关于完善医疗保险监督管理体系的思考

文章从组建医疗保险医疗管理专家组、设立医疗保险监督中介机构、充分发挥医疗保险监督委员会的作用、强化社会监督力量等方面阐述完善医疗保险监督管理体系的几点想法和建议。     

论医疗保险监督管理

医疗保险监督管理对医疗机构规范医疗行为,维护参保职工合法权益,控制医疗费用过快增长,促进卫生事业发展起着积极的作用。本文根据上海市医疗保险监督管理工作的实践,就医疗保险监督管理的基本功能、基本思路、难点等进行了探讨,并提出了建立医疗保险法律体系等建议。     

医院医疗保险管理面临的难点与对策

目的 提高医院医疗保险管理水平,保障参保者的切身利益.方法 分析一所三级甲等医保定点医院的医疗保险管理难点,提出应对措施.结果 通过转变观念、政策培训,加强与上级管理部门沟通等措施解决医院医疗保险管理工作中的难题.结论 提高医疗保险保障水平和完善医疗保险制度是解决难点的关键.     

完善医疗保险监督机制,促进医疗保险健康发展

本文从医疗保险监督的内涵和目标、现阶段医疗保险监督机制的缺陷、完善医疗保险监督机制的必要性以及进一步完善医疗保险监督机制的建议四个方面来阐述文章主旨：完善医疗保险监督机制,促进医疗保险健康发展。     

山东省部分城市基本医疗保险基金结余研究

通过对部分市开展医疗保险制度改革和基金结余情况研究,分析了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险基金结余率高、合作医疗部分基金结余率出现赤字的原因以及城镇居民基本医疗保险试点反映的问题等,就加强医疗保险服务提出:(1)充分发挥基层卫生机构的医疗健康保障作用;(2)完善医疗保险待遇制度;(3)探索优化医疗费用结算方式;(4)改善医疗保险基金的监督管理;(5)减缓政府补助提高速度。     

我国医疗保险支付方式分析

制定完善的医疗保险支付方式是医疗保险改革及费用控制的重点与难点,其改革已成为各国控制医疗费用过快上涨的主要手段和关键。本文在对国内外主要医疗保险支付方式进行归纳、比较的基础上,总结可供我国医疗保险支付方式改革与完善的借鉴经验,进而提出我国医疗保险支付方式的合理发展趋势。     

对基本医疗保险制度支付方式的研究和探索

完善医疗保险管理制度,建立科学的费用支付方式,既是合理控制医疗费用的关键,又是推进医疗保险制度改革的重点和难点。我们应该在认真研究各种医疗保险支付方式的基础上,借鉴国外的先进经验,结合我国具体特点,探索和完善新形势下的医疗保险支付方式。     

完善信息系统加强医保费用管理

本文分析医疗保险费用管理难点问题,探讨完善医院信息系统、有效管理和控制医保费用的措施。     

城乡经济社会发展一体化与城乡医疗保险一体化内涵解析

在解析党的十七大提出的城乡经济社会发展一体化内涵的基础上,阐述城乡医疗保险一体化的内涵;以成都城乡医疗保险一体化为例证,分析实现城乡一体化和城乡医疗保险一体化的可能性与路径.提出与我国实现城乡经济社会发展一体化的关键和难点一样,城乡医疗保险一体化建设的关键和难点是打破城乡二元分割的体制障碍和政策限制,应根据我国和地区城...     

医疗保险制度的作用及存在的不足

文章首先阐述了保险的分担风险机理及各种基本保险产品，其次详述了医疗保险制度的作用，最后指出基本医疗保险制度存在的不足，说明了医疗保险体系还有待于进一步完善和发展。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展

医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力。     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

DRG付费模式下的医保基金监管指标体系构建

构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管。文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事中、事后3个环节构建按疾病诊断相关分组支付闭环下的医保基金监管指标体系。建议监管指标应适时调整,指标监管应与规则监管相结合,建立基于指标体系的智能监管系统,及时提示基金管理风险。     

北京市医疗保险基金运行的现状、问题与展望

通过对北京市城镇职工基本医疗保险基金的运行分析和测算，发现：(1)医疗基金的波动主要是大额互助部分造成的，并且住院补偿金额占了70％以上的比例；(2)现行的报销补偿规定有利于较高级别的医院，导致三级医院“拥挤”与基层医疗服务利用不足并存；(3)多种医疗补偿制度的并存加大了管理成本和基金风险监控的难度，也是造成现阶段医疗基金管理效率损失的主要原因。对此，笔者提出了解决措施。     

医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究

医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责.当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题.面对新的医保改革形势,建议加强法治适用、强化监管意识、落实医药机构责任、保证执法投入、创新协议...     

我国慢性病医疗保障现状及政策比较

为完善基本医疗保险制度、提高慢性病门诊医疗保障水平,本文在对慢性病医疗保障覆盖范围、资金来源、慢性病报销政策、监督管理方式等进行描述的基础上,从筹资、支付和结算三方面对各地慢性病的不同医疗保障模式进行比较分析,指出慢性病不同医疗保障模式存在的优势和劣势,并对目前慢性病医疗保障存在的问题的进行对策探讨,为构建慢性病门诊统筹体系奠定基础。     

卫生行政部门参与医疗保险资金管理模式的探索与推广

以A市为例,分析了医疗保险资金管理模式的特点,结合该管理模式的形成过程和运行机制,从内在矛盾、外在诱因、关键人物、意见共识、协调平台和协调机制分析了模式形成的影响因素,对该模式是否具有一定的推广价值进行了可行性分析。研究认为该管理模式具有一定的推广价值,并提出政策建议:积极发挥卫生行政部门的作用,强化医疗保险资金管理;有效建立与医保相关的多部门协调平台与机制;尝试隶属卫生部门的医疗保险结算中心新模式的更多试点。