PICU常用的镇静镇痛药

PICU的患儿病情重 ,在与父母分离的陌生环境中往往还要经历很多的有创操作、机械通气等 ,因而易产生疼痛、焦虑和恐惧感。目前对PICU患儿使用药物来镇静镇痛已日益增多并成为一种趋势〔1〕。但临床上没有一种药物十分理想 ,也没有一种药物适用于每个患儿 ,因此医生必须熟悉并合理应用各种药物。本文介绍了近年来PICU中常用的镇静镇痛药及使用方法。1　镇静药1 1　苯二氮类　苯二氮类是PICU中最常用的镇静药 ,具有抗惊厥和顺行性遗忘等优点。用药后患儿意识不消失 ,有时会出现不自主运动 ,部分患儿可产生反常性兴奋 ,加大用药剂量…     

镇静镇痛技术在儿科重症监护病房的作用

儿科重症监护病房（PICU）中的患儿由于常和父母隔离,频繁的各种侵袭性操作,机械通气,饮食睡眠生物钟被打断,大量陌生面孔和仪器的出现,使得入住PICU的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛,虽然医护人员一再进行心理上的安慰,并提倡双亲陪护等人性化治疗,但通常都需要使用药物治疗以减轻危重患儿的这一应激反应,目前国际上ICU患儿中镇静药和镇痛药的使用已日益普及,而国内由于医务人员对疼痛的重视程度和危害性缺乏认识,在PICU中仍然强调治疗的安全性和有效性,而对患儿的舒适性重视不够,加之对镇痛药副作用的顾虑因而开展并不常见,现将就这方面的研究进展慨述如下,供国内同仁参考。     

PICU严重脑损伤幸存患儿的追踪

目的 (1)确定因闭合性脑损伤(CHI)或缺氧缺血性脑病(HIE)所致严重脑损伤的患儿占PICU中3岁以下患儿的比例；(2)确定损伤6个月后患儿的预后；(3)探讨脑损伤后24h内预后评估与预后的关系。对象和方法加拿大爱德蒙顿Glenrose康复医院新生儿和婴儿随访中心的患儿，年龄小于3岁(占1995—1998年该院PICU住院患儿的4％)，因严重脑损伤、Glasgow昏迷评分(GCS)≤8分的患儿共计53例，其中12例(23％)死亡，3例(6％)随访丢失，38例(71％)存活，并接受了多学科预后评价。对其进行有关预后的前瞻性、描述性研究。结果已知预后的50例儿童中，23例(46％)GCS评分显示“恢复良好”，仅8例(16％)Bayley18—36个月婴儿发育-Ⅱ(BSID-Ⅱ)精神和运动指数评估达到“一般或更高”的分数。导致预后不良的急性损伤预测因素有：窒息、使用肾上腺素复苏、瞳孔无反应，动脉血pH≤7．2和GCS评分3分。38例幸存儿童，预测因子的敏感性和特异性：GCS分别为73％和83％；神经评分分别为86％和93％；运动评分分别为75％和89％。结论 急性脑损伤后GCS≤8分的3岁以下儿童，80％以上预后不良，包括死亡、残疾、神经或运动发育评分低于平均分数。对GCS5分者可能会过高估计其预后，需要对这些儿童进行全面登记和随访。     

PICU内严重低钾血症的目标性治疗

目的 探讨对于严重低钾血症（Ｋ＾＋〈２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）进行快速高浓度补钾目标性治疗策略的指征、疗效和安全性。方法 对于严重低钾血症,按０．３～０．５ｍｍｏｌ／（ｋｇ．ｈ）的速度静脉输入补钾。将１５％的氯化钾溶液用注射用水或５％葡萄糖液稀释成０．３％～１．５％浓度,用输液泵均匀输入。当血钾〉３．０ｍｍｏｌ／Ｌ改为常规补钾治疗。持续心电监护和经皮氧饱和度监护,补钾前查血钾、血气分析和心电图,快速补钾     

应用危重病例评分法预测PICU患儿的预后

目的　应用国内儿科危重病例评分法（ＰＣＩＳ）评价儿科ＩＣＵ（ＰＩＣＵ） 患儿的病情危重度,预计病死风险率,探讨死亡相关因素。方法　对１９９６ 年１ 月～１９９７ 年１２ 月ＰＩＣＵ 的６５０ 例住院患儿进行ＰＣＩＳ评分和资料分析。用ＳＡＳ统计软件,进行单因素分析和逐步Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归筛选变量分析,根据评分值建立病死风险率预计公式１ ,并观察预计模型的准确性和对个体预后的判断能力。结果　死亡９７ 例,病死率１４．９ ％ 。评分值、基础疾病、心跳呼吸骤停、脏器衰竭数目、院内感染、住院日数和是否来源于其他病房与死亡密切相关（ Ｐ均＜ ０．０５） 。死亡独立危险因素为心跳呼吸骤停和脏器衰竭数目。根据入ＰＩＣＵ最初２４ 小时的最低评分值建立病死风险率预计公式：Ｌｏｇｉｔ（ｐ） ＝ ８．３９４ － ０．１２３ ×评分值,敏感度、特异性和阳性预计值分别为４３．３％ 、９４．９％ 和７７．２％ 。结论　（１）ＰＣＩＳ适用于ＰＩＣＵ 评估患儿病情危重度和个体病死风险率。（２）所得预计模型适合ＰＩＣＵ 近期应用。（３） 防止和减少心跳呼吸骤停的发生是降低病死风险率的关键。     

PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义

疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响;远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响;同时,儿童疼痛也会给其家庭和社会带来负面影响.因此对患儿实施镇痛和镇静治疗,是临床医师的道义与责任,需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识,使用镇痛和镇静治疗保持患儿安全和舒适是PICU治疗中的最基本环节.     

机械通气患儿镇静方案实施后应持续关注

目的重新评估由护士执行的机械通气（ mechaniac lly venti-lated,MV）患者镇静方案对镇痛镇静药物使用时间的影响。本文假定缺乏持续质量提高措施可导致镇静剂使用增加,以及MV天数和ICU住院时间（ length of stay,LOS）延长。     

绵羊在膜肺治疗前后的电解质和酸碱平衡的改变

目的　观察绵羊在膜肺治疗前后电解质、酸碱平衡的改变。方法　绵羊 11只 ,体重 2 2± 5kg ,戊巴比妥麻醉后 ,气管切开 ,插管 ,与呼吸机相连。右颈内静脉和右颈总动脉内放置导管。血从右颈内静脉引出 ,经过膜氧合器气体交换后 ,从右颈总动脉回输体内。分别在膜肺治疗前 ,治疗 1、2、3h ,治疗后 1d、1周和 2周测定绵羊的血生化、血气分析。结果　血钾、血钙治疗中显著下降 ,治疗后 1d恢复正常 ;其他电解质、血糖、尿素氮和肌酐等在治疗中虽有改变 ,但均在正常范围。PaO2 和BE治疗前后无显著改变 ,pH在治疗后 1h和 1d时升高 ,PaCO2 下降 ,差异有显著性。结论　正常绵羊在膜肺治疗中血钾、血钙降低 ;pH在治疗后 1h和 1d升高 ,PaCO2同时下降 ,差异有显著性 ,治疗后 3d恢复正常 ,提示治疗前后要严密监测 ,及时治疗 ,维持电解质和酸碱平衡。     

急诊科小儿镇痛和镇静的研究进展

小儿急诊治疗时常伴有外伤或疼痛.在急诊诊治期间,可能有必要进行某些疼痛或令人不适的诊疗操作.临床上需要急诊科医生为小儿提供安全、有效的镇痛和镇静.为此,我们对国外已发表的相关研究结果做一综述,主要包括以下几个方面:确保在急诊时小儿不会经受长时间或额外的疼痛;使用综合评估工具评估疼痛以分诊患儿;选择适当的药物、剂量和途径,在首次疼痛处理时即提供有效镇痛;尽可能选择无痛苦的方式给药(经鼻、调味糖浆)等;经常再次评估疼痛分数以确保有效镇痛,并留有足够时间来等待药物起效,同时使用非药理和药理的模式镇痛;避免"常规"进行一些不必要的致痛的侵入性操作;使用表面麻醉、局部麻醉和区域麻醉连同适当的安全程序镇静,以避免疼痛加剧.     

小儿重症哮喘的治疗

重症哮喘(severe asthma)患儿在临床上较为常见。由于严重的支气管痉挛、黏液过度分泌和气道炎症、水肿等影响,如不及时治疗可发展至呼吸衰竭甚至死亡,是临床急症之一。重症哮喘在全球仍是收入PICU患儿的常见疾病,并仍然有很高的病死率。有资料报道,美国15岁以下哮喘患儿病死率从1979年的1·2/10万上升至1995年的2·1/10万。我国目前尚无全国性流行病学调查数据。高度重视、早期确诊、恰当治疗、减少并发症是降低病死率的关键[1]。1避开哮喘发作诱因哮喘的发作起始于各类诱发因素的刺激,而发作后诱发因素的持续接触,能增高气道对其他变应…     

加拿大新生儿重症监护病房早产儿机械通气期间麻醉镇痛药和镇静剂应用趋势的回顾性研究

早产儿气管插管有创机械通气可引起患儿不适,但是否导致疼痛仍存有争议。已发表的荟萃分析显示,早产儿机械通气期间应用麻醉镇痛药并未减轻患儿疼痛。因此,不推荐对新生儿重症监护病房（NICU）机械通气早产儿常规应用麻醉镇痛药和镇静剂。假设目前加拿大NICU早产儿机械通气过程中麻醉镇痛药和镇静剂的使用呈下降趋势。该研究回顾性分析了2004~2009年间出生胎龄 < 35周、需要有创机械通气 > 24 h的早产儿接受镇静剂和麻醉镇痛药使用的趋势。入院时处于濒死状态、先天畸形、需要外科手术（除外眼科激光手术）、坏死性小肠结肠炎、胸腔置管引流或孕母有麻醉药品滥用史的早产儿不纳入该研究。根据早产儿是否接受麻醉镇痛药（如吗啡、芬太尼、美沙酮、舒芬太尼、杜冷丁、阿芬太尼和可待因等）或镇静剂（如水合氯醛、咪达唑仑、劳拉西泮、苯巴比妥、戊巴比妥、氯胺酮和丙泊酚）以及早产儿胎龄（胎龄 < 29周和胎龄29~34周）分组,采用Cochrane-Armitage趋势分析方法评估早产儿麻醉镇痛药和镇静剂的应用趋势。5 638名早产儿符合纳入标准,其中2 169名（38.5%）应用了麻醉镇痛药,897名（15.9%）应用了镇静剂,722名（12.8%）同时接受了麻醉镇痛药和镇静剂治疗。最常用的麻醉镇痛药是吗啡（62.2%）和芬太尼（63.8%）;最常用的镇静剂是苯巴比妥（44.9%）和水合氯醛（44.2%）。镇静剂的使用在胎龄 < 29周和胎龄29~34周两组早产儿中均呈明显的下降趋势（P < 0.01）;但胎龄 < 29周组早产儿麻醉镇痛药的使用显著增加（P=0.03）,胎龄29~34周组麻醉镇痛药的使用未发现明显的趋势变化。 经历有创机械通气的新生儿有疼痛感受吗?机体会产生应激反应吗?据成人有创通气的研究结果报道,约25%的ICU患者出院后仍记得在ICU住院期间的感受,并承认经历气管插管和有创机械通气的过程是很痛苦的。然而,现实中很难区分患者的疼痛感受是由于ICU住院期间的有创通气引起,抑或是因在ICU住院期间躯体的疾病或其他因素所致。同理,对于住院期间早产儿皮质醇水平的升高,是由于疾病的严重程度或因机械通气引起的疼痛和/或应激所致同样很难鉴别。查阅大量文献发现,有创机械通气期间麻醉镇痛药或镇静剂的使用并没有减轻患者的痛苦,然而药物潜在的不良反应却令人担忧。但目前在NICU住院早产儿有创机械通气过程中,给患儿应用麻醉镇痛药或镇静剂仍然是很普遍的现象。 该研究数据来自于加拿大新生儿协作网,该协作网覆盖了加拿大全国范围内30家三甲医院。样本量大,数据收集方法有效、可靠,这是该研究的主要优势。其主要不足在于机械通气早产儿没有明确的应用镇静或麻醉镇痛药物的指征,一些分析只能是从现有的数据外推。此外,该研究早产儿上机过程中其他非药物镇痛替代措施的应用,也可能会高估或低估麻醉镇痛药/镇静剂的作用。其他的影响因素还包括：缺乏疾病的严重度、上机时间以及麻醉镇痛/镇静药物应用的评估依据,以及研究资料未能收集到上机过程中环境因素或非药物干预措施减轻患儿不适/应激/疼痛的数据,所以不能对机械通气过程中麻醉镇痛/镇静剂使用趋势做出更为深入的解释。目前,令人担忧的是,机械通气过程中接受阿片类药物镇痛的早产儿是受药物不良反应影响的高风险人群,而这些药物在这个群体中的应用又呈现增加趋势;但如果对NICU住院早产儿经历的疼痛和应激不予管理,也会对其神经系统发育产生近期和远期的不良影响。因此,在临床实践中,必须对早产儿的疼痛采用量表进行评估,根据循证医学指南指导麻醉镇痛药和镇静剂的应用,从患儿舒适的角度制定治疗和护理方案。 尽管麻醉镇痛药和镇静剂可能的潜在不良反应的否定证据也逐渐增加,但加拿大新生儿医师仍然担忧机械通气早产儿连续应用麻醉镇痛药和镇静剂以及肌松剂的不良反应。用非药物的措施减轻机械通气患儿的不适/应激/疼痛的研究日益增多并受到广泛的关注,且有巨大的应用前景。一些在研的、旨在减轻早产儿上机过程中经历的中等程度的疼痛/应激、同时又尽可能限制药物不良反应并考虑到对患儿远期神经发育影响药物的研究已经得到批准。另外,住院新生儿经历的慢性疼痛也引起了许多学者的重视,且也成为一个新兴的研究热点,需要学者们开展更深入的研究。 小结：加拿大NICU胎龄 < 35周的机械通气早产儿镇静剂的使用呈下降趋势,临床应用遵循了循证医学的证据,但麻醉镇痛药的使用在胎龄29~34周早产儿组并没有变化,且超低胎龄早产儿组（胎龄 < 29周）麻醉镇痛药的使用呈增加趋势。加拿大的新生儿医师在决定是否给有创机械通气的早产儿使用麻醉镇痛/镇静剂时是慎重的,但该研究结果显示加拿大NICU早产儿机械通气期间麻醉镇痛药的使用并没有呈下降趋势,其原因尚需进一步深入研究。     

ICU持续应用镇静镇痛药后的耐药性、依赖性和撤药反应

近年来 ,对危重患儿的镇静镇痛越来越重视。但随着镇静镇痛药物在ＰＩＣＵ应用增加 ,对药物依赖性 ,耐药性和撤药反应的临床问题也越来越受关注 ,从而制定有效的预防措施的重要性更加突出。1　定义耐药性是指随时间延长药物效果降低 ,或者是需加大剂量才能保证药效不减。耐药性与受体和受体末端发生变化有关 ,通常变化发生在细胞水平〔1〕。药效性耐药是指由于药物分布和代谢的改变引起药效改变。药物动力耐药性发生指药物血浓度保持不变 ,但药效减低〔2〕。对于机体依赖的患儿 ,突然停药会出现撤药反应的症状和体征。2　早期临床报告早在七…     

流感嗜血杆菌对常用抗生素的耐药性及耐药机制

近年来，世界各地流感嗜血杆菌(HI)菌株对β-内酰胺类抗生素、四环素、氯霉素及复方新诺明的耐药率正以较快的速度上升，而且不同地区差异很大，引起了医学界的普遍关注。HI对β-内酰胺类抗生素的耐药机制包括以下三种：第一类为产酶的耐药机制，即β-内酰胺酶的产生；第二类为不产酶的机制包括两种，一是细菌青霉素结合蛋白的改变，二是外膜蛋白通透性的下降。Ⅷ对四环素的耐药机制为获得外源性DNA编码产生四环素泵出系统，或产生具有核蛋白体保护作用的蛋白质；对氯霉素的耐药机制是由于氯霉素乙酰转移酶的产生及外膜渗透性的降低；对复方新诺明的耐药机制较复杂，但主要是二氢叶酸还原酶的产生。     

流感嗜血杆菌对常用抗生素的耐药性及耐药机制

近年来 ,世界各地流感嗜血杆菌 (HI)菌株对 β 内酰胺类抗生素、四环素、氯霉素及复方新诺明的耐药率正以较快的速度上升 ,而且不同地区差异很大 ,引起了医学界的普遍关注。HI对 β 内酰胺类抗生素的耐药机制包括以下三种 :第一类为产酶的耐药机制 ,即 β 内酰胺酶的产生 ;第二类为不产酶的机制包括两种 ,一是细菌青霉素结合蛋白的改变 ,二是外膜蛋白通透性的下降。HI对四环素的耐药机制为获得外源性DNA编码产生四环素泵出系统 ,或产生具有核蛋白体保护作用的蛋白质 ;对氯霉素的耐药机制是由于氯霉素乙酰转移酶的产生及外膜渗透性的降低 ;对复方新诺明的耐药机制较复杂 ,但主要是二氢叶酸还原酶的产生     

小儿肾衰竭常用透析疗法及并发症的处理

当小儿急性肾功能衰竭（ARF）病情发展到符合透析指征：（1）血生化指标BUN〉28．56mmol／L（80mg／dl），SCr〉530．4mmol／L（6mg／dl），血钾〉6．5mmol／L或心电图有高钾表现、严重酸中毒；（2）尿毒症症状明显，少尿2～3d、有周围神经或精神症状者；（3）心力衰竭，肺水肿；（4）化学毒物或药物中毒。慢性肾功能衰竭（CRF）患者：（1）肌酐清除率（Ccr）〈10ml／min；（2）或在某些情况下虽然Ccr〉10ml／min．但出现营养不良、水潴留或电解质紊乱等严重合并症时，也应当开始肾脏替代治疗。透析治疗能成功地替代肾脏排泄水分和代谢废物、调节电解质平衡、纠正酸中毒，很多患者依赖透析长期存活。由于小儿年龄和引起肾衰的病因不同，所采用的透析疗法各异，随之遇到的问题也不同，分别介绍如下。     

利妥昔单抗治疗CD+20B细胞非霍奇金淋巴瘤的临床观察

小儿B细胞非霍奇金淋巴瘤多采用联合化疗序贯治疗,我们应用抗CD20单克隆抗体――利妥昔单抗(美罗华,rituximab)联合化疗1例,现介绍如下.     

小儿包虫病免疫球蛋白及IgG亚类抗体检测的诊断价值探讨

目的　研究小儿包虫病的免疫诊断方法 ,探索其抗体应答阴性反应原因。方法　采用间接ELISA和单克隆双抗体夹心ELISA方法 ,对 1998年 5月至 2 0 0 2年 5月新疆自治区人民医院普外科 5 5例小儿包虫病患儿血清的IgG及亚类IgG1、IgG2 、IgG3 、IgG4和IgA、IgM、IgE类抗体及抗原和循环免疫复合物 (CIC)进行检测。 结果　 8种抗体检查方法中IgG1亚型抗体检测的敏感性和特异性最好 ;15例IgG抗体阴性患儿中 ,有 12例分别检测出IgG亚类和 (或 )IgM、IgA、IgE ,有 3例患儿血清各种抗体均呈阴性反应 ;患儿IgM抗体阳性率高于成人 ;IgG1分别与其它种抗体联合检测 ,以IgG1 IgA IgM检出率最高 ;IgG阴性小儿患者血清的循环抗原和CIC阳性率分别为 4 0 %及 2 6 6 7%。结论　IgG1 IgA IgM抗体联合检测方法可提高小儿包虫病免疫诊断的敏感性。抗包虫总IgG抗体表达水平低下、抗体表达种类不同及CIC的形成 ,是造成包虫病患儿IgG抗体反应阴性的主要原因