DRG与DIP两种医保支付模式对药品费用结算影响的比较分析

按疾病诊断相关分组付费(diagnosis-related groups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)两大医保费用支付方式已开始在我国多地试点实施,住院患者医保费用支付方式改革对医保基金管理和医疗机构运营将产生重要影响.药品费用作为医保费用的重要组成部分...     

按疾病分组付费为主的综合管控模式在降低住院药占比中的干预效果分析

目的构建按疾病分组(DRGs)付费为主的综合管控模式,降低医院住院药占比,促进医保药品合理使用。方法实施临床药师参与下的DRGs付费、结合三大类药物(辅助用药、中药注射剂和质子泵抑制剂)重点监测等措施的综合管控模式,比较管控前阶段(2017年2-4月)、管控第一阶段(2017年5-7月)、管控第二阶段(2017年8-10月)和管控第三阶段(2017年11月-2018年1月)的住院患者人均药费、人均住院费用、药占比、三大类药物金额及占比。结果住院患者次均药费、人均住院费用、药占比、三大类药物使用金额和使用金额占比均下降。结论以DRGs付费为主的综合管控模式在降低住院药占比中能发挥重要作用,促进了医保药品的合理使用。     

总额控制下按病组分值付费下某院神经内科费用成本与医保结算研究

目的 在四川省成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费背景下,探讨某三级甲等综合医院神经内科住院费用、医疗成本及医保结算费用的内在关系,为医疗机构精细化控制住院费用提供参考。方法 以2020年神经内科相关疾病病例为基础,结合成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费的要求,对神经内科相关病组的成本、住院费用构成、医保支付标准和利润进行分析,并总结相关关系。结果 神经内科相关病组患者医疗成本药品费用占比最大（53.99%）,其次为人员经费占比（21.92%）。各病组成本构成均不相同,医保结算标准、患者住院费用、医院成本之间存在6种关系,即医保正向拨付不一定盈利（情景一）,医保负向拨付不一定亏损（情景二）,医保正向拨付却实际亏损（情景三）,医保负向拨付却实际盈利（情景四）,医保正向支付实际盈利（情景五）,医保负向支付实际亏损（情景六）。结论 成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费可实现整体控费,医保结算支付标准对病组实际收费起导向作用,对医疗机构利润起杠杆作用。医保支付方式改革倒逼科室内部的费用结构调整,应重视医务人员劳务价值,合理控制药耗比例;医疗机构之间、科室之间的博弈效应不断增...     

2002-2004年两病种住院患者不同付费方式的费用构成分析

目的对两病种住院患者不同付费方式费用构成的变化情况进行分析。方法收集2002—2004年每年4-12月呼吸内科肺炎和普外科急性阑尾炎患者的病案资料，用Excel进行统计，分析其费用构成比例和变化情况。结果总体费用大致呈逐年增长趋势，特别是药费和检查费的比例；在两病种不同费用构成中药费所占比例均为最高，在不同付费方式中军队患者的费用最低，医保患者的费用最高。结论住院患者的药费和其他医疗费用构成比例不合理，需要有效地利用相关医疗卫生资源去调整。     

"医保DIP解读交流会"顺利召开

2020年底,国家医保局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,正式启动了我国医保基于大数据的按病种分值付费(DIP)改革.为帮助广大医药工作者更加深入地理解政策要求,推进DIP改革工作顺利实施,2020年12月31日上海医药行业协会、《上海医药》编辑部组织召开了"医保DIP解读交流会".会议采...     

泾川县域医疗机构眼科服务能力现状分析——以2018—2020年白内障就诊情况为例

目的 分析甘肃泾川县2018—2020年城乡居民白内障就诊现状，探讨县域医疗机构眼科服务能力。方法 白内障患者数据来源于泾川县2018—2020年城乡居民医保管理系统；人口数据来源于县公安局和统计局。统计分析城乡居民白内障发病情况、住院人次、住院费用、医保支付费用、县外住院人次、县外住院费用等。结果 3年间泾川县城乡居民白内障发病率为157.5/10万；白内障患者住院占城乡居民总住院人次的1.0%(1 761/183 373)，县外住院人次占城乡居民县外总住院人次的3.6%(1 548/42 840)，占白内障患者总住院人次的87.9%(1 548/1 761)。白内障住院医保支付费用488.0万元，占城乡居民住院医保支付总费用的0.8%(448.0/53 015.0)。结论 泾川县域医疗机构白内障患者中选择到县外就诊占87.9%，说明其县域内眼科服务能力与二级公立医院功能定位、县级医疗机构分级诊疗病种要求等存在较大差距，建议加强眼科医疗服务能力建设。     

2003—2005年胆结石摘除术住院患者不同付费方式费用构成分析

目的探讨胆结石摘除术住院患者不同付费方式费用构成和变化情况。方法收集2003—2005年全年肝胆外科采用手术治疗的胆结石患者的病案资料，统计分析其费用构成比例和变化情况。结果不同费用构成中药费所占比例最高，其他依次为手术费、检查费、其他费用、治疗费等。在不同付费方式中军队患者的费用最低，非医保患者的费用最高，2003—2005年平均费用大体上呈增长趋势。结论住院患者的药费和其他医疗费用构成比例不舍理，需要有效地利用相关医疗卫生资源去调整。     

总额控制下按病种分值付费的实践与思考

目的:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况,为进一步完善付费方式提供参考。方法:以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础,比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4个地区对其的具体实践。结果:按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。结论:总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。     

浅谈总额控制下的医院医保管理

<正>人力资源和社会保障部(简称人社部)《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,将"总额预付、按人头付费、按病种付费"作为医保支付方式改革的方向,全国各地逐步推进和试点,促使医院医保管理工作核心由"费用结算"向"费用管理"转变。如何在转变过程中,实现政府、医院和参保人员三赢的关键,是医保管理模式的改变和创新,新的模式即有利于内部协调形成合力,又有利于外部竞争扩大市场份额,新的模式既要不影响医务人员的利益,也能完成政府指     

新农合住院按床日付费制的实践与思考

新农合住院按床日付费是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算.合管办以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制.是新型农村牧区合作医疗支付方式改革的重要内容,也是国家目前普遍推行的模式之一.     

新农合按病种付费后脑梗死患者住院费用变化的调查

目的 通过对安徽省某三甲医院200例脑梗死新农合患者的住院费用进行分析,评价该医院新农合按病种付费政策的实施效果。方法 从某三甲医院医务统计系统中筛选出新农合按病种付费政策实施前（2014年7月1日至12月31日）和政策实施后（2015年7月1日至12月31日）符合付费条件的脑梗死患者各100例,对该200例患者住院费用及其影响住院总费用的主要因素（住院天数、药品费、检查费、治疗费）分别进行统计分析,描述性分析主要指标的变化情况。结果 新农合按病种付费政策实施后,人均住院天数、检查费、可报费用、实际报销费用分别是（8.54±0.46） d、（402.85±27.71）元、（5 700.87±750.20）元、（3 032.76±577.29）元,与实施前比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。药品费和检查费占比有所下降,治疗费占比有所上升,但药品费、治疗费差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 该政策的实施对遏制脑梗死患者住院费用的增长有一定的作用,医院应加强对科室的监督管理,合理制定限额支付金额,将人均费用、平均住院日、检查费用等指标纳入新农合按病种付费控制范围。     

基于DRGs的药品综合管理模式在控制住院患者药品费用中的效果分析

目的 基于诊断相关分组（DRGs）建立药品综合管理模式,合理控制住院患者药品费用,为促进临床合理用药水平提供参考依据。方法 基于DRGs建立药品综合管理模式,比较管控前后5年的住院患者例均药品费用、药品占比、重点监控的药品金额及占比情况。结果 管控后,住院患者例均药品费用由2017年的3496.3元下降到2021年的2609.7元、药品占比由2017年的29.0%下降到2021年的17.4%,辅助用药、中成药占比下降和住院药品占比下降有相关性（P<0.05）;全院大部分绩效科室的人均住院药品费用和药品占比下降明显;精细化管理中典型科室骨科DRGs管理成效显著,住院患者例均药品费用由2017年的4339.2元下降到2021年的2577.5元、药品占比由2017年的17.5%下降到2021年的8.7%。结论 基于DRGs建立药品综合管理模式,能够合理控制住院患者药品费用,提高临床合理用药水平,促进医保基金的合理使用。     

不同医疗付费方式对门诊骨科患者用药的影响

目的比较公费、自费、医保3种不同医疗付费方式对医院门诊骨科患者用药情况的影响。方法选取2010年1月及6月医院门诊骨科处方,每周随机抽取1 d进行统计和分析。结果门诊骨科自费患者总药费、人均用药金额最高,公费患者联合用药数量、外用药使用率最高。结论 3种医疗付费方式在用药金额、联合用药和用药方式等方面对门诊骨科患者用药存在一定的影响。     

浅谈医院病案管理的重要性

新形势下在医院病案管理中,如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码的正确与否将会直接影响医院的经济利益和医保支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求.     

胃肠胰神经内分泌肿瘤北京医保患者的直接医疗费用分析

目的 :研究胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)北京医保患者的直接医疗费用,为评估该病对医保基金的影响提供数据信息。方法:收集某医院医保类型为北京医保的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者的全部相关直接医疗费用,同时对患者住院期间所用药品费用做以分析。结果:GEP-NENs患者每人每年直接医疗费用为23 502.13元,北京医保支付比例约为66.27%。患者住院期间,药品总费用占总费用比例约为56.22%,针对GEP-NENs的药物和抗癌辅助药物费用所占比例较高。结论:GEP-NENs患者直接医疗费用花费较大,医保可以缓解其部分负担。但由于该病发病率低,因此对于整个医保基金影响相对较小。GEP-NENs患者在住院期间的药费占比相对较大,主要和疾病本身的治疗方式以及药物的不良反应相关。     

某三甲医院城乡居民2013年住院患者疾病构成及费用分析

目的 比较某三甲医院参加城镇居民医保(简称居民医保)和参加新型农村合作医疗(简称新农合)住院患者疾病构成及住院医疗费用,分析其现状和影响因素。方法 选择该医院2013年所有住院的城乡居民患者的病例资料,比较居民医保和新农合住院患者的疾病构成、科室分布、住院费用构成、医疗费用。结果 居民医保和新农合住院患者的疾病类型和科室分布各有特点;新农合患者平均住院总医疗费13855.25元、平均统筹支付费用6086.17元及平均个人支付费用7769.08元均较居民医保的11676.42元、5394.95元及6216.06元要高,差异均有统计学意义(P<0.05);药费、材料及其他费用均占两类患者总住院费用的70%。结论 居民医保患者住院费用较新农合患者低。降低住院费用要控制药费、材料和其他费用尤其高值耗材使用,完善城乡统一医疗保障、实施分级诊疗等综合措施。     

DRG与DIP付费模式在缺血性心脏病患者医保支付费用差异与按项目付费费用中的差异

目的 对比DRG与DIP付费模式在缺血性心脏病患者医保支付费用差异与按项目付费费用的差异。方法 数据来源于潍坊市中医院心血管内科,选取2021年12月至2022年10月主要诊断为缺血性心脏病的全部出院病例（剔除因其他疾病治疗后转入心血管内科的病例）为研究对象。根据治疗方式可初步划分为无手术组41例、检查组17例和手术组28例。其中,检查组均为造影检查的患者,共1个亚组;手术组可分为冠状动脉内球囊扩张（PTCA）亚组2例、置入一根支架亚组20例、置入两根支架亚组4例、置入三根支架亚组2例,共4个亚组。对比各组及亚组例均费用,比较DRG支付费用与按项目付费费用,比较DIP支付费用与按项目付费费用,比较DRG与DIP支付费用。结果 3组之间,诊断费和综合服务费差别较小,费用差异主要体现为药费、治疗费和耗材费;DRG支付在无手术组、检查组和手术组之间的支付费用差异显著,但在手术组亚组之间的支付无显著差异;DIP支付在无手术组、检查组和手术组之间支付费用差异较大,各个亚组之间的支付费用差异也明显,随着置入支架数量的增加,DIP支付费用逐步提高,与按项目付费的规则一致。相比于DRG付费,手术组不同...     

药师主导某市综合医院临床路径督查的实践成效

目的 探讨药师主导的某市二级及以上综合医院临床路径督查工作的实践效果。方法 成立以药师为主要专家组成员的临床路径医疗质量控制中心,药师为检查专家,采取查阅资料、现场检查、调取财务数据等方式收集和记录检查结果,对9家综合医院（市属5家,县属4家）2018年至2020年的6项涉药指标[抗菌药物使用强度（AUD）、抗菌药物使用率、辅助性药物金额、药占比、住院患者人均药费和门诊次均药费],7项其他指标（完成临床路径比例、医疗费总额、门诊次均费用、住院患者次均费用、检查和化验收入占比、平均住院日和耗占比）及合理用药情况（抗菌药物、辅助性药物、质子泵抑制剂等的合理用药情况）进行分析。结果 3年间,涉药指标中,AUD、抗菌药物使用率、辅助性药物金额和药占比均逐年下降,以辅助性药物金额降幅最大;其他指标中,完成临床路径比例逐年增长,住院患者次均费用、检查和化验收入占比及耗占比均逐年增长。9家综合医院3年的用药不合理率分别为18.00%,13.78%,8.89%,抗菌药物和辅助性药物使用不合理率逐年显著降低（P <0.05）。结论 药师主导的临床路径督查工作促进了临床路径工作的开展,显著改善了主要...     

医保费用定额支出干预对临床合理用药的影响

目的:分析医保费用定额支出干预对临床合理用药的影响。方法:选取实施医保费用定额支出制度前后各1个月的临床用药资料,采用医疗机构合理用药评价指标中与住院费用密切相关的部分进行前后对比,分析实施医保费用定额支出干预对合理用药指标的影响。评价指标主要包括住院药占比、人均日住院药费、平均住院日、基本药物使用率以及抗菌药物使用各相关指标等。结果:实施医保费用定额支出制度后,全部用药指标均有一定程度的改善,其中改善较明显的主要有住院药占比由42.87%下降为37.86%;人均日住院药费由437.94元下降为293.16元,下降幅度达33.06%;基本药物使用率由40.32%上升为47.64%;人均抗菌药物费用由142.35元下降为106.28元,下降幅度达25.34%;抗菌药物使用强度(AUD)由58.04 DDDs/100人/天下降为49.15 DDDs/100人/天。结论:实施医保费用定额支出制度对控制医保统筹支出与药物费用不合理增长以及促进临床合理用药均有一定的现实意义。     

某医院成人社区获得性肺炎住院费用分析

摘 要 目的：分析某医院社区获得性肺炎成人患者的住院费用及其结构,探讨单病种付费及按日付费方法。方法: 分别调查某医院2007年、2010年、2013年、2016年等年份中1～3月社区获得性肺炎成人患者的住院费用及其构成情况。引入基础住院费概念,分析不同年份总费用及其各组成的变化。结果: 2007～2016年人均住院费用由5 038.80元上升到13 453.10元,日均住院费用由482.79元上升到1 244.27元,其中药费占比最大,平均为63.06%。日均费用中基础住院费占总费用比例逐年减少,药费占基础住院费用比例较平稳。 结论: 成人社区获得性肺炎住院费用中药费占主要,单纯控制药占比不能降低药费。基础住院费按病种付费方法和按日付费方法有其合理性,有待进一步研究。