一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括：患者的健康问题，采取的护理措施，实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果，患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施，患者身心需要及其满足情况等^[1]。新的《医疗事故处理条例》中规定发生医疗纠纷时要“举证责任倒置”^[2].护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

护理文件书写中的缺陷及防范对策

中华人民共和国第351号《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料。医嘱单、护理记录单是护理文件重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人住院期间病情的客观记录，在发生医疗争议或纠纷时有重要的举证作用。护理文件书写中的缺陷与相关法律责任有密切的关系，存在着潜在的法律责任问题。     

骨科护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写中存在的问题,查找原因,规范护理文件的书写.方法:对出院病历中的200份护理文件进行检查分析.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯等问题.结论:护理管理者必须加大护理文件的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养,以规范护理文件的书写.     

护理病历书写缺陷及防范对策

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释中规定 :因医疗行为引起的侵权诉讼 ,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 ,即举证责任倒置。国务院《医疗事故处理条例》也规定 ,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料 ,即护患双方举证的依据。因此 ,护理记录的每项内容 ,每…     

表格式护理记录单使用中存在问题及对策

表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点,得到了临床护士的欢迎,不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷,保证了护理记录的客观性和准确性,也使护理人员节约了大量的时间,以便为患者提供更多的护理服务.笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单,前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的,后者是在患者住院期间的病情观察记录,由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中,护士理解与使用过程中还存在许多问题,本文针对存在问题及对策进行探讨.     

骨科护理件书写缺陷分析与对策

护理文件是护士行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,是病历的重要组成部分,是患者有权复印的客观材料,可作为护惠双方举证的依据。护理文件书写缺陷常成为医患纠纷的一个特殊环节。因此,应引起高度重视。本文对骨科护理文件书写中存在的问题进行分析,查找原因,进一步规范护理文件书写。     

品管圈在提高护理记录单书写质量中的应用

目的：提高护理记录单的书写质量。方法：检查开展品管圈前、后本院神经外科患者护理记录单的书写质量。由该科室7位护理人员组成品管圈,充分利用头脑风暴法和QC方法分析出目前护理记录单中存在的问题及问题存在的原因,并制定出相应的措施解决这些问题。结果：品管圈活动的开展能够将护理记录单中存在的重点问题突出,使护理人员能够有的放矢,快速解决这些问题。结论：品管圈是提高护理记录单书写质量的有效方法。     

从举证责任倒置谈加强护理记录单的书写管理

目的探讨举证责任倒置责任下护理记录中存在的问题及防范措施。方法本调查对320份护理记录中存在的问题进行分析、归纳并探讨相应措施。结果护理记录中存在着潜在的法律问题。结论对护理记录中存在的问题，采取相应措施，有效防范医疗纠纷发生，为维护护患双方的合法权益提供重要的法律依据。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

精神科护理缺陷原因探讨及干预对策

目的总结精神科护理缺陷发生原因，探讨预防策略，减少或避免护理风险以及医疗纠纷。方法回顾性分析我~2005年5月至2009年3月发生的32倒精神科护理缺陷临床记录，总结护理缺陷发生原因，制定干预管理措施。结果精神科护理缺陷发生原因包括护理人员缺乏护理安全意识，护理过程中责任心缺失，违反临床护理操作规程，护理管理制度执行不力等。结论通过完善护理人员法律意识及规避风险能力，增强护理业务水平及职业道德，严格落实护理安全操作规程及安全管理制度，以有效降低护理缺陷发生率，规避医疗纠纷。     

精神科护理缺陷原因探讨及干预对策

目的 总结精神科护理缺陷发生原因,探讨预防策略,减少或避免护理风险以及医疗纠纷.方法 回顾性分析我院2005年5月至2009年3月发生的32例精神科护理缺陷临床记录,总结护理缺陷发生原因,制定干预管理措施.结果精神科护理缺陷发生原因包括护理人员缺乏护理安全意识,护理过程中责任心缺失,违反临床护理操作规程,护理管理制度执行不力等.结论 通过完善护理人员法律意识及规避风险能力,增强护理业务水平及职业道德,严格落实护理安全操作规程及安全管理制度,以有效降低护理缺陷发生率,规避医疗纠纷.     

实施病例缺陷管理 提高医疗质量——对吉林省65所医院2180份病例缺陷情况分析

对吉林省65所医院的2180份病例进行了分析,结合实际,针对病例缺陷问题提出了加强质控,完善病例缺陷管理的对策:巩固医院分级管理及评审成果,防止评审后医疗质量滑坡;将病例缺陷管理纳入医院评审工作中,常抓不懈;卫生行政部门要加强管理,使医院分级管理及评审工作落到实处;规范标准,切实抓好医疗质量;继续坚持“病人第一,质量第一”的原则。     

临床护理差错分析与对策

通过对2000～2008年某院临床护理工作中发生的28起二类护理差错进行回顾性分析,采取对策,提高护理人员对护理差错的防范意识,减少护理差错的发生。从而提高护理工作质量,提高病人的满意度。     

家庭病床护理病历的设计与应用

随着家庭病床医疗管理的逐步规范化 ,为家庭病床患者建立完整的病历档案已受到普遍重视。为规范家庭病床护理病历 ,针对家庭护理特点 ,设计了一套新型的家庭病床护理病历。此套病历注重对患者日常生活能力、家庭资源、居住环境评估 ,记录方法简单易行 ,体现了社区护理工作的独立性和科学性。设计的家庭护理协议书在维护护患双方利益方面起到了一定作用。     

品管圈活动在降低护理体温单书写缺陷率中的应用

目的：探讨品管圈活动在降低体温单书写缺陷率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,确定＂以降低体温单书写缺陷率＂为活动主题,把握现状,设定目标,分析原因及制定对策并实施。结果：通过品管圈活动,体温单书写缺陷率由活动前的36.66%下降到10.00%,目标达标率96.59%,改善幅度72.6%,圈员自评6项素质能力均正向成长。结论：运用品管圈活动,进一步规范护理体温单的规范书写,提高护理文件书写水平,提高护理质量,避免因护理记录不当引发的医疗纠纷。     

Characteristics of unmatched maternal and baby records in linked birth records and hospital discharge data

Linkage of routinely collected health data collections is increasingly being used to investigate maternal and infant morbidity and mortality. Such data have the advantage of being population based and readily available. However, in using such data it is important to understand the data linkage process, the proportions of unmatched records and the characteristics of these records so that potential bias can be recognised. This article describes the differences in characteristics of matched and unmatched mothers' and babies' records generated in the linkage of birth records with hospital discharge data and explores some of the reasons for these differences. The study population included over 250,000 women and their babies discharged from hospital following delivery in New South Wales, Australia between 1 January 2000 and 31 December 2002. Hospital discharge and birth data were linked using probabilistic linkage methods for both mothers and babies. Matching rates were 98.5% and 99.0% for maternal birth and hospital discharge records, respectively, and 98.8% and 99.4% for baby records. Unmatched maternal records had higher proportions of Australian-born women, private hospital births and stillbirths compared with matched records. Unmatched baby records had higher proportions of low-birthweight babies, preterm births and in-hospital deaths than matched records. With the possible exception of stillbirths, these differences are unlikely to cause important bias in studies relying on matched records only. Our results suggest studies using linked data should generally examine and report on the characteristics of unmatched records, and recognise them as a potential source of bias.     

病案丢失现状与病案保管对策

目的:加强病案管理,提高病案的完好率.方法:找出病案丢失和损坏的原因,制定相应的规章制度和有效措施.结果:提高全员对病案的重要作用的认识,爱护病案的自觉性就一定能提高.结论:病案形成的过程很复杂,只要加强管理就能提高病案的完好率.     

电子病案的建立和管理

近 2 0多年来 ,电子病案在发达国家有较多的研究和应用。而在国内有的大医院也已开始研究和试用。作者论述了电子病案在开发和应用中一是做好电子病案的建立过程及输入要求 ,二是阐述了使用电子病案中的分级保密管理、查阅授权、输入授权、修改授权、以及电子病案的使用范围、方式、规定、注意事项等