归档病历护理质控体会

病历是病人发病起因、治疗过程、治疗结果的真实全面的记录,也是反映医院医疗水平、管理效能、服务质量的重要载体。加强制度建设是提高归档病历护理质控质量的保障;强化基础培训是提高归档病历护理质控质量的基础;严格病历管理是提高归档病历护理质控质量的关健;认识法律责任是提高归档病历护理质控质量的重点;明确服务目的是提高归档病历护理质控质量的根本。     

中医病历医嘱新探讨

随着中医医院和中医病房的建立，中医病历的书写越来越重要。但是目前中医住院病历的医嘱内容却存在着明显的缺陷，成为一个十分迫切的问题。据了解，目前各单位中医医嘱的内容大同小异，均未能突出中医特色。为了提高医疗护理质量，促进中医事业的发展，有必要对中医病历医嘱内容进行探讨。     

浅谈基层医院三级医师质控工作中存在问题及对策

三级医师质控是等级医院管理过程中通过对病历质量的监控，以达到提高医疗质量而采取的一项管理措施，具体来说．就是住院医师、主治医师、副主任医师同时对病历等医疗文书及医疗服务行为进行质量控制的一种方法，而最终以病历质量的好坏作为衡量质控工作效果的一项具体标准。本文旨在通过对基层医院三级质控中存在问题的分析，找出相应的对策，以促进基层医院的三级质控工作。     

对书写中医病程录的几点看法

书写既能反映中医辨证论治特点,又切实可行的中医住院病历,是关系到提高医疗质量、发展中医学术的重要问题。有鉴于此,笔者根据临床、带教和指导下级医生书写中医内科住院病历的体会,就其中病程录部分的基本要求与书写方法,谈几点不成熟看法。     

病历质控在提高医院医疗质量安全核心制度执行力中的应用

目的:通过病历质控发现医疗质量安全核心制度执行中的问题。方法:从运行、归档病历中随机抽取满足病危病重、超长住院、非计划二次手术、经审批的重大疑难手术、死亡、输血、新开展技术等条件的病历,依据标准进行质控,对存在的问题进行汇总,分析原因并改进。结果:手术、非手术科别间核心制度执行比较差异显著(P0.05)。实施针对性质控后,病历质量显著高于实施前(P0.05)。结论:有针对性的病历质控体系,能使病历质量有明显提高,同时病历质控是个持续改进的过程。     

提高住院病历质控水平

中医病案建设既是中医医疗机构业务建设的重要组成部分,也是考核临床医师技术水平和衡量医疗、管理质量的重要依据之一。我院在创“二甲”期间,认真加强病历质控,收到了很好的效果。体会如下。     

甘肃天水市中医院规范病历书写

[本刊讯]为进一步规范病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,日前甘肃省天水市中医院召开全院临床医生会议,按照卫生部和国家中医药管理局下发的《中医病历书写基本规范》的具体要求,对住院病历、门（急）诊病历以及处方、医技申请单的规范书写进行了今而督导和培训,、     

医疗夜查房在中医骨伤运行病历中的作用

目的:利用医疗夜查房,总结中医骨伤运行病历质量控制及评价研究,提高中医骨伤病案书写质量。方法:某中医骨伤医院利用夜查房为支点,配合重点项目质控、绩效考核等方法,对2017年和2018年实施病历质量控制前后情况比较、探讨。结果:较实施前,实施后问题病历数量有明显下降(P0.01)。在辨病辨证依据、四诊信息、理法方药、上级医师查房等方面均有所改善(P0.01)。结论:比较质量控制前,2018年病案评价体系更贴近临床实际应用,并长期稳定了医疗夜查房带动的运行病历质量控制方法。     

运行病历的监控重点及方法探讨

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。目前，大多数医院十分注重归档病历的终末质量控制，对运行病历的监控没有引起重视。为了提高医疗质量，确保医疗安全，医院开展了运行病历的实时监控，进行了运行病历的监控重点及方法探索，显著提高了住院病历质量。     

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的：遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的医疗安全。方法：在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统。实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合。结果：实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量。结论：该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式。     

线上线下混合案例展示培训教学在中医病历质量改进中的应用

目的：分析线上线下混合案例展示培训教学方法在中医住院病历理法方药一致性病历质量改进中的应用效果。方法：对全院实习医师、规培医师、住院医师、进修医师、主治医师进行理法方药线上线下结合混合培训,采用具体案例分析演示教学法进行演示教学,教学结束后,每月通过电子病历系统,对某三甲中医院的环节病历进行理法方药专项质控,观察培训前后住院病历理法方药一致性相关数据,评价培训效果。结果：经过线上线下混合案例展示培训教学,某中医院住院病历理法方药书写逐步规范,全院住院病历理法方药一致率逐步提高,全院理法方药一致率由培训前67.02%逐步上升到培训后的80.22%。结论：线上线下混合案例展示培训教学方法,有助于规范中医病历书写者理法方药书写逻辑,提高中医住院病历理法方药一致率。     

浅谈中医病历医嘱的写法

随着各地中医医院和中医病房的建立,对中医病历的书写日趋规范化,能突出地反映中医学的特点。但是目前中医住院病历的医嘱内容仍然存在着十分迫切的问题。据我们了解目前各单位中医医嘱的内容大同小异,均未能突出中医特色。为了提高医疗护理质量,促进中医事业的发展,谈谈我们对中医病历医嘱内容的看法。     

病案质量管理的探索与实践

病历质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。本文从强化法律意识、健全质控体系、重视环节质量、质控重心前移、加强医师培训等方面介绍病案质量管理的探索与实践,以供借鉴。     

精细化管理在中医医疗质量控制体系中的实践与探索

文章阐述了将精细化管理运用到医院中医医疗质量控制体系中的实践经验。论述了中医医疗质量控制的内涵、精细化管理的概念以及精细化管理在中医医疗质量控制中运用的意义和必要性。并从四个方面论述了精细化中医质控体系的实践分析:架构全覆盖式中医质控网络,打好精细化管理之基石;完善制度、优化流程、细化指标;细化中医特色指标,突出中医药特色优势;运用信息化手段,加强精细化管理载体建设。为提高中医质控管理水平提高一定的实践依据。     

浅谈中医病案规范化和质控问题

浅谈中医病案规范化和质控问题朱小华，祝向红中医病案是医院管理的中心内容，是医疗、教学、科研工作的重要资料，是医院分级管理、上等达标的重要客观依据。病案质量直接反映了医务人员的工作质量，反映了医院医疗质量和科学管理的水平。因此，搞好中医病案书写及质控管...     

腰椎间盘突出症质探标准的研究

目的：腰椎间盘突出症是中医骨伤科临床上最为常见的病种之一，对其制定质量控制标准，既提高治疗效果，同时又能合理利用医疗资源，有其必要性，也是业务管理的重要课题。方法：本文通过对十所不同级别的医院２９９例住院病人的诊断、治疗、住院天数、住院费用等方面的调查，而后制定质控标准，最后再用该标准对四所医院３１例病例进行试运作。结果：证明本文所制定的质控标准在诊断，治疗疗效以及住院天数、住院费用等方面都有其可     

信息化医疗质量控制模式的应用探讨

＂信息化医疗质量控制模式＂具有实时环节质控,全程互动质控等功能,完善了以终末医疗质量控制为重点的传统模式,是一种全新的医疗管理理念。江苏省中西医结合医院基于信息化系统开发并应用了日医疗质量控制平台、月医疗质量评价平台,涵盖8类质控指标,89个质控点,具有实时运行病历时间节点质控、规范性质控、预警值质控、质控互动反馈等功能。从而实现了由＂终末质控＂转为＂全程质控＂,由＂事后质控＂转为＂实时质控＂,由＂单向质控＂转为＂互动质控＂,促进了医疗质量管理的持续改进。     

中医病历质量监控的方法

1994年等级医院评审工作开展以来，各级中医医院根据国家中医药管理局1994年下发的《中医医院分级管理办法与标准》对中医病案采用以终末质量监控为主的方法进行监控管理。随着我国加入WTO，中医药进一步走向世界，为实现中医病案的规范化、标准化管理，我院自2000年以来，加强了医疗质量、医疗安全的管理力度，在病历质量监控中加强了病历环节质量监控，采取以环节质量监控为主，基础质量及终末质量监控为辅的方法，促进了病历质量的提高。     

强化护理病历书写提高护理记录质量

目的：探讨书写病历质量控制,进一步提高对护理记录质量及书写质量。方法：将我院住院300份护理病历质控后进行统计分析。结果：护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性,护理病历达标率由质控前的81．55％升至质控后的98．85％,差异有统计学意义（P〈0．001）。结论：护理记录质量控制措施的实施,能够有效的提高护理记录质量和书写质量避免因护理记录书写引起的法律纠纷。     

重视病历书写 减少医疗纠纷

目的:提高我院病历书写质量,减少医疗纠纷。方法:医务科、质控办在信息科随机提取2008年8月21日～2008年8月29日住院归档病历269份,严格按《四川省住院病历质量评分标准(试行)》进行评审评分。结果:甲级病历264份,甲级率98.14%;乙级病历5份,乙级率1.86%;平均分93.9分;无丙级病历。结论:进一步加强病例书写的管理,提高病历书写质量。