115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的提高精神科护理文书书写质量,减少护理记录缺陷.方法通过对115份精神科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策.结果115份护理病历中,护理记录单存在的缺陷较多.结论提高护理文件文书质量,减少记录缺陷,应加强护理记录的书写的规范性     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

2511份儿科归档病案住院首次护理记录单缺陷分析与对策

目的分析儿科归档病案住院首次护理记录单存在缺陷，探讨提高儿科住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析我院儿科（包括小儿内科和小儿外科）2006年7月～12月归档病案2511份中的住院首次护理记录单的书写质量，对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的2511份护理病历中，共有96份住院首次护理记录单存在缺陷问题，占病案数的3．8％，共出现缺陷次数164次。结论应加强护理人员依法维权意识、增强护士的工作责任心、加强医护沟通及病历书写的标准化意识，以保证医疗护理活动中，护患双方的合法权益。     

规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果

护理文书是住院病历的重要组成部分 ,是可复印的内容之一 ,当发生医疗争议时 ,病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文书 ,是处理医疗争议的法律依据。随着《医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒置法的实施 ,对护理文书的书写提出了更高的要求 ,为了保障医疗安全 ,保护医患双方的合法权益 ,必须强化护理文书的书写规范。我院自实行院科两级护理文书质量控制以来 ,书写质量有了很大的提高 ,现报告如下。1 护理病历规范化管理在举证责任倒置中的重要意义举证责任倒置　举证责任倒置是举证责任分配原则的倒外 ,是指在一定情形下 …     

62例死亡护理病历缺陷分析及对策

随着“举证责任倒置”在医疗事故处理中的实施，护理文书特别是危急重症患者的护理文书在责任判定中起着举足轻垂的作用，因而使其成为医患双方共同关注的焦点。为提高护理文书书写质量，降低医疗纠纷发生率，作者抽检了我院2004年元月至2006年4月死亡护理病历62份，对病历中存在的质量问题及原因进行了分析，并就如何提高护理文书书写质量、避免风险发生提出了自己的看法。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

对9236份护理病案的终末质控缺陷分析

护理病案是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书。随着我国人民物质文化生活水平的提高,人们的法律观念不断增强,患者在就医过程中自我保护意识,维护意识加强。医疗诉讼中,“举证责任倒置”的引入和患者有权复印客观病案资料,作为可复印的客观病案资料之一的护理文件,往往成为患者与医院发生医患纠纷的矛盾焦点。因此,增强护理病历书写的证据意识,了解常见护理病案缺陷,加强环节质量监控,对防范医患纠纷,维护医患双方合法权益都具有重要的作用。     

护理病历质量监控的探讨

目的 通过对3个护理病区的分组检查和比较,分析病案缺陷的原因并采取整改措施,提高护理病历书写质量.方法 抽查2013年1月-12月三个护理病区1450份出院病案,应用SPSS 11.0统计软件进行数据统计处理.结果 1450份出院病案中查出缺陷病案共计237份,缺陷率17.8％.结论 通过采取有效检查及干预措施,从源头把关,护理病案缺陷率下降,提高了护理文书书写质量,避免了医疗纠纷的发生.     

8164份病案中体温单缺陷分析与对策

目的分析归档病案体温单存在缺陷,探讨提高体温单质量的方法。方法回顾性分析我院内科(包括血液、神经、心血管、呼吸、消化、肿瘤科)和外科(包括肝胆、胃肠、乳腺、妇产科)2006年7月~12月归档病案8,164份中的体温单的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的8,164份护理病历中,共有358份体温单存在缺陷问题,占病案数的4.4%。共出现缺陷次数445次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识,以保证医疗护理活动中,护患双方的合法权益。     

举证责任倒置下护理记录书写和管理中应注意的法律问题

为探讨举证责任倒置对护理记录书写和管理工作带来的重大影响，阐述举证责任倒置下护理记录书写和管理工作中存在的缺陷，并提出应对的方法。关键是立足防范，从执法和保护护患双方合法权益的角度，认识护理记录书写和管理工作的重要性。     

出院病案护理文书终末质量检查21226份结果分析

目的探讨护理文书书写过程中的缺陷构成、产生原因和管理措施。方法对我院2007年11月-2008年10月期间归档的21226份出院病案护理文书终末质量检查结果进行统计分析。结果21226份出院病案中护理文书存在缺陷的696份（缺陷数目总计869项次）,其中体温单507项次、医嘱单216项次、护理记录单104项次、护理计划42项次,分别占总缺陷数目的58．34％、24．86％、11．97％、4．83％。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过加强专业培训、加强科室自查自控、加强专项检查总体控制等各环节的系统管理,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量。     

护理病历中存在的问题及防范对策

目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。     

从护理文件缺陷谈医患纠纷防范

目的 为配合卫生部"病历书写基本规范"和"山东省医疗护理文书书写规范"的实施,提高护理文书书写质量,保护护理人员自身利益,防范医患纠纷.方法 随机抽取2003年1月～2004年12月出院病案300份,对照规范标准,检查发现护理文件存在缺陷,存在医患纠纷隐患.分析护理文件缺陷原因,加强为期6个月的防范医患纠纷的护理质量控制管理措施,再随机抽取2005年7月～2006年6月出院病案300份,进行检查对比.结果 护理文件对照组与研究组比较,病历份数质量达标率由69.7%提高到80.7%(P＜O.05),病历份数缺陷率由30.3%下降到19.3%(P＜0.05),缺陷项次缺陷率由41%降到20.3%(P＜0.01),其中体温单缺陷率由17.3%下降为13.7%,医嘱单由4%降为0.3%,护理记录由19.3%降为6.3%,(P＜0.05,P＜0.01).结论 提高护理人员综合素质和法律意识,关注护理文件书写重要性,严把护理病历书写质量关,是减少护理文件存在缺陷,提高护理文件书写质量.减少和防范医患纠纷的重要护理管理措施.     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

骨科护理文书的缺陷分析及防范措施

目的:分析骨科护理文书的记录情况及存在的问题,从而提出防范措施,提高骨科护理文书质量。方法:抽取2011年1月～10月骨科病历600份,按时间先后分为学习前及学习后各300份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果:学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P0.05)。结论:加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,保护护患双方利益,达到持续质量改进的目的。