine oberflächliche Wundentzündung, die konservativ behandelt wurde. Beim Follow-up zeigt sich bei 62% der Patienten ein sehr gutes Behandlungsergebnis, weitere 25% der Patienten sind im Vergleich zu präoperativ deutlich beschwerdegebessert. Lediglich 13% zeigen keinen eindeutigen Behandlungserfolg. Gemessen an der visuellen Analogskala (VAS) sind beim Follow-up Bein- und Rückenschmerzen etwa gleich intensiv. Die durchschnittliche Funktionskapazität beträgt 74%, gemessen unter Verwendung des Funktionsfragebogens Hannover für Rückenschmerzen (FFbH-R). Während der Nachbeobachtungszeit wurden 4 von 149 Patienten nochmals im selben Wirbelsäulensegment operiert, in 2 Fällen handelte es sich hierbei um eine Rezidivdiskushernie (1,3%).Schlussfolgerung Die ausschließliche Sequestrektomie zeigt im Vergleich zur mikrochirurgischen Standarddiskektomie vergleichbare Resultate. Insbesondere findet sich keine vermehrte Rezidivneigung, wie dies oft befürchtet und in der Vergangenheit auch publiziert wurde. Möglicherweise liegt dies an den strengen Selektionskriterien zur Sequestrektomie, die in der hier untersuchten Patientengruppe konsequent eingehalten wurden. Ob die ausschließliche Sequestrektomie eine teilweise zusätzlich bestehende Rückenschmerzkomponente genügend effektiv behandelt, sollte durch kontrollierte Studien näher untersucht werden.     

Diagnostik und Primärtherapie des Hodentumors

Zusammenfassung Der Verdacht auf einen testikulären Keimzelltumor (KZT) wird durch die Primärdiagnostik (Skrotalsonographie, Sonographie des Abdomens/Retroperitoneums, Bestimmung der Tumormarker AFP, hCG und LDH im Serum) und die Primärtherapie (inguinale Ablatio testis und kontralaterale Hodenbiopsie) abgeklärt. Die Histologie des Hodenabladats ist für die weitere Therapie des Patienten wegweisend.Beim synchronen oder metachronen Zweittumor oder beim KZT (klein, <2 cm) in einem Einzelhoden kann die organerhaltende Tumorenukleation erfolgen. Die weitergehende Diagnostik umfasst die Ausbreitungsdiagnostik mit CT des Abdomens einschließlich des Beckens und das Thorax-CT. Liegt eine hämatogene Metastasierung vor, so ist die Diagnostik um eine Skelettszintigraphie und ein CT oder MR des Schädels zu erweitern. Nach Ablatio testis ist die Tumormarkerbestimmung im Verlauf obligat.Bei Nachweis einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) im kontralateralen Hoden oder im Restparenchym nach Tumorenukleation bestehen drei Therapieoptionen, die im Einzelfall mit dem Patienten besprochen und durchgeführt werden können (Radiatio, Ablatio testis, Surveillance). Standardtherapie ist die skrotale Radiatio mit 20 Gy.Die Therapie des Hodentumors geht (mit Ausnahme der Surveillance-Strategie) mit einer gonadalen Toxizität unterschiedlichen Ausmaßes einher. Aus diesem Grund ist mit den Patienten vor Einleitung weiterer therapeutischer Schritte die Frage des Kinderwunsches zu erörtern und die Kryokonservierung des Ejakulats (bei Vorliegen einer Azoospermie auch die Kryokonservierung von Hodengewebsproben zur testikulären Spermienextraktion) anzubieten.     

Supraglottische Beatmungshilfen in der Notfallmedizin

Zusammenfassung Die Sicherung der Atemwege bei Notfallpatienten ist zentrales Kriterium einer suffizienten präklinischen Therapie. Das zuverlässige Beherrschen alternativer Techniken zur Sicherung der Atemwege gestattet die Oxygenierung und Ventilation des Patienten, wenn Routineverfahren—in der Regel die endotracheale Intubation—nicht erfolgreich sind. Mindestens eine der im Folgenden diskutierten supraglottischen Beatmungshilfen sollte deshalb für jeden Notfallpatienten unmittelbar zur Verfügung stehen.Der Kombitubus ebenso wie der EasyTube besitzen 2 Lumina und können sowohl blind manuell als auch mit Hilfe eines Laryngoskops platziert werden. Larynxtubus und Larynxmaske ermöglichen eine Ventilation des Patienten nach manueller Positionierung. Jede dieser supraglottischen Beatmungshilfen kennzeichnet bestimmte Vor- und Nachteile, die vor dem Einsatz bei Notfallpatienten gegeneinander abgewogen werden müssen. Wegen der großen Vielfalt der zur Verfügung stehenden Techniken bedarf es generell eines planmäßigen Vorgehens im Rahmen eines Algorithmus. Dieser dient neben der Vorbereitung der Ausrüstung und der Schulung des Personals auch einer effizienten Entscheidungsfindung während des Handelns unter Zeitnot.     

Nekrose und Substitution in experimentellen Untersuchungen am Hüftkopf des Kaninchens

Zusammenfassung Der zeitliche Ablauf und die morphologischen Besonderheiten der Hüftkopfnekrose beim Kaninchen werden beschrieben. Experimentelle Ausschaltung des Hüftkopfes aus der Blutzirkulation bis zu 3 Monaten. Dauer der anschließenden Reimplantation einer Hüftkopfhälfte in den gesunden Trochanter major desselben Kaninchens bis zu 8 Monaten. Während der Gelenksknorpel erst relativ spät einer Nekrose anheimfällt, erweisen sich die Knochenmarkszellen schon in den allerersten Tagen als empfindlicher Indicator einer gestörten Durchblutung. Im Knochen treten Pyknose und anschließende Nekrose der Zellen zuerst subchondral und proximal der Epiphysenfuge auf, später ergreift die Nekrose den ganzen Kopf. In etwa 20% der in gesunden Knochen eingepflanzten partiell nekrotischen Hüftkopfhälften kam es zur Totalnekrose und anschließenden Destruktion des Knochens. In etwa 80% der Reimplantation waren nicht nur deutlicher Knochenabbau, sondern auch verstärkter Knochenanbau, also eine Substitution des partiell nekrotischen Knochengewebes auf Grund des einsprossenden Bindegewebes und einsprossender Blutgefäße nachzuweisen.Besonderes Augenmerk wurde im Knochenmark jenen sowohl beim Kaninchen als auch beim Menschen zu beobachtenden morphologischen Veränderungen der Gitterfasern und Reticulumfasern geschenkt, die schon bei einem durchgemachten Marködem aber auch nach jedem schweren Trauma auftreten und dann als ständige Markierung bestehen bleiben.Mit 35 TextabbildungenHerrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Therapiekonzept und follow-up-ergebnisse nach proximaler abri?verletzung des ligamentum patellae und frakturen am distalen patellapol

Zusammenfassung In unserer Klinik erfolgt zur Protektion nach rekonstruktiven Maßnahmen bei Verletzung des distalen Kniegelenkstreckapparates die Anlage eines externen Fixateurs, dem Marburger patellotibialen (MPT) Fixateur. Der besondere Wert dieser Methode im Vergleich zur herkömmlichen internen patellotibialen Cerclage liegt in der Möglichkeit, eine sofortige frühfunktionelle Rehabilitation bei adüatem mechanischen Schutz der Rekonstruktion durchführen zu können. Im Zeitraum zwischen 1994 and 1997 wurden 25 Patienten (zwei Frauen, 23 Männer) wegen einer isolierten Verletzung am unteren Patellapol (17mal Abrißverletzung des Ligamentum patellae, achtmal untere Patellapolfraktur) under Einsatz des MPT-Fixateurs behandelt. Alle Patienten wurden unmittelbar im Anschluß an die Operation funktionell ohne Limitierung des Bewegungsausmaßes und unter frühzeitiger Vollbelastung rehabilitiert. Wir konnten 20 dieser Patienten im Durchschnitt 58,5 Monate (zwölf bis 102 Monate) klinisch and radiologisch nachuntersuchen. Die klinische Untersuchung orientierte sich an den strengen Richtlinien des IKDC-Scores. Weiterhin wurden die Patienten einer isokinetischen Muskelkraftbestimmung unterzogen. Radiologische Untersuchungskriterien waren die Bestimmung der Patellahöhe nach dem Index von Blackburne u. Peel Bowie die Bestimmung der retropatellaren Arthrose nach dem Score von Sperner.Die klinische Evaluierung ergab bei fünf Patienten einen normalen, bei neun Patienten einen fast normalen, bei fünf Patienten einen abnormalen and lediglich bei einem Patienten einen stark abnormalen Befund. Das durchschnittliche isokinetische Muskelkraftdefizit lag zwischen 12 and 23% im Vergleich zur nicht verletzten Seite. Klinisch und radiologisch wiesen alle Patienten einen funktionsstabilen distalen Kniestreckapparat auf. Die durchschnittlich gemessene Patellahöhe betrug 0,83 auf der betroffenen and 0,8 auf der nichtbetroffenen Seite. Lediglich acht Patienten wiesen eine mäßig ausgeprdgte Retropatellararthrose auf.Aufgrund der insgesamt guten Nachuntersuchungsergebnisse konnte auch in dieser Arbeit der Wert des MPT-Fixateurs als dynamisches Protektionsverfahren nach rekonstruktiven Eingriffen am distalen Kniegelenkstreckapparat aufgezeigt wurden.     

Zur Behandlung veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter

Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird an Hand von zwei einschlägigen Beobachtungen auf eine Besonderheit veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter hingewiesen, die durch ein im Luxationszustand auftretendes Fehlwachstum des coxalen Femurendes im Sinne einer Entlastungs-Coxa-Valga und pathologischer Antetorsion gekennzeichnet ist. Durch diese Komplikation entsteht eine Reluxationstendenz, die in einem der beiden Fälle nach bereits gelungener, verspätet durchgeführter blutiger Hüfteinstellung zu einer Subluxation und erheblichen Funktionsstörungen der Hüfte Anlaß gab. Durch die bei der Dysplasia coxae luxans congenita in vielen Fällen erfolgreich angewendete Methode der intertrochanteren Femurosteotomie konnte die Luxation durch Varisierung und Derotation behoben und die Luxationstendenz gebannt werden.Im zweiten Fall wurde in Anbetracht einer zusätzlichen Impressionsfraktur des dorso-cranialen Pfannendachabschnittes, die bei der blutigen Hüftreposition infolge einer ischämischen Kopfverformung nicht mehr behoben werden konnte, in gleicher Sitzung die intertrochantere Femurosteotomie vorgenommen. Mit Hilfe der dadurch bewirkten besseren Schenkelhalsausrichtung gegen die Pfanne und durch Zuziehung einer dorso-cranialen Pfannendachplastik nach Spitzy konnte auch in diesem Fall die Stabilität der verletzten Hüfte wieder hergestellt werden.     

Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall bei der Kallusdistraktion am Humerus

Zusammenfassung Durch die Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall konnte sowohl klinisch als auch experimentell eine Beschleunigung der Frakturheilung nachgewiesen werden. Anhand von bisher publizierten tierexperimentellen Ergebnissen geht man außerdem von einer Verbesserung der Regeneratreifung nach Kallusdistraktion durch die Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall aus.Wir berichten über den Fall einer 18-jährigen Patientin mit einer erworbenen Verkürzung des rechten Oberarms von 10 cm Länge nach abgelaufener Osteitis des Humerus im Säuglingsalter. Die Patientin stellte sich bei bestehendem Operationswunsch zur Durchführung einer Kortikotomie mit Kallusdistraktion am Humerus in unserem Hause vor.Da aufgrund der publizierten tierexperimentellen Ergebnisse von einer Verbesserung der Regeneratreifung durch die Anwendung von niederenergetischem, gepulstem Ultraschall bei dieser Patientin ausgegangen werden konnte, entschlossen wir uns zur Anwendung dieses Therapieverfahrens. Der rechnerisch ermittelte Distraktions-Konsolidierungs-Index betrug in dem präsentierten Fall 21 Tage/cm und liegt damit deutlich unter dem aus der Literatur bekannten Mittelwert von 30 Tage/cm für Kallusdistraktionen am Humerus. Der ebenfalls rechnerisch ermittelte Verlängerungsindex nach Paley betrug in dem präsentierten Fall 0,7 Monate/cm. Vergleicht man diesen Wert mit den Referenzwerten aus der wissenschaftlichen Literatur, die von 0,87–1,5 Monaten/cm ausgehen, so wird die beschleunigte Regeneratreifung in dem berichteten Fall erkennbar. Die Behandlungsdauer der Patientin konnte somit durch die Ultraschallanwendung im Vergleich zu den bekannten Referenzwerten aus der Literatur deutlich verkürzt werden.Bei korrekter Indikationsstellung zur Kallusdistraktion ist demnach eine frühzeitige Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall in Erwägung zu ziehen, da sich hierdurch eine Beschleunigung der Kallusreifung mit konsekutiver Verkürzung der Fixateurtragedauer und somit auch eine Verringerung kumulativer Komplikationen, wie z. B. Pininfekte, erzielen ließe. Weitere Studien unserer Arbeitsgruppe zu diesem Themengebiet werden folgen.     

Klinische erfahrungen mit einem resorbierbaren markraumsperrer in der hüftendroptothetik

Zusammenfassung Untersucht wurden Abbau und Sperrwirkung der Ethisorb-Markraumplombe bei 15 Patienten nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (TEP) mit Hilfe der bildgebenden Verfahren Nativröntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Die Ethisorb-Markraumplombe besteht aus einer Kombination der bekannten resorbierbaren Materiallen Polyglactin 910 (Vicryl) und Polydioxanon (PDS).Der Stopper war unkompliziert und schnell einzubringen. Er verhinderte jedoch nicht die Lunkerbildung im Zementzapfen unterhalb der Prothese. Im CT zeigte sich nach 9,3 Monaten eine deutliche Abnahme der Dichtewerte in der Markraumstopperregion. Bei Zwei Patienten führten wir zusätzlich direkt postoperativ und nach zwölf Monaten MRT-Untersuchungen durch. Die Ethisorb-Plombe war auch nach einem Jahr noch vom Fettmark zu unterscheiden. Ein Verrutschen bzw. Versagen des Markraumverschlusses war bei keinem der untersuchten Patienten aufgetreten. Nebenwirkungen traten in der kleinen Patientengruppe nicht auf.Nach diesen Ergebnissen erreicht die Ethisorb-Plombe einen ausreschenden Markraumverschluß.