分析复印病案情况 提高医患维权意识

目的通过复印病案情况的分析指导病历书写人员及质控人员认真书写病历,有重点地进行质量监控。方法采用Excel软件计算百分率与构成。结果复印病案的目的以保险理赔和工伤鉴定为主,复印病案内容主要是出、入院记录、医嘱单、医学影像、手术记录。结论医院要对工伤、有医患纠纷、医疗保险病人的病历书写、影像检查、手术记录等重点监控。     

加强病案质量监控 提高病历基础质量

病案是有关病人健康情况及记录医疗活动的文件资料,也是医疗质量的体现。通过对住院病案的全程监控,既可提高病历书写质量,又可达到提高医疗质量的目的。     

1600份病案质控管理前后对比分析

目的了解临床科室病历书写质量存在问题的主要因素及质量控制在病历书写中的重要作用。方法根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》的要求对抽取的病案进行评价、分析。结果质控后病案缺陷数和病案首页、病程记录、出院记录、手术相关记录、检查报告单、护理文书的缺陷率较质控前明显减少。结论病案管理是一项需要长期、持久、有计划的管理,一刻都不能松懈,必须建立一套严格的质量管理机制,才能取得良好的成效。     

病案质量控制过程中的问题与对策

目的：调查了解住院病历书写中存在和出现的问题，以便及时整改，确保病历书写质量。方法：随机抽查出院患者住院期间的病历记录，自制调查表进行分析。结果：共调查本院2007年度出院病历1000份，发现医疗、护理记录仍存在多种质量缺陷。结论：病案资料作为医疗纠纷案中的有力证据越来越显重要，为确保医患双方的切身利益，客观正确地记录书写病案成为当今病案质量控制的当务之急。     

浅谈病案质量控制中的几个问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,医疗纠纷也相应增多,加之病人有知情同意权及复印客观病历的权利,使病历文书的书写越来越重要,要求越来越高,各种记录必须客观、及时、准确、全面、严肃认真。这对病案质量提出了严峻的挑战及更高的要求。那么,如何搞好病案质量控制,使之更好地为医疗机构服务,尽量避免医疗纠纷,严禁医疗事故的发生具有重要意义。现将我院病案质量控制中发现的几个问题及对应处理措施简介如下,仅供参考。     

加强病案全程质量控制力度

病案质量管理是医院质量管理的核心,是反映医院水平的标志。病案质量是在诊疗过程中各个环节质量的总汇,只有对所有环节进行全程质量控制,才能有效地提高病案整体质量。现谈谈其主要的环节控制。1　医师的自控　　管床医生是病案原始资料的直接采集、组织、分析、记录者,是最基础的责任者,要保证病案记录的高质量,一定要抓好这一环节。应通过各类方式使他们在岗前与岗中不断学习,强化病案质量意识,熟练病历书写规范,提高业务素质,加强文字能力训练,提高自我临控能力。这样他们才能严格按病历书写规范要求书写病案的各项记录,才能在及时、准…     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

病案质量管理应标准化、制度化、法制化

随着医学科学的发展,对病案信息的要求日益增大,特别是对病案质量管理的要求不断提高。然而,我们在病案质量检查中仍发现有涂改、剪贴、错别字和用词不当以及出院记录格式不统一等现象。甚至有病历书写失真。病历书写人员没有认识因上述     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现＂患者首页基本信息的项目填写不全＂为最多,分别占到5.22%和4.60%,＂报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记＂、＂病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）＂是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量,应建立健全医院＂三级＂质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。     

双轨制模式下的纸质病案管理

在电子病历与纸质病案共存的双轨制模式下,纸质病案的重要性慢慢的被忽视了,纸质病案的管理中存在病历打印与签名不及时、检验与化验单丢失、病案回收不及时等问题.应提高领导及各级医务工作者的重视和认识,加强病案的监控,将病案管理与绩效考核挂钩,从而保证病案质量,减少医疗风险.     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

划分住院病案内容的新方法

《病历书写基本规范》第七版《诊断学》和《三级综合医院评审标准实施指南》是指导病历书写的权威性规范性文献。但三者对住院病案内容的划分存在较多不一致、不合理问题,这对于病历书写教学与管理和病案学科建设均产生不利影响,使得这些文献的权威性受到挑战。本文在对这些问题讨论的基础上,提出一种新的划分方法：先按书写者身份将住院病案一级划分为5大类：临床医师的记录、（护理）助产人员的记录、辅助科室医务人员的记录、各类医务人员共同完成的记录和医患双方共同完成的记录,然后再按记录时间或记录性质进行细分。     

纠纷病案封存方式及流程的分析

目的探讨封存病案的方式及流程,以达到依法、按流程封存病案的目的。方法对我院发生的关于医疗纠纷所封存的病案进行资料采集,讨论我院封存病案的方案是否合理。在查阅相关法律、法规,文献资料,结合实际工作中对病案封存的认识,讨论封存病案的最佳方式及流程。结果医疗纠纷率随着时间的推移呈逐年增长趋势,而其造成的封存病案数量也随之增加。对纠纷病案封存要高度重视,改进方式优化流程,从而更好地为患者服务并保护医疗主体。结论《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》没有对封存病案有一个明确的规定,所以病案封存工作中依然存在许多问题,需要医疗机构加强封存病案管理的规范化、合理化、合法化。     

实行电子病历对病案质量的影响分析

目的:选取实行电子病历前后两年的病案资料,通过统计学分析,评价实行电子病历后病案质量的变化。方法:根据《广东省病历书写基本规范》对4年间的病案进行评价,应用SPSS13.0,通过t检验和秩和检验,对实行电子病历前后的病案缺陷率和甲级病案率进行比较。结果:实行电子病历前后两年各科室的病案缺陷率和甲级病案率差值有统计学意义。结论:实行电子病历后,该院的病案质量总体上得到改善。     

浅谈催收病案的方法

本文主要阐述病案室对于日常出院病历及外借病案,通过采取传统与现代模式相结合,应用多种方法催收归档,对临床科室出院病历、教学病案、科研病案等到期未归档病案进行有效的催收提醒功能,较好地完成病案催收工作,杜绝病案丢失。     

103份打印病案修改缺陷分析及改进措施

目的提高全体医务人员对规范书写病案重要性的认识,规范修改病案,杜绝涂改,增强防范纠纷、维权意识。方法随机抽取我院2010年6月-12月一级护理的住院病人病案1000份,对其中的修改现象进行回顾性分析。结果 1000份打印病案中,修改缺陷103份,其中不规范修改病案67份,涉及所有书写病案人员,其中以护理人员、医师为主,其次为麻醉师、技师。结论加强医务人员法制观念,规范书写病案,可防范因病案书写引发的医疗纠纷。