肾移植手术后侵袭性肺烟曲霉感染患者的药学监护

目的探讨临床药师参与肾移植手术后侵袭性肺烟曲霉感染个体化治疗的意义。方法临床药师参与1例肾移植手术后侵袭性肺烟曲霉感染患者抗感染治疗,监测伏立康唑的血药浓度,并行抗感染疗效评估和不良反应监测,患者用药期间出现视物异常色彩(色视症),分析可能引起不良反应的药物,提出处理建议。由于伏立康唑与他克莫司存在相互作用,患者治疗期间出现他克莫司血浓度波动,临床药师通过查阅相关指南、文献,结合血药浓度监测等结果,提出剂量调整的处理建议。结果医师采纳临床药师建议,患者感染好转,视觉异常恢复,于第21天出院。结论临床药师通过参与1例肺部烟曲霉感染患者的诊疗过程,协助医师及时优化用药方案,更好地保证患者用药的安全性和有效性。     

肾移植患者他克莫司血药浓度异常值评析及药学监护

目的:探讨肾移植患者他克莫司(Tac)血药浓度异常值的产生原因及药学监护模式。方法:临床药师对某院2016年1月-2018年4月行Tac血药浓度监测的肾移植患者实施药学监护,通过异常值评析后提出个体化给药建议。结果:290例患者进行6 250次血药浓度监测,有124例患者出现196次异常值,其中真异常110次、伪异常15次和不明原因异常71次。除6例患者因异常值造成明显药物不良反应外,其余未对肾移植预后造成明显影响。结论:Tac血药浓度个体内差异较大,药师可通过对肾移植个体内Tac血药浓度异常值监测,开展肾移植患者药学监护工作,提高医院药学服务水平。     

我院74例万古霉素血药浓度监测分析

目的分析我院万古霉素血药浓度的监测结果,促进临床合理用药。方法采用HPLC法测定万古霉素的血药浓度,对我院2012-2013年间测定万古霉素血药浓度的住院患者资料进行回顾性分析。结果 74例患者共监测血药浓度116次,其中23例次(19.8%)血药浓度<10 mg·L-1,44例次(37.9%)血药浓度在10~20 mg·L-1,49例次(42.2%)血药浓度>20 mg·L-1;疗效为显效的22例(29.8%),进步的33例(44.6%),无效的19例(25.6%)。结论开展万古霉素血药浓度监测十分必要,临床医师应根据血药浓度及时调整用药方案,实行个体化给药,避免不良反应。     

31例住院患者万古霉素的用药分析

目的：结合监管部门与国内外共识的要求和意见,分析住院患者万古霉素的用药情况。方法：统计2012 年度经静脉使用万古霉素的非死亡病例,并对其用药指征、用法与用量、用药疗程、血药浓度的监控和联合用药情况作一分析。结果：31 名患者均采用常规给药方法,其中缺乏用药指征 4 例（12.90%）,监测血药浓度 20 例（64.52%）;在血药浓度监测的患者中,其中 35.48% 患者测检时机选择不合理,75.00% 患者测得的血药浓度不在10-20 mg/L 范围内,用药疗程均在 1-24 d 之间,经验性用药时间尚不统一,联用抗菌药物的指征较合理,但同类药换药仍需规范。结论：临床医师与药师应加强沟通,共同制订万古霉素个体化的用药方案。     

1例抗菌药物致凝血功能异常病例的药学监护与分析

摘要：目的 通过1例药学查房过程中发现的药品不良反应探讨心内科临床药师在保障患者用药安全性中的作用。方法 临床药师通过药学监护,协助医师及时发现1例心衰伴肺炎患者使用抗菌药后出现凝血功能异常的不良反应,通过查阅药品说 明书和文献,建议医师停用抗菌药物并分析患者凝血功能异常的发生原因及防治方法。结果 医师采纳药师建议,先后停用头 孢哌酮/舒巴坦和莫西沙星,患者凝血功能恢复正常。患者发生凝血功能异常的不良反应与抗菌药物的使用存在因果关系,加强 血药浓度监测和药学监护是防范此不良反应的重要手段。结论 临床药师开展药学监护,协助医师进行用药方案调整对降低临 床不良反应的发生意义重大。     

945例次血药浓度监测结果分析

目的对我院治疗药物浓度监测数据进行分析,为临床合理用药提供参考。方法采用系统回顾性方法,对我院2003年11月～2006年5月期间292例患者945次血药浓度结果进行分析。结果血药浓度治疗窗内:卡马西平最高(80.6%),地高辛最低(27.5%);剂量不足:地高辛最高(61.2%),中毒剂量:地高辛最高(11.3%);除环孢素外,1例患者测定一次血药浓度的比例均高于60%;癫痫类药物:罕见1位患者测定次数多于3次;环孢素:1例患者监测次数大于5次的为51.9%。结论TDM在我院开展,多种原因导致药物未在治疗窗内,监测次数偏少。临床药师和医师应联合,充分利用TDM技术,建立一个长期有效的治疗方案,最大限度保障患者用药安全、有效、经济、合理。     

丙戊酸血药浓度监测与用药监护

目的:探讨影响丙戊酸血药浓度的因素及用药监护的模式。方法:采用化学发光微粒子免疫分析法测定丙戊酸血药浓度,对检测结果异常的住院患者进行用药监护。对血药浓度监测结果与监护情况进行分析和总结。结果:对48例住院患者进行129例次血药浓度检测,并开展用药监护。鼻饲患者平均血药浓度低于口服患者(P<0.01)。血药浓度低于50μg·mL^-1患者癫痫发作的例次较高(P=0.024)。导致丙戊酸血药浓度异常的因素有剂量、给药途径、药物相互作用、用药依从性等。48例患者治疗方案调整主要措施有加量、联合用药等,经调整后,癫痫症状控制良好。4例患者住院期间出现不良反应,主要临床表现为ALT/AST轻微升高。结论:丙戊酸血药浓度监测对个体化用药有重要的指导作用。药师通过血药浓度监测开展用药监护工作,提高医院药学服务水平。     

临床药师进行伏立康唑血药浓度监测在假阳性真菌感染患者治疗中的作用

目的探讨临床药师进行伏立康唑血药浓度监测在假阳性真菌感染患者治疗中的作用。方法临床药师参与1例左下肺肺炎老年男性患者的治疗。患者2次痰培养白假丝酵母菌阳性,应用伏立康唑治疗。临床药师对其进行药学监护,监测伏立康唑的血药浓度,排查浓度过高的原因,判断痰培养结果为假阳性,协助医师为患者更改治疗方案。结果医师采纳临床药师建议,停用伏立康唑,改变治疗方案,感染好转,不良反应症状缓解,避免了伏立康唑的蓄积中毒,减轻了患者的经济负担。结论临床药师参与的伏立康唑血药浓度监测帮助判断痰培养结果的准确性,有效提高了用药的合理性、安全性和经济性。     

老年多重用药住院患者的用药现状评估及药师干预效果评价

目的:评估老年多重用药住院患者的用药状况,评价临床药师开展药学服务的效果,为老年患者临床用药合理化提供参考。方法:选择2018年10月-2019年2月于首都医科大学附属北京友谊医院住院且存在多重用药的老年患者,通过老年综合评估团队构建并开展老年住院患者的药学服务流程;结合欧洲医药保健网分类系统对药物相关问题进行分析,采用Bayliff工具评价药物相关问题的危害程度以评价其用药现状;采用Morisky调查问卷分析患者用药依从性,并随访患者出院3个月后的用药情况以评价药师干预的效果。结果:共纳入71例存在多重用药现象的老年住院患者,其中52例患者(73.24%)存在54个药物相关问题,其中32个(59.26%)与治疗有效性相关,13个(24.07%)为发生药物不良事件(可能存在),9个(16.67%)为不必要的药物治疗问题。药物相关问题发生原因共有69个,其中医嘱原因有58个(84.06%),以药物选择(36.23%)、药物剂量(24.64%)和药物剂型(20.29%)为主。临床药师共进行了143次干预,干预成功102次,成功率为71.33%。干预接受程度最高的是药物不良事件上报(100%),其次涉及患者层面(97.56%)、医师层面(65.12%)和药物层面(52.83%)。54个药物相关问题中潜在危害程度以1级危害最多,有35个(64.81%)。经临床药师用药教育后,患者用药依从性评分为(6.19±0.58)分,显著高于其入院初期评分(4.13±1.62)分(P<0.05)。随访结果显示,有6例患者自行停药,13例患者自行加服药物。结论:该院大部分老年多重用药住院患者普遍存在药物相关问题。临床药师可根据临床实际情况建立适合临床需求的可行的药学服务流程,同时可借助相关用药标准、药品说明书和用药软件等评估工具,根据患者的生理病理情况,与医师共同为老年患者选择适宜的治疗药物,减少多重用药和不合理用药,以提高老年患者用药的有效性和安全性。     

我院万古霉素血药浓度监测与临床应用评价

目的:为临床合理使用万古霉素提供参考。方法:分析和评价我院2011年1月-2013年5月122份使用万古霉素病历中血药浓度监测结果及相关用药信息。结果:122例患者中,有118例进行了病原学检查,查出革兰阳性球菌的有78例,占66.10%;万古霉素谷浓度监测129例/次,平均值为(11.4±6.5)mg/L;用药前后患者肌酐值未出现明显变化。结论:万古霉素使用时应当根据患者实际体质量计算给药剂量,根据肌酐清除率确定给药间隔时间。进行治疗药物监测的药师应与临床建立沟通机制,及时将监测结果和调整建议反馈给临床医师。     

1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾病患者个体化用药监护

摘 要 目的：对1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾脏病患者进行个体化用药监护,探讨特殊药物在肾脏病患者中应用药学监护的重要性及临床药师工作的切入点。方法: 临床药师检测地高辛血药浓度、监测华法林用药期间的国际标准化比值（INR）,并根据结果提供药学监护及干预。结果: 医师采纳药师建议,密切关注患者的地高辛血药浓度及INR值变化,根据患者肾功能调整用药;患者地高辛中毒症状得到缓解,服药依从性提高,并了解了相关指标监测的必要性。结论:临床药师可以从个体化角度出发,以血药浓度、电解质平衡、INR监测、药物相互作用、蛋白结合率、肝肾功能等多方面指标作为切入点开展药学监护工作,协助医师优化治疗方案,保障患者用药安全、有效。     

123例万古霉素血药浓度监测及临床用药分析

目的 通过分析123例患者万古霉素血药浓度的监测结果,为临床合理用药提供参考.方法 采用回顾性调查方法,对本院2010年1 月～2011 年1 月应用万古霉素并监测血药浓度的123 例住院患者的临床资料(基础疾病、细菌学培养结果 、万古霉素血药浓度值、疗效、肾功能情况等)进行统计、分析.结果 本院住院患者应用万古霉素的总有效率为69.11%;万古霉素血药浓度所测得峰值＜ 30 μg/mL者占60.18%,＜ 10 μg/mL者占13.85%;治疗后肾功能异常发生率为12.20%.结论 本院住院患者万古霉素应用量和血药浓度均偏低,需重视其血药浓度监测并结合临床实际,实现个体化给药.     

我院3681例次治疗药物监测结果分析

目的 分析评估我院治疗药物监测现状,探讨可能存在的不足和改进措施,精准提升其临床服务能力。方法 收集我院2020年全年开展的6种治疗药物监测结果,对照相关临床指南对数据进行回顾性统计分析并总结归纳。结果 我院2020年3681例次血药浓度监测的结果分析显示,6种治疗药物的血药浓度个体差异较大,处于安全有效浓度的比例介于48.49%～61.86%之间。结论 目前我院尚有较大比例患者的稳态血药浓度超出指南推荐的安全有效范围。临床医师仍需给予更多重视,要求患者定期监测并参考临床药师建议,及时调整用药方案,保障患者用药安全有效。     

1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护

目的 探讨临床药师参与奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护.方法 临床药师通过参与1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的治疗过程,结合血药浓度监测、基因检测等,及时查阅相关资料和文献后进行用药建议和干预,确保患者用药安全,为精神科临床药师下临床的服务模式提供参考.结果 临床药师的建议被采纳,减少了不良反应的发生,...     

环孢素A联用伏立康唑致噬血细胞综合征患儿血药浓度显著升高1例分析

摘 要临床药师通过血药浓度监测,发现1例噬血细胞综合征患儿环孢素A（CsA）血药浓度升高异常,查阅患儿住院期间用药信息,并结合文献复习,从生理因素、食物因素、药物相互作用和基因多态性等方面分析发生血药浓度异常升高的原因。发现导致本例患儿CsA血药浓度显著升高的最主要原因为CsA联用伏立康唑的药物相互作用,调整患儿CsA用药剂量后CsA血药浓度恢复平稳。临床上联合使用CsA和伏立康唑治疗时,应注意监测CsA血药浓度,及时调整CsA剂量,降低药品不良反应发生率。     

临床药师参与1例抗癫痫药物致神经毒性患者的治疗

目的结合血药浓度监测及药物相互作用分析,为癫痫患者提供合理的治疗方案。方法临床药师参与1例发生神经毒性的癫痫患者药物治疗过程。通过血药浓度监测提示视物晃动、不能行走、视物重影、嗜睡和言语笨拙等症状为苯妥英钠中毒反应,建议暂停苯妥英钠,合理选择治疗方案。结果医师采纳临床药师建议,患者病情明显好转。结论血药浓度监测是提高抗癫痫药物治疗有效性和安全性的必要手段。临床药师参与癫痫药物治疗管理,进行正确的用药指导,保证用药规范性,避免不良反应发生。     

我院ICU 298例次万古霉素血药浓度监测与临床用药分析

目的:评价我院住院患者尤其是长期住院、反复感染及重症感染者万古霉素血药浓度监测及其临床用药情况。方法:采用HPLC法测定万古霉素血药浓度,并结合住院患者的临床资料(基础疾病、细菌学培养结果、万古霉素血药浓度值、疗效、肾功能情况等),对我院ICU 2007年1月～2011年12月间86例患者共298例次万古霉素血药浓度监测结果进行回顾性分析。结果:我院ICU住院患者应用万古霉素的总有效率为79.07%;合理使用率44.19%,基本合理使用率34.88%;药物利用指数(DUI)为0.66。血药浓度监测首次达标率45.35%。出现6例不良反应,其中2例为严重不良反应。结论:我院ICU住院患者万古霉素的使用基本合理,其血药浓度监测具有重要的临床意义;根据监测结果及时调整剂量,实现个体化给药,减少其不良反应发生率。     

714次住院患者医嘱干预分析

目的:了解临床药师对住院患者医嘱的合理用药干预情况。方法:通过"军卫1号"工程局域网与"医院综合信息管理系统"构建的医信通平台,提取我院2008-2010年临床药师干预临床合理用药的数据,对各科室不合理用药干预数据进行统计分析。结果:临床药师共提出714次合理用药干预,有690次得到了临床医师的回复,占96.6%。其中,外科住院患者医嘱干预有565次(占79.1%),内科住院患者医嘱干预有149次(占20.9%)。不合理用药干预类型列前3位的分别为抗菌药物应用不合理、用法用量及疗程不合理、超适应证用药。结论:临床药师应不断加强与医师的药学交流,外科住院患者医嘱需重点监控,进一步加强抗菌药物、中药注射剂的合理用药。     

临床药师干预医师用药61例分析

目的:提高临床药师干预医师用药的成功率。方法:分析2008年10月-2009年10月期间临床药师干预医师用药61例情况,包括干预方式、医师接受程度、干预失败所涉及的用药问题和原因分析。结果:临床药师干预医师用药成功率为85.25%(52/61),与医师面对面讨论后干预用药成功率提高(95.00%),医师较主治医师及以上者接受度高,干预成功率分别为88.37%、77.78%;干预失败所涉及用药问题中药物选择方面(药物选择违反相关规定+无依据联合用药)比例较高(52.94%),其次是用药疗程过长(35.29%);分析干预失败原因:医师不重视药师意见、过分相信自己的临床经验。结论:应加强对医师尤其是高年资医师用药相关知识的宣教,提高其合理用药的认知度;药师应提高其自身业务素质,以提升其在用药方面的权威性;临床药师及时、主动干预医师用药值得推广实践。     

某院肾功能不全患者用药监测系统及其数据分析

目的：通过某院肾功能不全患者用药监测系统及其数据分析,为肾功能不全患者合理用药提供参考。方法：进行肾功能不全用药建档,而后医院信息系统自动抓取相关数据,临床药师根据具体临床情况,参考相关资料,评估用药合理性,及时给出建议。结果：筛选分析2015年度873例成年慢性肾功能不全案例,抗菌药物占比最多;临床药师介入成效显著,包括建议调整用法用量164例,更换药品34例,停药6例,监测生化值40例,密切监测不良反应20例,监测血药浓度9例等。结论：通过肾功能不全患者用药监测,临床药师及时介入,进一步保障了肾功能不全患者合理用药。