神经外科"锁眼"显微手术概论

1概念尽管传统的一些手术入路得到公认并广泛应用,但其共同的一个特点为需要较广泛的脑暴露和脑牵拉,可能造成非病灶本身引起的手术创伤。现代医学的发展,使传统的方法不断得到改进和提高,许多传统的手术观念和方法均被改变。CT、MRI、DSA等影像学的发展,为颅内结构提供了精确的解剖关系,使神经外科“锁眼”手术在现代科技的条件下得以应运而生[1,2]。德国Mainz大学的A.Perneczky于1999年出版了专著,提出了神经外科“锁眼”显微手术的概念[3]。其宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路,充分利用有限的空间,去除不必要的结构暴露…     

内镜辅助显微手术治疗桥脑小脑角胆脂瘤

目的 探索神经内镜辅助显微神经手术治疗桥脑小脑角胆脂瘤的实用性及效果。方法 对22例桥脑小脑角胆指瘤进行了神经内镜辅助显微手术切除．术中用0。和30。神经内镜观察各个死角。如果发现有肿瘤残留，在神经内镜辅助下行残留肿瘤切除。结果 术后临床症状、体征均明显改善或消失，均未发生无菌性脑膜炎和迟发性颅内出血等并发症。结论 神经内镜辅助显微手术治疗桥脑小脑角胆脂瘤，有利于提高手术疗效．降低手术并发症。     

神经内镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤

胆脂瘤是一种起源良性的肿瘤,由胚胎早期神经沟封闭时外胚层的剩件残留下来发展而成[1].好发于桥小脑角区(cerebellopontine angle, CPA).常规显微神经外科手术常因显微镜下存在死角,手术全切率较低.神经内镜辅助显微手术(neuroendoscope-assisted microneurosurgery, NEAM)克服了单纯显微神经外科的上述缺点,提高了手术全切率.我科于2007年1月至2009年12月在神经内镜辅助下显微切除桥小脑角胆脂瘤10例,效果满意,现报告如下.     

经蝶显微手术治疗垂体巨腺瘤

目的介绍1984年至2001年经蝶入路切除206例巨大垂体腺瘤的手术操作技术和经验。方法 206例巨大垂体腺瘤患，男性121例，女性85例，采用经蝶显微外科手术。结果 本组患肿瘤全切除137例，次全切除44例，大部切除25例，其中死亡2例。结论 对巨大垂体腺瘤而言，经蝶窦显微外科手术不但比经颅手术安全，而且切除范围也比经颅手术彻底，对视觉功能的改善更优于经颅手术。     

立体定向显微外科技术处理颅内病变

目的 探讨立体定向显微神经外科手术治疗颅内病变的手术疗效。方法 本组病例732例，其中颅内实质性肿瘤269例，囊性肿瘤172例，微小病变171例，透明隔囊肿89例，异物31例。全部病例均采用驹井式CT脑立体定向仪或Brain LAB神经导航系统作为立体定向装置，引导显微外科手术。结果 本组病变全切除643例(87．8％)，次全切除46例(6．4％)，大部分切除43例(5．8％)，无手术死亡。本组133例症状性癫痫起病的患，102例(76．7％)病灶清除后症状消失，31例(23．3％)发作次数明显减少，效果良好。结论 立体定向显微神经外科手术切除颅内病变是一种安全和有效的微创手术方法，其中框架式立体定向手术精确、经济、实用，而神经导航显微外科手术则具有直观、提供信息多等独特的优势和广泛的应用前景。     

鞍结节脑膜瘤显微手术治疗

目的 探讨鞍结节脑膜瘤显微外科解剖和肿瘤的生长方式。方法 回顾分析8年间32例鞍结节和鞍膈脑膜瘤的手术，肿瘤大小2．5～6．5cm，所有患均有视力障碍，其中19例为非对称。MRI增强有助于鞍结节脑膜瘤与鞍上其它肿瘤的鉴别。手术采用单侧额下16例、双额4例、翼点经侧裂9例、眶上锁孔3例。结果 26例获肿瘤全切，6例次全切除：28例术前视力下降患中，术后视力改善23例，无变化4例，恶化1例。死亡2例(分别死于肺部感染和肾功能衰竭)。平均随访时间4．3年(0．4～8．5年)，次全切除中2例再生长。结论 鞍结节和鞍膈脑膜瘤解剖学上难以区别，应命名为鞍结节脑膜瘤，手术中应保护蛛网膜屏障，这是保护神经血管结构的关键。     

神经内窥镜辅助显微手术切除颅内肿瘤

目的探讨神经内窥镜在辅助颅内肿瘤显微手术中的临床应用价值。方法通过近3年来对颅内听神经瘤、胆脂瘤、大囊小结节型血管网织细胞瘤和较大的脑室内室管膜瘤等15例患者,进行内窥镜辅助显微手术。结果7例听神经瘤患者肿瘤(包括内听道内)全部切除,保存了原有内听道结构,面神经颅内段解剖保留5例(5/7),而内听道段全部保留(7/7)。3例胆脂瘤患者中,2例全切除,1例次全切除。3例大囊小结节型血管网织细胞瘤共6个肿瘤结节,全部切除。2例室管膜瘤中有1例镜下全切除,另1例次全切除。所有15例患者中有13例获得6月至2年随访,疗效满意。结论某些显微镜下视野无法到达的肿瘤病灶部分,在内窥镜辅助下得以安全切除成为可能。     

芬兰显微神经外科手术技术简介

作为访问学者,本人曾在芬兰赫尔辛基大学(赫大)中心医院神经外科工作了两年半,并全程全时参加了导师Juha教授(曾与Yassagil教授共事过7年)的手术,该科年均手术量达3 000余例,其中由Juha教授完成约400余例.归国后每年都定期返芬参加其常年举办的国际显微神经外科手术讲习班,其中每年都分别邀请国际上著名的神经外科专家(包括Yassagil)担任主讲和每期多达50余例重要手术的见习.在这里,本人传达的是一种理念的优化,而不是技术的细化.因为,在大多数情况下,这种差距并非是纯技术方面的,更重要的是一种理念的转变和更新.本文从以下7个方面简要阐述了这种理念,并曾在2002年底中华神经外科第三届全国颅底外科专业会议上大会发言,当时配有70余张图片加以说明,在此省略.     

环钻开颅在额部颅内血肿微创手术中的应用

目的 总结运用环钻在颅内血肿微创手术中应用与效果.方法 本组选择45例额部颅内血肿患者,血肿量在30～50ml.42例有头部外伤史后的外伤性,3例为自发性血肿.根据CT模拟定位,采用环钻微创手术清除血肿.结果 应用环钻微创手术治疗明显缩短手术时间,环钻微创手术切口小、创伤小、患者恢复快.额部多采用沿额纹切口,术后切口外观佳.结论 应用环钻微创手术所需要时间短、失血少、创伤小,术后外观皮肤切口美观、并发症少.     

术中超声引导下显微外科手术切除颅内海绵状血管畸形

目的探讨术中超声在显微神经外科切除颅内海绵状血管畸形中的作用和价值。方法选择10例颅内深部海绵状血管畸形患者,采用术中超声确定海绵状血管畸形的部位、边界、周围毗邻重要结构关系,选择合适皮层或脑沟入路,应用显微神经外科技术切除病变,利用术中超声判断病变切除的程度和范围。结果 10例颅内深部海绵状血管畸形患者均在术中超声引导下精确定位病灶并通过显微外科技术全切病灶;术后1例患者轻度运动性失语,1例患者出现肢体轻瘫,经康复治疗后均基本恢复正常。结论术中超声引导显微神经外科手术切除深部海绵状血管畸形能提高定位的准确性、减少手术副损伤、提高全切率,是一种安全有效的方法。     

颅后窝骨瓣成形术在显微神经外科手术中的应用

目的探讨颅后窝骨瓣成形术的作用与意义.方法回顾性分析21例颅后窝骨瓣开颅术,其中听神经瘤8例,小脑星形细胞瘤5例,脑于胶质瘤4例,小脑出血2例,延髓内神经鞘瘤、小脑蚓部淋巴瘤各1例.采用双侧或单侧开瓣,术毕严密缝合硬脑膜,骨瓣回纳固定,不放置外引流.结果肿瘤全切除或近全切除17例,仅脑干胶质瘤行部分或大部分切除.随访12～36个月,平均21.5个月.术后无持续低热、颈枕部疼痛、脑脊液漏等并发症,脑保护好,外观满意.结论在显微神经外科的基础上,采用颅后窝骨瓣成形术可提供良好的脑保护.     

经蝶辅助内窥镜切除大型垂体腺瘤

目的：介绍和评价1993年至2002年内经蝶入路显微外科辅助内窥镜切除138例大型垂体腺瘤的手术操作技术及经验。方法：138例大型垂体腺瘤，男性66例，女性72例。手术采用经蝶显微外科辅助内窥镜。结果：本组全切肿瘤109例，占78.9％。结论：经蝶显微手术仍是一种较为实用手术，显微外科辅助内窥镜可提高大型垂体腺瘤的全切率。     

Endoscopic assisted microneurosurgery for cerebral aneurysms.

While there have been many advances in the field of microneurosurgery, the clipping of aneurysms remains an intricate procedure. Technical complications include residual aneurysm, perforator injuries, parent artery occlusion and cranial nerve injuries. The neuroendoscope is a useful tool and adjunct to the microsurgical clipping of these aneurysms. We study the usefulness of the neuroendoscope in enhancing visualisation during surgery. Twenty-four cases of ruptured cerebral aneurysms were operated on over a duration of 6 months in which a 1mm diameter rigid endoscope was used. We discuss our preliminary results and examine the advantages of the neuroendoscope. These include the ability to look around corners and behind obstructions. While this provides an additional view to the surgeon, the high magnification gives good definition of the surrounding structures. With less brain retraction, smaller operative exposures and yet better visualisation offered, neuroendoscopy may reduce operative morbidity.     

神经内镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤

目的：探讨神经内镜辅助的显微神经外科在治疗颅内胆脂瘤中的意义和手术方法。方法：应用神经内镜辅助的显微神经外科技术治疗颅内胆脂瘤45例。肿瘤以桥小脑角为原发部位并向周围扩展（包括颞下、鞍区、斜坡）37例,多部位广泛生长2例,脑室内2例,其它3例。在显微镜下尽可能切除可见的肿瘤部分,再用神经内镜寻找残余的肿瘤并切除。结果：在常规显微神经外科切除肿瘤后,38／45例（84％）仍有不同程度的残余肿瘤,在内镜下进一步切除,7／45例（16％）无残余肿瘤。43例有临床症状的病人中,39例（91％）手术后2周内症状缓解或恢复,4例无变化。1例（2％）术后发热,经1周治疗症状缓解。无术后脑积水和继发性颅内出血。对36例病人随访3－21个月,31／36例（86％）术后1－3个月生活完全自理,恢复正常工作。随访表明影像学恢复占53％,部分恢复占28％,恢复不佳占19％。影像学恢复不佳与部分肿瘤被膜残留有关。结论：神经内镜辅助显微神经外科切除颅内胆脂瘤（尤其是生长广泛的巨大肿瘤）,有助于提高肿瘤全切率,减少手术创伤,降低术后反应。     

内窥镜辅助显微直视手术切除颅内胆脂瘤

目的总结颅内胆脂瘤显微直视手术中辅以内窥镜处理显微镜死角部位肿瘤的经验,以期提高颅内胆脂瘤的全切率。方法回顾性分析2000年8月至2008年8月手术治疗的颅内胆脂瘤患者251例,所有病人术前均经CT、MRI检查并经手术及病理证实。其中肿瘤位于小脑桥脑角151例,鞍区61例,松果体区16例,脑实质内10例,纵裂内5例,枕大池区4例,颅中窝底硬膜外4例。依肿瘤所在部位选择恰当骨瓣开颅,先在显微镜直视下分离切除所见肿瘤及其包膜,然后用内窥镜观察显微镜死角区域是否有残余肿瘤,并在内窥镜下切除之。同时以1992年8月至2000年7月收治的未用内窥镜辅助手术的颅内胆脂瘤248例作为病例对照。结果内窥镜辅助手术组术后经影像学检查,全切223例（88．84％）,大部切除28例（11．16％）;术后近期出现神经功能损害症状者6例（2．4％）;无手术死亡。获随访196例,随访期0．5—8年,均恢复正常工作和学习。对照组全切162例（65．32％）,大部切除86例（34．68％）,出现神经功能损害者7例（2．82％）,死亡1例。结论在颅内胆脂瘤显微直视手术中,辅以内窥镜可以观察并切除显微镜死角内的残余肿瘤,从而明显提高手术全切率,有效防止肿瘤复发。     

神经内镜辅助显微直视手术切除桥小脑角胆脂瘤

目的 总结桥小脑角(CPA)胆脂瘤显微直视手术辅以内镜处理显微死角部位的经验,以期提高CPA胆脂瘤的全切率.方法 回顾性分析自2007年1月至2009年7月手术治疗的34例CPA胆脂瘤,术前均经CT、MRI检查并经手术及病理证实.经乙状窦后入路,先在显微镜直视下分离切除所见肿瘤及其包膜,然后用内镜(0°和30°)观察显微镜死角是否有残余肿瘤,并在内镜下切除.同时以2004年1月至2006年12月收治的未用内镜辅助手术的CAP胆脂瘤36例作为病例对照.结果 内镜辅助手术经术后影像学检查,全切31例(91.18%),次全切除3例(8.82%),术后近期出现神经功能损害者2例(5.88%),无手术死亡.随访半年至一年半,均恢复正常工作和学习.对照组全切25例(69.44%),大部切除11例(30.56%),出现神经功能损害者9例(25%),无手术死亡.结论 在CPA胆脂瘤显微直视手术中,辅以内镜可以观察并切除显微镜死角内的残余肿瘤,从而明显提高手术全切率,有效防止肿瘤复发.     

锁孔（微骨孔）技术在517例颅脑手术中的应用

目的探索、研究锁孔（微骨孔）技术治疗颅脑深部肿瘤和动脉瘤,回顾性总结采用锁孔技术显微手术治疗517例颅内深部肿瘤和动脉瘤的经验。方法对439例颅内深部肿瘤,包括脑桥小脑角及小脑肿瘤,岩斜区肿瘤、颅前窝脑膜瘤、鞍区肿瘤、镰旁和镰幕区脑膜瘤经锁孔（微骨孔）技术切除,以及在导航指引下锁孔-显微手术切除脑内深部胶质瘤;锁孔手术治疗颅内动脉瘤78例。结果517例手术中死亡2例（占0.4%）,在439例颅脑肿瘤中全切肿瘤396例（占90.2%）,次全切除22例,大部切除21例。结论锁孔（微骨孔）技术是治疗颅内深部肿瘤和动脉瘤的良好方法,具有损伤少、恢复快等优点。     

神经内镜辅助显微外科治疗岩斜区表皮样囊肿

目的:探讨神经内镜辅助下的显微外科技术对治疗岩斜区表皮样囊肿的重要意义,就其手术入路选择和术中注意事项进行讨论。方法:应用神经内镜辅以显微外科技术治疗岩斜区表皮样囊肿28例,显微镜直视下力争切除绝大部分肿瘤,神经内镜辅助寻找显微镜无法看到的残余肿瘤组织并切除之。结果:显微镜下切除肿瘤后,对残存的肿瘤组织经神经内镜辅助均可做到全部切除,无手术死亡病例。结论:神经内镜辅助下的显微外科技术,可提高对岩斜区表皮样囊肿的手术全切率,减少并发症.对该病的预后十分重要。     

Endoscope-controlled microneurosurgery for the treatment of intracranial fluid cysts

OBJECTIVE: This study assessed the role of endoscope-controlled microneurosurgery (ECM) in the treatment of intracranial cerebrospinal fluid (CSF) cysts. METHODS: Twelve patients affected by symptomatic arachnoid cysts (11 in the sylvian fissure and 1 in the cerebellopontine angle) underwent ECM, in which the endoscope is used to view the operating field while microsurgical instruments can be passed alongside the endoscope for surgical maneuvers. All the cysts were superficially located and could be reached directly through a burr hole on their surface, so that the endoscope was inserted into the cyst without passing through the brain parenchyma. We used a rigid endoscope, performing a wide fenestration of the cyst in the basal cisterns (cystocisternostomy). The excellent endoscopic vision facilitated the surgical procedure with safe maneuvers through a minimally invasive approach. In 11 patients, we observed the resolution of symptoms. A radiological reduction in the cyst was observed in 7 cases. No mortality or major complications were observed. CONCLUSIONS: Endoscope-controlled microsurgery is a valid minimally invasive procedure for treating superficially located intracranial arachnoid cysts.