17930份终末病案书写缺陷分析

目的 对终末病案书写质量进行检查,分析病案书写缺陷构成,探索缺陷病案原因,提出针对性解决对策。方法 在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中,调取时间区间为2021年1月1日-2021年6月30日终末病案,每月按出院科室终末病案的20%-30%进行随机抽取,合计检查17 930份,按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计,信息导入Excel表,对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930份终末病案,合格病案17 773份,不合格病案157份,合格率99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论 通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施,可以提高医师对病案书写的重视,降低病案缺陷率,提高病案质量,提升医院医疗质量和管理水平。     

电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

儿童死亡病案质量缺陷及对策

目的通过分析儿童死亡病案质量问题,以便及时整改,确保死亡病历书写质量。方法对150份儿科死亡病案质量进行检查分析。结果病人姓名前后书写不一致,年龄书写不规范、不精确。抢救或死亡记录内容有缺陷,死亡讨论简单、应付。死亡时间不一致,无最后诊断,重要检查结果无记录或无分析。结论提出克服死亡病案质量缺陷,加强对死亡病案书写质量控制。     

393例死亡病案基础质量监控与缺陷分析

目的分析死亡病案基础质量中存在的问题,提高死亡病案书写质量。方法对某医院2013年393例死亡病案抢救记录、死亡记录及死亡病例讨论、尸检知情同意书的签署等完成情况进行回顾性分析。结果死亡病案基础质量存在的问题:死亡时间填写错误(52.8%);抢救医务人员姓名及专业技术职称记录书写不规范(22.0%);无尸检知情告知(18.0%);超时限完成病案书写(7.3%)。结论医院可通过加强职业道德培训、病案书写培训、利用信息技术以及完善质控结果反馈来加强死亡病案的基础质量控制。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

浅析病案的证据作用简

病案是在医疗行为过程中形成的客观真实的诊疗记录,作为书证和原始证据在在医疗事故鉴定和医疗纠纷诉讼中具有重要的证据作用。然而实务中病案却存在记录不真实、保管不完整、质控不完善、认识不当等各种问题,使病案作为证据使用时存在较大瑕疵,严重影响医疗机构的举证能力。因此有必要严格病案的书写与保管、监控,确保病案的真实、客观,提高广大医务人员的相应法律意识,提升病案的证据价值。     

电子病案在应用过程中出现的问题及对策

电子病案是保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录,它作为重要的医疗和法律文书,发挥着越来越重要的作用。电子病案应用中存在的责任心不强、签名不全、业务水平低下、法律意识淡薄等问题,因此需要采取加强医生的三基培训、建立奖罚制度、转变服务理念措施,提高病历书写质量,保障患者安全。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

浅谈疗养院电子病案存在的问题及对策

对休养员疗养进行记录的电子病案进行网上检查和归档后的随机抽查发现存在过分依赖复制、粘贴和拷贝,书写不及时、时间不准确,打印归档不及时等问题。主要原因是医务人员责任心不强,法律意识淡漠,质控力度不够。采取针对性措施：强化责任意识,完善病案管理制度,加强法律法规意识,完善电子病案监控功能,才能提高电子病案的质量。     

中医病案质控体会

中医病案质量出现问题,其主要原因不外乎责任和能力两大方面。责任体现在不及时书写相关记录、不真实记录或病案中多处刀刮涂改、拷贝病历、重操作轻记录等方面;能力主要是由于病案书写者的中医基本功、专业技能、临床经验及文化修养水平不够所致。本文探索通过加强事前控制、加大环节病案质控力度,建立以病区质量监控为基础、环节质量监控为重点,终末质量监控为辅的过程监控方式,提高医院病案质量。     

综合医院中医病案质量分析

本文通过对中医病案书写中存在的中医辨证论治思想不清晰或记录过于简单,无法反映中医辨证思想;三级医师查房内容空洞、形式化;问诊记录不准确、四诊记录不全面;中医治疗方法简单等主要质量问题剖析,发现中医病案缺乏中医特色内涵,中医＂西化＂现象普遍存在,采取加强中医人员质量意识教育和《中医病案书写基本规范》培训;重视中医理论学习与开展特色中医临床实践相结合;利用医院病案质控网络组织,强化环节质控与严格终末质控相结合等措施,提高中医病案书写质量。     

病案书写质量的问题与对策

目的规范医务工作者的病历书写,提高书写质量。方法分析病历书写中存在的问题。针对出现的问题,提出解决方案。结果病案中存在的主要问题是,对书写认识不够、书写不规范、字迹不清、难以辨认以及法律意识淡薄等,导致病历书写中存在很多问题。结论开展继续教育学习、提高认识和加强思想教育,以及制定完善的奖惩措施等,可以有效的提高病案书写质量。     

1728份手术科室病案的缺陷分析与对策

目的探讨手术科室缺陷病案的原因,提出整改措施。方法以病历书写规范为标准,对随机抽查的1728份病案的缺陷进行统计分析。结果在1728份病案中,甲级病案率为97%,乙级病案率为3%;缺陷病案1312份,占75.9%;缺陷项目共1522项。结论加强各级医生对病案书写的责任感和质量意识,强化病案的实时监控与考核,严格病案质量三级把关（出科关、入库关、实时监控关）,确保病案质量持续性改进,减少医疗纠纷和事故。     

426份知情同意书缺陷分析

目的查找知情同意书存在的缺陷和改进措施,提高病历质量。方法回顾性分析2009年1月-6月的出院病案38 901份中知情同意书的填写情况。结果 38 901份病案中,知情同意书填写缺陷的病案426份,缺陷率1.10%。结论增强法律意识,规范知情同意书的书写,控制病历缺陷的发生,有利于提高病案质量,防止医疗纠纷发生。     

1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

1217份病案出院记录缺陷原因分析及策略

目的为了提高出院记录的书写质量,对缺陷问题进行分析,寻找改进策略。方法按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》对出院记录的要求,对1217份内科、外科出院记录常见问题进行分析。结果1217病例中共存在缺陷1365项,最主要的缺陷项目为重要化验结果记录不全占37．95％,主要诊疗经过简单占34．07％,出院医嘱及带药不详占25．13％。结论加强临床医师对出院记录书写规范性和准确性的认识,重视对病案书写记录的培训,对于提高医疗水平和医院管理水平具有重要意义。     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。     

某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议

目的找出病案书写中存在的主要问题,提高病案书写质量。方法对某三甲医院的470归档病案按条目进行检查评分。结果病案书写中存在的主要问题包括：缺项、无签名、记录不及时、现病史过于简单、首次病程录不够简明扼要等。结论加强医师的病案质量意识教育,通过培训提高其病案书写能力,完善制度建设及环节质控是改善现存问题的重要途径。     

34家医院病案首页存在问题分析及改进措施

目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平,组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求,调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷,针对性的整改,尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案,就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案,发现缺陷病案首页共512份,达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导,组织有针对性的培训和检查,督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能,取得较好的效果。