医保制度三维分立 衔接须注重细节设计

新医改方案《征求意见稿》明确了基本医疗保障制度（以下简称医疗保障制度）的内涵,它包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和城乡医疗救助（以下简称医疗救助）。我国1998年开始建立职工医保,2003年启动了新农合试点,2007年开展居民医保试点,医疗救助从20世纪80年代初开始。说明,中国特色的“全民医保”框架已基本形成。     

医院医疗保险管理中存在的问题及对策

近年来我国医疗保险制度在不断发展完善,包括职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗在内的参保患者覆盖率达90%以上,在解决群众＂看病难、看病贵＂问题上发挥了重要作用。医院作为医保改革的最前沿,医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保患者。     

城镇居民医保的可持续性分析：基于江苏省新沂市“新农合”与居民医保保障水平调查

本文根据江苏省新沂市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗（简称＂新农合＂）的保障水平的调查情况,利用住院费用支付比例、参保人数及基金收支情况等指标,将两种制度进行对比,分析了城镇居民医保在实施过程中面临的瓶颈及影响因素,进而提出推进城镇居民医保持续发展的对策与建议。     

医保工作人员继续教育的问题与思考

我国城镇职工基本医疗保险制度是医疗卫生事业改革的重要内容,多年来,全国已经广泛开展了新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度。新形势下,为了更好地实现全民医保,作为医保工作人员必须认真掌握我国医疗保险知识的动态变化,加强知识更新。就医疗保险工作人员的继续教育进行深入探讨和分析,旨在提高我国医保工作者整体素质,促进我国医疗保险行业的稳定健康发展。     

试行居民自由选择基本医保研判

中国于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（下称“三大医保”）,根据户籍制度及是否就业为区分,每一类型医保的水平各不相同。     

四种基本医疗保险制度下高血压患者卫生服务利用状况研究

目的　了解参加城镇职工基本医疗保险（城镇职工医保）、城镇居民医疗保险（城镇居民医保）、新型农村合作医疗保险（新农合医保）、城乡居民基本医疗保险（城乡居民医保）的高血压患者卫生服务利用情况。方法　利用2016年7—12月国家卫生计生委统计信息中心开展的居民卫生服务利用行为试点监测数据,选取6个月连续监测到的高血压患者1 595例为研究对象。监测内容包括：患者的社会人口学特征、患病情况、卫生服务利用情况等。比较4种基本医疗保险制度下高血压患者卫生服务利用状况。结果　1 595例高血压患者中,1 565例参加了基本医疗保险,基本医疗保险的覆盖率为98.1%,其中参加城镇职工、城镇居民、新农合、城乡居民医保者分别为896、88、467、114例。不同医保类型的高血压患者就诊率、应就诊未就诊率、住院天数比较,差异有统计学意义（P<0.05）;不同医保类型的高血压患者住院率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。不同医保类型的高血压患者的门诊次均总费用、门诊次均自付费用、住院次均总费用、住院次均自付费用比较,差异有统计学意义（P<0.05）。不同医保类型高血压患者门诊就诊机构选择情况比较,差异有统计学意义（P<0.05）。参加城镇职工、城镇居民、新农合、城乡居民医保的高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的比例分别为47.7%（299/627）、68.5%（37/54）、84.6%（154/182）、78.4%（29/37）,差异有统计学意义（P<0.05）。不同医保类型高血压患者住院机构选择情况比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论　高血压患者基本医疗保险的覆盖率高,但未能实现全覆盖。参加城镇职工和城镇居民医保的高血压患者对门诊卫生服务的利用度较高,参加新农合和城乡居民医保的患者门诊服务利用度仍需要增强。参加城镇职工医保的高血压患者选择基层医疗卫生机构就诊的比例较低。     

医保"三驾马车"提速

作为基本医疗保险的三驾马车—城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的进程已经越来越快种种迹象表明,在全民医保的号角吹响之际,作为基本医疗保险的三驾马车—城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的进程已经越来越快,在某些环节甚至已经超过决策者当初的预期。     

医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策

我国城镇职工基本医疗保险制度全面推行以来,医疗机构的医疗服务状况相对发生了很大的变化。作为提供医疗服务的医疗机构(以下简称供方)所面对的不仅仅医疗需求方即患方(以下简称需方),同时还有医疗保险提供方(以下简称保方)的介入,这样在供、需、保三方构成的医疗保险体系中医疗机构扮演了桥梁和纽带的角色[1]。我院是一所省级综合性教学医院、三级甲等医院,2000年被定为蚌埠市基本医疗保险定点医疗机构。一直承担着蚌埠市1/5的医保住院患者收治工作,同时承担皖北地区的城镇职工医疗及农村合作医疗保险转诊患者的就诊工作。针对在医疗保险…     

“三保归一”之我见

2013年3月14日,“两会”授权发布国务院机构改革和职能转变方案,明确整合城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）和新型农村合作医疗保险（简称新农合）的职责。由一个部门承担（简称“三保归一”）。国务院办公厅在2013年3月26日下发的《关于实施任务分工的通知〉要求,6月底前完成整合三大医保的职责。由此,三大医保到底归谁管理便成了业界争议的焦点。下面笔者就此问题留漱自己的看法。     

全民医保现在能保什么 强扭的“瓜”不甜

在探索城镇居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）建设过程中，有的地区把居民医保与社区卫生服务对接，实行强制首诊。专家认为，在目前条件下，居民医保绑定社区首诊，有可能是——     

强制医疗关系中的相关问题研究

强制医疗关系是一种行政法律关系,在强制治疗中,因医务人员违法、不当造成相对人患者身体、生命或精神损害的,国家应当负责赔偿;为有效避免强制医疗引起的感染风险,应为医护人员设立医疗风险特别责任险;患者享有法定的免费救治权.     

谈医疗责任保险在医疗风险管理中的作用

在现代医学飞速发展的今天,医疗对人体仍有许多尚未探知的领域,医疗工作的风险是客观存在、不可完全避免的,医院及医务人员承担着注意医疗风险的义务与规避医疗风险的责任,认真研究风险发生的原因和规律,掌握防范风险的方法,减少医疗纠纷,改善医患关系,是当前医务人员义不容辞的责任,同时,加强医疗风险的管理,改变医疗风险的承担模式,让医疗争议索赔通过保险或中间机构在医院外解决,从而维护医院的正常医疗环境,缓解目前紧张的医患关系,维护公平、公正,保证医学的发展,保护医、患以及国家利益。     

大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革

实行和完善医疗保险制度是当前我国卫生事业改革的重点.大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革,作者的体会是树立质量意识和服务意识是适应医保制度改革的前提;调整医院医疗业务结构、重建医疗服务体系是适应医疗保险改革的基础;改善和加强医疗保险病人的医疗服务和医疗费用监控是适应医疗保险制度改革的关键;挖内涵、抓质量、降成本是执行好医保制度的核心.     

建设诚信医疗保险制度缓解医患关系

目的探讨医疗保险诚信建设在医疗行业建设中的紧迫性。方法分析医疗行业的特殊性,探讨我国医疗保险制度运行过程中诚信的得失,阐述医疗保险制度中诚信建设的意义及紧迫性,并提出具体建议。结果医疗保险制度的持续发展,必须依靠诚信。结论全面建设诚信医疗保险,缓解医患关系,是我国卫生事业健康发展的当务之急,也是党和国家在新时期实现构建社会主义和谐社会的必然之举。     

医院医保从业人员从业现状分析

目的：了解全国医院医保从业人员现状,发现问题并提出相应的对策及建议。方法：对全国21个省市部分三甲医院的医保办进行问卷调查。结果：发现我国医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、在岗人员继续教育缺失且培训经历贫乏和无专业技术职称等问题。建议：加强医保从业人员的定向培养,增设医疗专业医保方面的职称以建立规范的专业队伍,加大继续教育及岗位培训力度,建立医保从业人员人力资本补偿机制,把医保管理纳入医院的评价考核系统,使医院的医保从业人员成为一专多能的综合型、复合型人才。     

基于流程再造下医保业务“最多跑一次”改革实践

为了深化医疗服务领域"最多跑一次"改革,浙江省人民医院医保办针对出国带药、转外就医、提前配药以及特治特药审批等医保业务流程进行优化和改进。通过打破数据壁垒、消除信息孤岛及调整医保管控程序等手段,医保业务流程再造初见成效。简化了患者医保审批流程,进一步提高了患者就医满意度。     

口腔疾病住院患者基本医疗保险认知及满意度调查分析

目的：通过对北京大学口腔医院口腔疾病住院患者基本医疗保险认知情况和满意度的调查,探讨医保患者认知度与满意度之间的关系,为改进基本医疗保险服务品质,提高患者认知率和满意度,提升医院整体基本医疗保险管理水平提供参考依据。方法：设计以基本医疗保险知识及医院服务与管理为基本内容的调查问卷,由医保专职人员进行调查,用SPSS15.0统计软件对调查数据进行统计分析。结果：住院医保患者对基本医疗保险政策存在一定的认知误区。住院患者对基本医疗保险的满意度偏低,统计学提示与患者对基本医疗保险的认知度具有显著正相关关系。结论：医院还需进一步改进基本医疗保险工作,应当争取多种方式提高住院患者对基本医疗保险患者满意度。而加强患者基本医疗保险知识的认知是提高患者满意度,保障医保工作顺利开展的一个重要环节。     

医保管理信息平台的设计

医保管理平台能够按年度统计医院各科室病人次均费用、自费比例、药费比、拒付率等指标,监控在院医保病人数据,提供医保政策的在线支持,为医院管理者提供按项目比和病种等方式划分的科室管控参考指标,以及趋势化的医保数据支持,帮助医院降低总额预付的实施带来的拒付风险。     

福建省医疗保险人员现状与人才培养探讨

目的:调查福建省医疗保险从业人员性别、年龄、学历、专业、继续教育需求等现状,总结分析存在的问题并提出对策与建议。方法:运用问卷调查方法对2011年福建省医疗保险管理系统从业人员现状进行调查并统计分析。结果:福建省医疗保险管理系统从业人员中高学历人才紧缺,从业背景复杂,激励机制缺失,继续教育机制不完善。结论:高校探索开设劳动与社会保障(医疗保险方向)或卫生事业管理(医疗保险方向)本科专业,采取校校合作与订单式方法进行专业人才培养,努力促进福建省医疗保险人员队伍的可持续发展。