本刊《中医病案析评》栏目征稿

《环球中医药》杂志开辟《中医病案析评》栏目。中医医籍医案是中医学术传承的宝库,中医住院病历的书写也对中医师分析病案提出了较高的要求,希望通过本栏目,广大读者将临床中遇到的典型病案或疑难病案整理刊发,交流辨证体会、临床心得,提高学术水平,共同成长。写作格式与要求文题可以用中医辨证、中医诊断命名,也可以用主要症状、体征、西医诊断命名,也可以用中医证名和西医病名混合命名。无需英文文题。本栏目文章结构分为＂病历摘要＂和＂分析与讨论＂两部分。＂病历摘要＂用准确简介语言交代清楚患者主诉、病史、     

本刊“中医病案析评”栏目征稿

《环球中医药》杂志开辟“中医病案析评”栏目。中医医籍医案是中医学术传承的宝库,中医住院病历的书写也对中医师分析病案提出了较高的要求,希望通过本栏目,广大读者将临床中遇到的典型病案或疑难病案整理刊发,交流辨证体会、临床心得,提高学术水平,共同成长。写作格式与要求 文题可以用中医辨证、中医诊断命名,也可以用主要症状、体征、西医诊断命名,也可以用中医证名和西医病名混合命名。无需英文文题。本栏目文章结构分为“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。“病历摘要”用准确简洁语言交代清楚患者主诉、病史、中医西医诊断、中医辨证、治法、用药、复诊情况等。“分析与讨论”部分要求逻辑性强、说理清楚、体现良好的中医辨证素养与临床思维模式,展示出对临床工作的实际借鉴意义。     

论构建符合中医特点的电子病历

文章从中医病历的特点出发,分析了中医电子病历的特点,强调了中医诊断的定性、定量、定义,以方便中医电子病历的更大结构化,不仅在书写方面符合国家中医局制定的《中医病案书写标准》,更能为中医临床、中医药科研、中医病案质量和中医医院科学管理等提供强大的控制、存储、统计分析功能。     

中医病名是去还是留？——中医外科教学与临床中的一些思考

在多年的教学与临床实践中，对中医病名每每觉得甚是苦恼，与西医病名相比较，固然是在很多方面没有西医病名来得普及，很多人不能了解；但另一方面，中医病名自身在命名方面的很多不足也确实使得它在教学和临床中遭遇很多尴尬。以《中医外科学》（1）为例，参考目前临床使用的《中医病历规范书写手册》（2）（以下简称《手册》），我认为目前主要存在以下问题。     

中医病历书写应统一用西医病名

中医病历书写应统一用西医病名湖南省中医药科技信息中心（４１０００６）吴永贵福建省云霄县中医院（３６３３００）孔黎辉编者按中医病历的病名书写，关系到诊断的客观化、标准化和中医学术的发展。本刊第２期发表了谢静涛、黎敬波同志的文章“中西病名对照的必要性、难...     

怎样书写中医门诊病案

<正> 病案的基本涵义“案者,按也,有据可查也。”病案,也即病史,或称病历。它是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。祖国医学则将中医诊处疾病的客观记录,称之为“医案”,有其自己的特点和特色,因此又称“脉案”,表示切脉是中医诊病的一个重要手段。中医病案的基本要求由于中西医学术体系的不同,因此中西医病历无论在形式和内容上都有不同,各具特色。在书写中医病历方面,必须重视中医的特点,以保持祖国医学理论体系的完整性。它们必须是:     

鹳口疽及其相关病证辨析

就鹳口疽等疾病的病变部位、临床表现和命名规律进行简要分析,辨其异同,并对鹳口疽与藏毛疾病的关系进行分析,以期对中医外科学教学和肛肠疾病临床病历书写中病名规范化问题,起到参考借鉴作用。     

2型糖尿病中医临床路径病案质量评价与控制

介绍病案、病案质量、病案质量监控的概念,归纳2型糖尿病中医临床路径病案质量监控人员职责与质控要点、病案内容特点、病案质量评价标准及评价方法。对病历的书写要有相应的质量控制体系,应对临床医师进行临床路径病历书写培训,以达到病历书写规范、详细、认真的目的,控制病历质量,也是对临床路径质量控制效果的有效反馈。     

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考。     

信息化视角下藏医病案质量存在的问题与对策

目的:通过对藏医住院病案书写现状进行对比分析,找出影响病案填报质量的因素及对策,改进书写质量,实现书写病案的完整性、准确性和规范性。方法:参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,分别选取2019年1月、2月、3月出院病历各580份作为研究对象,对病程记录日期、婚姻状况、患者年龄、出入院时间、三级医师签名、藏西医首页、西医出院诊断、女性患者月经史、补充诊断、谈话记录签字等信息进行对比分析。结果:病案信息中,缺失和错误信息主要有病程记录日期21例、婚姻状况27例、患者年龄27例、出入院时间24例、三级医师签名19例、藏西医首页26例、西医出院诊断22例、女性患者月经史18例、补充诊断19例、谈话记录签字23例。结论:青海省藏医院病案室检查藏医住院病案书写中的相关信息填报虽然错误占比不高,正确率较高,但仍需要加强对病历文书质量的监督和管理,结合本院实际,制定出相应的病历书写方案和相关制度,以确保医护人员有足够时间和精力完善藏医病案信息。