护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法通过对护理文书书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范.结果认为护理文书书写和管理是履行法律责任,是保证护理文书书写质量的前提.结论加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理文书各环节的质量临控,是保证护理文书质量的关键.     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的　分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题 ,预防发生医疗事故争议时 ,护理行为和过程的举证不力。方法　通过对护理文书书写质量的检查 ,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范。结果　认为护理文书书写和管理是履行法律责任 ,是保证护理文书书写质量的前提。结论　加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训 ,加强护理文书各环节的质量临控 ,是保证护理文书质量的关键。     

我院护理文书书写中存在的问题及管理对策

目的探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策。方法随机抽取近3年病历3000份,针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题进行统计分析。结果医嘱单与护理记录单存在问题326份(10.9%),其中数字涂改82份(25.2%);护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21份(6.4%)、12份(3.7%)、14份(4.3%)、18份(5.5%);过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25份(7.7%)与154份(47.2%);体温单存在问题350份(11.7%)。结论护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写中的缺陷及对策

护理文书是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复印的内容之一，也是保护护患双方合法权利的举证依据。     

护理文书书写中存在的法律责任及对策

病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析，整理形成的医疗工作记录。护理文书写是对病人从住院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观，真实，动态的记录。     

简化护理文书书写中存在问题及对策

目的:探讨简化护理文书书写方法、质量控制和管理措施,持续提高护理文书书写质量.方法:通过对250份在架和出院病历的护理文书抽查,针对问题进行分析,采取相应对策,及时反馈、指导、改进.结果:通过改革护理记录的内容和形式,对存在的问题进行分析整改后,书写合格率由原来的90%上升至97%,患者满意度由95%上升到98%,平均每天用于护理书写时间减少了120 min.结论:针对简化护理文书书写中存在的问题,采取相应措施,有效地减少了因书写中出现的失误,提高护理文书书写质量及患者的满意度.     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理文书书写中常见的法律责任问题及相应策略

护理文书是护士执行医嘱和患者的病情在住院期间的客观记录。评价患者在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要[1]。江苏省扬州市第四人民医院自2004年1月以来设专人负责查阅护理病历,现将查阅中发现的易引起法律纠纷的问题及采取的措施报告如下。1资料与方法查阅江苏省扬州市第四人民医院2004年1月~2005年7月所有的住院病历总计7704份。查看护理文件包含的所有内容,包括住…     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

新上岗护士护理文书书写存在问题及对策

2004年1月-2007年1月，我们对新上岗护士护理文书书写中存在的问题进行分析，并制定出相应对策，取得满意效果。现报告如下。     

医院信息化管理中护理文书存在的问题及对策

通过网上病案文书质量检查 ,针对 2 0 0 2年全院护理文书中存在的问题进行原因分析 ,采取相应的对策进行干预 ,以强化质量、法规意识 ,抓好环节控制 ,使全院护理文书质量迈上新台阶     

1272份护理文书中存在的问题分析及对策

目的：通过检查护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高护理文书书写质量。方法：将2006年1月至2008年1月期间的病历,随机抽查出1272份,由护理部成员进行仔细审核,并在护理质量控制会议上进行分析总结,提出改进措施。结果：通过抽查、分析护理病历,发现护理文书书写存在缺陷,重点表现在对深层次护理记录掌握不到位,需要进一步组织学习。结论：只有认真找出问题,针对性地提出改进措施,同时,组织护理人员学习理论知识,才能提高护理文书书写质量。     

死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

书写护理文书潜在的法律责任问题及管理对策

护理文书是护士执行医嘱和对患者在住院期间的病情的客观记录。其主要包括体温单、医嘱单、一般护理记录及危重病护理记录等。护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据之一。中华人民共和国《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料。因此,护理文件书写质量和法律责任越发显得重要。在实际工作中存在许多缺陷,笔者在本院病历质控检查或随机抽查中发现了一些缺陷和问题,现归纳总结报道如下。1存在的缺陷与问题1.1医嘱开出的…     

护理文书书写缺陷分析及对策

根据2004年湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规范》标准,对1600份病历书写质量进行分析。为护理文书书写质量改进提供了依据,促进了护理文书的规范化管理。认为规范和提高护理病历书写质量能有效提高护理人员综合素质,促进护理素质改善。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。