保护机制在主动报告医疗不良事件管理中的探讨

目的探讨保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用。方法通过建立网络直报、质控科直接介入、保密信息、减轻处罚等措施保护报告人。比较保护机制引入前后主动报告不良事件例数、严重不良事件报告例数、当事人主动报告不良事件例数、不良事件报告类型及报告人员岗位的变化等。结果2009年1-6月与2008年同期比较,主动报告不良事件例数由109例增加到438例;严重不良事件报告的例数由14例增加到70例;当事人主动报告医疗不良事件的例数由68例上升到343例;不良事件主动报告的类型及报告人员岗位发生了明显的变化,原本不太愿意报告的医疗处置事件例数快速上升。结论保护机制使医院不良事件主动报告例数明显增加,严重不良事件报告的例数也明显增加,当事人能主动报告医疗不良事件的例数快速增加,不良事件报告的类型及报告人员岗位变化明显,可见保护机制的引入较好地促进了医疗不良事件的主动报告。     

妨碍护理人员主动报告不良事件的因素调查

目的通过调查,了解护理人员主动报告护理不良事件的影响因素,为护理管理提供科学依据,为患者安全构建预警机制。方法采用自行设计的问卷,于2009年7-10月对我院160名护士进行便利抽样调查,对调查情况进行统计分析。结果低年资护理人员对不良事件的基础知识了解较少、担心受处罚或失去工作、担心引起诉讼、担心影响同事之间关系、缺乏报告的积极性、没有必要报告是影响护理人员主动报告护理不良事件的主要原因。结论现行的管理模式需要改进,报告制度有待完善,迫切需要建立一个高效、畅通的不良事件报告系统。     

不良事件主动报告制度的构建与实践

探讨医院不良事件主动报告流程及策略,提出制定不良事件主动报告制度,设计电子报告流程,采用根本原因分析法调查不良事件,同时引入激励机制和保护机制促进不良事件的主动报告,对及时发现安全隐患、提高医疗质量具有重要意义。     

医疗不良事件主动报告影响因素分析及改进建议

目的 对医疗不良事件主动上报消极和积极因素及改进措施进行调查,提出改进建议.方法 抽取103名医务人员进行问卷调查.结果 影响医务人员主动报告不良事件的消极因素排前3位的分别是：担心报告后同事关系受影响、担心个人名誉受损、工作太忙没有时间报告;积极因素排前3位的是有利于信息共享以减少再次出错机率、有利于完善业务和管理流程、有助于发现安全隐患;促进不良事件上报最有效的措施是有及时的改进反馈.结论 匿名方式上报不良事件、优化上报流程、及时反馈改进措施以及营造非惩罚性氛围等,可促进医务人员主动上报医疗不良事件.     

医疗不良事件和病人安全隐患报告系统的构建

通过介绍北京协和医院进行医疗不良事件和病人安全隐患事件报告系统工作实务,介绍了在大型综合医院如何结合具体实际情况,探索有效的病人安全实践措施,旨在对医疗机构进行医疗不良事件报告系统和制度的建立、正常运行和完善有所借鉴。     

医疗不良事件报告系统的设计与应用

目的设计科学合理的医疗不良事件报告系统,建立全面的、统一的医疗不良事件标准分类系统和患者安全术语,使不良事件上报管理更加标准化和科学化。方法通过借鉴国内外医疗不良事件报告系统的先进经验,本系统对医疗不良事件从类型、原因、对患者的影响、事后处理、原因分析等项目均设置了大量统一、规范的预设项,报告输入时采用选择题式和简单的描述性语言即可完成不良事件的上报。结论应用医疗不良事件报告系统后,不仅简化了医务人员工作量,提高了不良事件上报率,而且便于管理者对不良事件进行不同角度和纬度的统计分析,采取改进措施,避免类似事件的再次发生。     

医疗不良事件内部报告系统建立之初探

医疗不良事件报告系统对于保障患者安全、提高医疗质量的积极作用已经在世界范围内被广泛接受和认同,许多发达国家已经建立了较为完善的医疗不良事医疗不良事件报告系统.根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类.     

不同职称护士主动报告护理不良事件的调查分析与对策

[目的]了解不同职称护士对主动报告护理不良事件的认知现状,为护理安全管理提供参考依据。[方法]采用自行设计的问卷,对临床护士进行问卷调查,对不同职称护士认知情况进行比较。[结果]对护理不良事件的概念及相关管理要求的平均知晓率为83.79%,有37.99%的护士对未造成后果的护理不良事件不会主动报告;59.22%的护士认为主动报告护理不良事件对个人有影响,中级以上职称护士对主动报告护理不良事件的认知明显高于初级职称护士。[结论]重视护理安全教育,建立无惩罚自愿报告系统,营造护理安全文化氛围,是提高护士主动报告护理不良事件,改进护理质量的基础。     

医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件的调查分析

目的 调查分析医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件的情况,为制定提高医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件的主动性的措施提供参考。方法 采取便利抽样法选取河南省某医院400例医护人员作为研究对象。本研究采用自制的调查问卷进行调查。该问卷包括4个部分:基本信息、医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件态度、医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件经历、医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件处理结果的满意度。结果 科室、告知经历不同的医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件态度得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。培训经历、职业、年龄等不同的医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件态度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。医护人员主动告知住院患者医疗安全不良事件的经历中,医生与护士在是否有告知经历、是否有培训经历、是否愿意参加相关培训、是否支持将主动告知作为一项规定等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。一定会主动告知Ⅰ级医疗安全不良事件医护人员人数所占比例高于主动告知Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级医疗安全不良事件医护人员人数所占比例,差异有统计学意义(P<...     

应用FOCUS-PDCA降低医疗安全不良事件漏报率

目的降低医疗安全不良事件漏报率。方法成立CQI小组,应用FOCUS-PDCA持续改进。结果医疗安全不良事件漏报率明显降低。结论建立医疗安全不良事件上报平台,开展多形式培训,可促使医疗安全不良事件及时上报,防范医疗事故,提高医疗质量,最终达到保障患者安全的目的。     

开展医疗器械不良事件监测和报告工作的探讨

开展医疗器械不良事件监测和报告工作是十分重要的。本文介绍了医疗器械不良事件产生的原因、监测的意义,并对我院在该领域开展相关工作的具体方法措施等进行了探讨。     

我国医疗不良事件报告系统研究与应用现状述评

医疗不良事件报告是防范医疗不良事件重复发生、提高医疗质量的一个重要措施.从我国医疗不良事件报告系统的政策和制度入手,对我国现有医疗不良事件报告系统进行概述和分析,总结其特点与缺陷,并对完善我国医疗不良事件报告系统提出了展望.     

医疗不良事件报告体系评述

医疗不良事件报告体系对于促进患者安全、提高医疗质量具有重要作用,但各国的报告体系模式有所不同.借鉴国外报告体系的成功经验,为建立和完善适合我国国情的医疗不良事件报告体系提供理论依据.     

医疗器械不良事件监测计算机辅助系统设计

目的：与省里乃至全国的医疗器械不良事件报告中心接轨，建立医疗器械不良事件监测预警查询计算机辅助系统．以便及时发现医疗器械不良事件的发生，促进医疗器械上市后的再评价制度的建立。方法：设计软件，建立数据库．与报告中心联网利用医院医疗器械不良事件监测计算机辅助系统，对医疗器械不良事件自发呈报、预警监测和报告．对其中的关键技术作详细分析。结果：通过计算机网络等现代化手段对医疗器械不良事件进行自发呈报、收集、整理和管理．能快速准确提供医疗器械不良事件的信息和咨询。结论：该辅助系统为有关管理部门提供医疗器械管理、生产、应用的现代化监管手段．为新医疗器械的研发和教学提供一定的理论依据。     

医疗不良事件报告系统利用现状调查

目的了解我国医疗不良事件报告系统的利用现状。方法采用分层随机抽样的方法,调查山东省6个样本市30家二级、三级医院对原卫生部和中国医院协会报告系统的利用上报情况。结果有41.38%的医院表示利用过原卫生部的报告系统,13.79%的医院表示原卫生部的2个报告系统都利用过,只有10.34%的表示原卫生部的2个报告系统和中国医院协会的报告系统都用过。报告的数量也十分有限,基本都是在个位数。结论现有的不良事件报告系统利用率不足,可以通过完善报告系统和反馈机制、加强政策执行力等方式,提高不良事件报告系统利用率和不良事件报告率。     

综合医院医疗不良事件报告的障碍因素以及改进策略分析

医疗不良事件的分析总结对保证医疗质量起着促进作用,而报告医疗不良事件存在着许多障碍.通过调查湖北省、江苏省、浙江省12家医院的医疗不良事件的报告情况,分析阻碍医疗不良事件报告的原因,并提出相应建议.     

不良事件报告系统医务人员使用影响因素分析

目的了解本院医务人员主动使用不良事件报告系统的现状,为完善不良事件报告系统提供依据。方法采用自行设计的问卷,对本院747名医务人员进行无记名调查。结果医务人员对主动上报不良事件和对不良事件报告系统的使用均不够满意;64.41%的人员认为本院不良事件上报率<50%;不愿意上报不良事件中19.93%的因为工作繁忙,65.30%的担心处罚或责备。仅19.74%的人员登陆过不良事件上报系统;39.49%的人员认为系统应改为匿名上报;42.56%的人员认为系统操作繁琐。结论医务人员工作繁忙和担心处罚或责备,是影响不良事件上报率的主要因素;加大宣传培训和改进不良事件上报系统,是提高不良事件上报系统使用率的关键因素。     

Severe combined immunodeficiency (SCID) and rotavirus vaccination: Reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS)

Background

Rotavirus vaccines are the only live vaccines recommended for infants in the US. Postmarketing reports have described severe gastroenteritis with vaccine viral shedding in infants who received rotavirus vaccine and were later diagnosed with SCID. The US Food and Drug Administration recently approved labeling changes for RotaTeq and Rotarix contraindicating administration to individuals with a history of SCID. We queried VAERS to characterize reports of SCID after rotavirus vaccination.

Methods

VAERS inclusion criteria included current US-licensed rotavirus vaccines, report dates from February 3, 2006 to January 15, 2010, and queries for the MedDRA preferred term “combined immunodeficiency” as well as any text containing the terms, “SCID” or “combined immunodeficiency.”

Results

We identified nine reports of SCID and rotavirus vaccination in infants between 3 and 9 months of age. All but one case presented with diarrhea among other symptoms. All infants were hospitalized and had workups leading to the SCID diagnosis. Stool rotavirus testing was positive in all cases and the virus was identified as the vaccine strain in six cases. Prolonged viral shedding was documented in five cases. No deaths were reported.

Conclusion

The aforementioned labeling changes were warranted given the risk posed by live rotavirus vaccine to individuals with SCID, as illustrated by these VAERS cases. Although congenital, SCID was not diagnosed in these infants until after rotavirus vaccination. Earlier identification of SCID (e.g., from expanded newborn screening or heightened clinical vigilance) could prevent inadvertent live rotavirus vaccine administration and also potentially result in earlier life-saving stem cell transplants.     

医疗器械不良事件的监测与管理

医疗器械安全、有效运行是临床诊疗工作正常开展的必要条件。本文依据医疗器械不良事件监测与管理的实践,讲述了建立医疗器械风险评价体系的重要性和紧迫性。