45例给药错误事件的原因分析与对策

给药错误是在药物使用中的任何一个阶段发生的差错,包括处方、抄方、配发、绘药以及用药后监测各阶段[1].研究报告,美国所有的医疗错误中,给药错误最常见,每年有超过7000人死于给药错误,而来源于护理人员的占34％[2].根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析工具,通过对已发生的不良事件进行科学分析,找出系统中的根本原因并加以改正,从而达到避免类似事件再发生的目的[3].本文采用RCA对45例给药错误进行回顾分析,找出导致事件发生的组织因素,探讨减少给药错误发生的对策,营造和谐安全的护理环境.     

PDCA循环在护士临床给药安全管理中的应用观察

目的：探讨PDCA循环在护士临床给药安全管理中的作用。方法：将我院2009年8月至2011年7月期间通过非惩罚性上报系统中给药错误不良事件、风险事件123起分为对照组和观察组。对照组接受传统管理；观察组引入PDCA循环管理，4个PDCA循环结束时比较循环管理前后给药错误护理不良事件、风险事件发生情况与给药有关的护理投诉的发生情况。结果：PDCA循环管理后给药错误护理不良事件、风险事件发生情况与给药有关的护理投诉发生率明显低于循环管理前，差异有显著统计学意义（P〈0．05）。结论：PDCA循环管理能对护士安全给药起到积极的推动作用，降低护士给药错误护理不良喜件、风险事件与给药有关曲轳弹格诉的好毕．     

根因分析法在病区患者给药错误不良事件及其管理中的应用分析

目的:分析根本原因分析法(Root causes analysis,RCS)在病区患者给药错误不良事件管理中的应用。方法:选取2013年7月—2016年6月间医院住院病区患者给药错误不良事件产生的原因进行分析,比较根本原因分析法应用前后给药错误的发生率。结果:通过分析,根本原因分析法应用前给药错误错误发生率为1.089‰(29/26 632),应用后的发生率为0.153‰(4/26 217),后者优于前者经组间数据比较其差异有统计学意义(P<0.05);对应用前用药错误原因分析上,主要是未落实查对制度、不熟悉药理知识、医嘱处理不规范、患者多和工作量大、交接班不仔细等。结论:采用根本原因分析法对病区给药错误不良事件进行分析与管理,能够使各项给药问题得到及时发现与纠正,提高用药安全,降低病区患者给药错误的发生率,这是保障病区患者给药准确的重要举措。     

双黄连注射剂不良反应／事件相关因素分析

目的了解双黄连注射剂不良反应／事件发生的相关因素，为临床用药提供参考。方法对2002年12月1日至2007年11月30日深圳市药品医疗器械评价中心收到的311例双黄连注射剂不良反应／事件报告进行回顾性分析。结果311例双黄连注射剂不良反应．／事件均为静脉滴注给药，其中259例发生在给药过程中，39例发生在给药后；不良反应主要为皮肤及其附件损害。结论临床应合理使用双黄连注射剂，并加强不良反应监测，以减少不良反应／事件的发生。     

医疗机构手术室用药错误防范指导原则

手术室在药品的使用及管理全过程中存在用药错误风险。手术室用药错误类型包括处方/医嘱开具错误、处方/医嘱传递错误、调剂错误、标签错误、配制错误、给药技术错误、监测错误、药品储存错误和基数药品设置错误等。用药错误的风险因素主要存在于手术室处方开具与传递、药品调剂和分发、给药与监测及药品管理等环节中。手术室用药错误的防范策略...     

中药安全性事件的危险因素与防治对策

回顾马兜铃酸、雷公藤、八角莲、槟榔、仙灵骨葆胶囊、鱼腥草注射剂、双黄连注射剂等引发的中药安全性事件,旨在探讨影响中药安全性的危险因素,对中药毒性成分、生产工艺、储藏条件、体质差异、给药剂量、风险管控等方面存在的安全性问题进行探讨,提出加强源头控制以确保质量合格、探明配伍机制以增效减毒、提高生产标准以推进质量统一、完善法规政策以加强管控、健全安全性评价体系以确保质量达标等建议,以期为促进临床合理用药、减少中药安全性事件提供帮助。     

免疫检查点抑制剂相关血栓事件的研究进展

随着免疫检查点抑制剂(ICI)在临床的广泛应用, 其导致血栓事件的风险也随之增加, 且与不良生存率相关。有些研究认为ICI治疗可能导致肿瘤患者血栓事件发生风险增加, 但其相关性至今仍有争议, 发生率和危险因素也有较大差异。血栓事件的高风险肿瘤类型主要是肺、皮肤和泌尿生殖系统的恶性肿瘤, 血栓事件的临床类型主要为肺栓塞、心肌梗死和深静脉血栓形成, 血栓事件发生后的病死率较高。目前尚无ICI相关血栓风险的管理指南和共识, 本文就ICI与血栓事件的相关性、发生率、危险因素、发病机制、预防与治疗进行简要综述, 以期提高临床对这类不良反应的认识。     

基于FAERS数据库对多黏菌素静脉与吸入给药的安全性评价

目的：基于美国FDA不良事件报告系统（FAERS）对比多黏菌素静脉途径与吸入途径给药的安全性与影响因素。方法：选取FAERS数据库2016年第1季度至2022年第1季度的不良事件（ADE）报告,采用报告比值比法（ROR）对多黏菌素为首要怀疑药物或次要怀疑药物的不良事件数据进行信号挖掘,使用Breslow-Day检验比较多黏菌素在两种给药途径下发生急性肾衰竭（ARF）的风险,并进行危险因素分析。结果：共收集多黏菌素静脉给药和吸入给药ADE信号分别为84个和27个,其中感染及侵染类疾病分类下信号数最多。多黏菌素在两种给药方式下发生ARF的风险均高于其他药物,且吸入给药途径下发生ARF的风险（ROR=7.36,95%CI:4.63～11.70）低于静脉给药（ROR=20.34,95%CI:17.00～24.33）。男性和合并使用利福平是多黏菌素静脉给药发生ARF的危险因素,吸入途径给药未得到具有统计学意义的风险因素。结论：临床静脉或吸入使用多黏菌素时应关注患者继发性感染和细菌耐药等不良事件的发生,同时应警惕吸入途经使用多黏菌素的肾毒性、神经毒性及呼吸道安全风险。     

沂水县1585例药品不良反应回顾性分析

目的:调查研究沂水县药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)发生概况,探讨ADR的发生规律,以期指导临床合理用药。方法:采用回顾性分析方法,分别从患者年龄、性别、上报ADR人员身份、给药途径、ADR涉及的药物种类以及ADR的临床表现等方面,用Excel 2003软件对沂水县1 585例ADR报告信息进行汇总、筛选、统计后展开分析研究。结果:ADR可发生于任何年龄组人群,男性多于女性,老人略高;ADR的报告主体是医疗机构,身份是医生;发生ADR的主要给药途径为静脉滴注;最常见的ADR临床表现是胃肠系统损害;引起ADR最多的是抗菌药物;中药注射剂出现新的ADR比例较高。结论:加强对ADR知识的宣传,警惕静脉给药风险,合理使用抗菌药物,慎重使用中药注射剂。     

运用失效模式及效应分析改善临床给药流程的探讨

目的对临床给药流程进行改造,以减少用药流程的风险。方法运用失效模式及效应分析的基本步骤,成立流程改进工作小组,列出临床给药的流程,指出子流程下可能导致差错的环节及原因。提出优先解决的问题及流程整改方案,设计新型的临床给药流程。结果新旧给药流程优先风险数值比较差异有显著性（P〈0．01）;改造后用药相关缺陷从4例下降至2例。结论将失效模式及效应分析对临床护理给药流程进行分析,能前瞻性地发现工作流程中潜在的缺陷,使管理者发现流程中应该优先解决的问题,为护理工作流程改造提供科学的方法,确保病人用药安全。     

风险管理在胰岛素及其类似物用药错误防范中的应用

目的：加强胰岛素及其类似物（以下简称胰岛素）的药品使用风险管理,保障患者用药安全。方法：借鉴危害分析和关键控制点（hazard analysis and critical control point,HACCP）,失效模式影响分析（failure mode and effects analysis,FMEA）,失效模式、效应与危害性分析（failure mode,effects and criticality analysis,FMECA）的风险管理方法,确定关键控制点,对失效后果危害性进行分析,确定风险优先指数并进行评估。结果：针对各使用环节可能发生的错误设置控制措施,确定胰岛素使用关键控制点为：防范处方错误、调剂错误、用药依从性错误。目前某院胰岛素药品使用失效后果的风险优先指数大多处于低风险或中等风险的等级。结论：胰岛素使用过程中应重点防范处方错误、调剂错误、用药依从性错误的发生。HACCP、FMEA、FMECA是适合医院药品风险管理的方法。药师参与是减少用药错误的重要保障。     

医疗失效模式与效应分析在提高门诊药品管理效率中的应用效果

目的：研究医疗失效模式与效应分析(HFMEA)在门诊药品管理流程中的应用效果。方法：以HFMEA为理论框架,对该院门诊药房药品管理流程进行危害分析及决策树分析,找到需要立刻修正的失效模式,制订相应的改善方案。以2021年7—12月为干预前,2022年7—12月为干预后(HFMEA团队实施改善方案后),比较干预前后的风险优先数(RPN)及药品管理项目(药品周转天数、领药时间、盘点时间、效期核查不良事件数、药品验收差错数)的改善情况,分析改善效果。结果：经过6个月的干预,RPN由干预前的234降至96,降幅达59%,门诊药品周转天数、领药时间、盘点时间均显著缩短,效期核查不良事件数以及药品验收差错数明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：运用HFMEA有效筛查出药品管理流程中的失效模式,建立信息化药品管理体系,可有效提升医院药品管理水平,减少用药差错,确保患者用药安全、有效。     

浅析中药注射剂的风险与对策

目的：分析中药注射剂致不良反应发生的原因和应对措施,以促进临床合理用药。方法：根据相关文献对中药注射剂不良反应发生的原因和应对措施进行总结。结果：中药注射剂的风险因素包括药物因素、药物相互作用、原料选取生产工艺、个体差异、给药方法等。结论：在生产上要加强管理;加强安全性研究与监测,建立监管档案;提高医生素质及时监测中药注射剂不良反应,多管齐下以保证中药注射剂的安全使用。     

住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策

目的通过探讨37起住院患者给药错误的发生,提高护士给药的准确性。方法回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件,根据发生的类型、班次及发生原因分类设计表格。结果 37起给药错误中以护士在执行环节及配药环节中错误发生率较高,与护士工作量较大,护士责任心不强,风险意识欠缺,护理流程不完善,护士未认真落实给药流程有关。结论通过弹性排班增加人力,关键时间、关键环节加强管理,加强培训监督,提高护士责任心及风险意识,认真落实查对制度,提高给药的准确性及及时性。     

医疗机构内处方、调剂和给予注射剂的操作规程

注射剂的使用给患者带来一些临床治疗的益处。但是,与其他给药途径相比,由于处方、调剂和给予注射剂的过程比较复杂,会给患者带来更多潜在的风险。不规范的操作程序会增加潜在风险的发生，而安全规范的操作会减少这种风险的发生。     

舒芬太尼不良反应回顾性调查

目的:调查舒芬太尼注射剂不良反应的临床表现和诱发因素,为药物的安全应用提供参考。方法:采用病历回顾性研究方法,对我院173份使用舒芬太尼注射剂的完整住院病历进行调查,用SPSS12.0进行统计分析。结果:173例使用舒芬太尼注射剂的不良事件33例(19.08%),其中不良反应17例(9.83%)。不良反应的临床类型无显著性差异(P>0.05),心血管与胃肠道反应较为常见,不良反应与年龄、性别、合并用药无关(P分别为>0.05),与给药剂量和方法有关(P<0.01),不良反应多出现在用药2～6h(P<0.05)。结论:掌握舒芬太尼注射剂发生不良反应的临床表现和诱发因素,使其应用更为安全。     

1998～2008年中药注射剂不良反应文献分析

目的：探求中药注射剂不良反应发生的原因,规范临床合理用药。方法：回顾分析1998～2008年间19种中药注射剂不良反应599例报告,分析其发生特点及用药过程中的影响因素,评价中药注射剂在给药剂量、溶媒的选择、稀释液的浓度、联合用药情况等方面的合理性。结果：599例不良反应报告中,在剂量、溶媒选择、配制液浓度、用药途径方面存在错误的例数占总数的33.73%;在使用各环节中无错误出现,占总数的50.92%;另有92例信息不完整无法判定。结论：中药注射剂在应用各环节存在一定比例的错误,规范中药注射剂的合理使用,能进一步提高患者应用中药注射剂的安全性。     

中药注射剂不良反应/事件95例的相关因素分析

目的分析中药注射剂不良反应/事件的发生情况及相关因素,为临床合理用药提供参考。方法对该院2006～2008年上报的95例中药注射剂不良反应/事件报告表进行回顾性分析。结果本组不良反应/事件以药物热和皮肤及其附件损害为主,共76例占80.0%;涉及27个注射剂品种,其中冠心宁注射液、银杏达莫注射液、血塞通注射液、生脉注射液、香丹注射液等5种注射剂共诱发63例不良反应/事件占66.3%。结论提倡中药口服途径给药,慎用中药注射剂,加强对中药注射剂不良反应/事件的监测和相关研究,提高临床用药的安全性。     

某院285例注射剂药品不良反应分析

目的 探讨某院注射剂药品不良反应发生的概况,为临床合理使用注射剂提供参考.方法 收集某院2012年1月至2014年12月上报的285例注射剂药品不良反应,对其报告类型、患者情况、药品种类、累及系统或器官及临床表现、给药方法、报告入职业身份、不良反应预后等内容进行回顾性统计、分析.结果 285例不良反应报告中涉及的药品品种共有118种,其中抗感染药的品种数占首位,26种(22.0％);其次为抗肿瘤药,14种(11.9％);不良反应的临床表现以全身性损害如发热、过敏反应等最为常见.结论 临床应严格遵守有关注射剂的使用规定,关注用药过程中的临床表现和不良反应的发生,安全地使用注射剂.     

中药注射剂临床应用的不良反应发生率调查

目的调查中药注射剂临床应用的不良反应发生率,为合理使用中药注射剂提供参考。方法选择收治的应用各类中药注射剂进行治疗的1860例患者的临床资料作为研究对象,调查患者不良反应发生情况,不良反应累及器官和发生不良反应的危险因素。结果不同中药注射剂不良反应发生情况比较,清开灵注射剂的不良发生率达到11.76%,为各类注射剂中不良率最高,其次是参麦注射剂和双黄连注射剂。不良反应累及器官与表现情况比较,主要累及器官为皮肤及附件、循环系统,占到所有不良反应的56.15%,其余器官系统的不良反应发生率较少。未辨证施治、合并注射剂、超疗程施药和配液静置时间过长所有差异均有统计学意义(P<0.05),是导致不良反应发生的主要危险因素。结论中药注射剂发生不良反应发生率较高,范围较广,累及器官主要为皮肤及附件和循环系统,未辩证施治和不合理用药是导致不良发生的危险因素,要积极预防和及时处理以减少不良反应发生率。