Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

169. Behandlungsergebnisse bei galliger Peritonitis

Zusammenfassung Bericht über 50 Fälle mit galliger Peritonitis (GP) im Durchschnittsalter von 41 Jahren, 28 Männer, 22 Frauen. 50 % der Patienten wurden auswärts vorbehandelt oder -operiert. In 20 % aller Fälle entwickelte sich die GP ohne vorangehende Operation (Gallenblasenperforation, Leberverletzungen, perforationslose GP). In der operativen Versorgung der GP dominieren Cholecystektomie, T-Drainage und großzügige Bauchdrainage, Mehrfachrelaparotomien sind nicht selten (26 %.). Die Gesamtmortalität lag bei 68 %, die beste Prognose haben jüngere Patienten mit iatrogener oder traumatischer Verletzung der Gallenwege mit einer Mortalität von 33 %.     

Begutachtung nach Verletzungen großer Sehnen

Zusammenfassung Rupturen großer Sehnen sind meist durch degenerative Veränderungen verursacht, während unfallbedingte Risse demgegenüber selten sind. Die Kriterien zur Beurteilung des Ursachenzusammenhangs nach Rupturen großer Sehnen werden diskutiert. Hierbei sind die unterschiedlichen Kausalitätsbegriffe der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung zu beachten. Zusammenhangstrennungen von Sehnen, die bei planmäßigen Willkürbewegungen eintreten, sind nach dem Kausalitätsbegriff der gesetzlichen Unfallversicherung nicht unfallbedingt. Unfallbedingte Sehnenrisse können durch scharfe und stumpfe direkte sowie durch indirekte Gewalteinwirkungen, die zu unvorhergesehenen plötzlichen passiven Bewegungen von muskulär festgestellten Gelenken führen, verursacht werden. Nach den Versicherungsbedingungen der privaten Unfallversicherung ist die Deckung ausdrücklich auch auf Sehnenrisse durch erhöhte Kraftanstrengung erweitert, wobei jedoch die Versicherungsleistung um den Anteil der unfallfremden Mitwirkung gekürzt wird.     

Arterielle Rekonstruktion zum Extremitätenerhalt bei Dialysepatienten

ZusammenfassungEinleitung Dialysepatienten sind häufig von einer schweren extremitätenbedrohenden arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen. Die gefäßrekonstruktive Behandlung dieser zumeist schwerkranken Patienten mit reduzierter Lebenserwartung stellt eine konzeptionelle und technische Herausforderung dar. Zur Einschätzung der gefäßchirurgischen Vorgehensweise und aufgrund einer begrenzten Datenlage wurde das eigene Patientengut analysiert. Wir berichten über die Prognose, den Gliedmaßenerhalt, die Morbidität und Letalität in dieser selektiven Hochrisikogruppe.Patienten und Methoden Eingeschlossen wurden 36 konsekutive Dialysepatienten, die wegen 50 amputationsgefährdeten unteren Extremitäten (pAVK Stadium III und IV) stationär im Zeitraum von 1999 bis 2001 behandelt wurden. Gefäßrekonstruktive Maßnahmen umfassten die Bypassanlage, Endarteriektomie und endovaskuläre Eingriffe (Angioplastie mit/ohne Stenteinlage, Thrombektomie und Lyse). Die Nachbeobachtung erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen, dem Hausarzt oder über die gefäßchirurgische Spezialsprechstunde. Die Datenanalyse erfolgte computergestützt (SAS^®), und die Überlebenswahrscheinlichkeiten wurden nach Kaplan-Meier geschätzt.Ergebnisse Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz waren vornehmlich diabetische, glomerulonephritische und polyzystische Nierenerkrankungen. 64% der Patienten wiesen einen Diabetes mellitus auf. Die Letalität der extremitätenerhaltenden Behandlung lag bei 11%. Die Morbiditäts- und Reoperationsraten betrugen 32% und 18%. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 27 Monaten (interquartiler Bereich, 17–34 Monate). Das kumulative 1- und 2-Jahres-Überleben betrug 66% und 44%. 13 Majoramputationen wurden im Verlauf durchgeführt. Der kumulative 1- und 2-Jahres-Extremitätenerhalt betrug 77% und 65%. Die unter Beobachtung befindlichen Patienten wiesen eine Extremitätenerhaltungsrate von insgesamt 82% auf. Bei den unter Beobachtung verstorbenen Patienten lag der Extremitätenerhalt bei 63%.Schlussfolgerung Die periphere arterielle Gefäßrekonstruktion (chirurgisch, endovaskulär oder kombiniert) ist mit einer vertretbaren Morbidität und einer erkrankungsspezifisch erhöhten Letalität beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK durchführbar. Bei der Mehrzahl der Patienten kann eine Majoramputation vermieden werden. Mit Hinblick auf die Letalität der primären Amputation verdeutlichen die eigenen Ergebnisse den hohen Stellenwert der arteriellen Rekonstruktion beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK.     

Signifikante Faktoren für die Prognose des Magencarcinoms

Zusammenfassung An Hand von 410 Fällen von Mc wird die Wichtigkeit der Stadieneinteilung für die Beurteilung der Prognose demonstriert. Von diesen werden 215 Fälle (Patienten der I. Chirurgischen Klinik) einer genaueren Untersuchung über Radikalität der Operation und über Drüsenbefall im großen Netz unterzogen. Es zeigt sich, daß Patienten mit Tumorzellen am Resektionsrand oder maximal 10 mm davon entfernt und Patienten mit Drüsen im großen Netz eine signifikant schlechtere Prognose besitzen als solche ohne diese Merkmale. Da das internationale TNM-System auf Tumorausdehnung und Drüsenbefall aufgebaut ist, wird dessen Berechtigung für die Prognosestellung hervorgehoben und betont, daß in Berichten über Erfolge in der Carcinomtherapie eine Stadieneinteilung stets vorgenommen werden sollte. Die Wichtigkeit einer gezielten Operationsradikalität und der postoperativen chemotherapeutischen Rezidivprophylaxe wird besonders unterstrichen.Mit 4 Textabbildungen     

Radikale Salvageprostatektomie bei lokalem Prostatakarzinomrezidiv nach Strahlentherapie

ZusammenfassungHintergrund Ein lokoregionäres Prostatakarzinomrezidiv entwickelt sich bei 30–50% der Patienten nach perkutaner oder interstitieller Strahlentherapie. Obwohl die radikale Salvageprostatektomie (SRPE) eine sekundäre lokale Therapieoption mit kurativer Intention darstellt, wurden in der Vergangenheit aufgrund der vermeintlich erhöhten therapieassoziierten Komplikationsrate nur wenige Patienten der operativen Behandlung zugeführt. Wir berichten über unsere Erfahrungen bezüglich der Morbidität und der onkologischen Ergebnisse nach SRPE.Patienten und Methodik: Zwischen 1/2003 und 8/2005 wurden 28 konsekutive Patienten der SRPE bei lokoregionärem Rezidiv eines Prostatakarzinoms (PCA) nach perkutaner dreidimensionaler (3D-)konformaler Bestrahlung (n=14), nach HDR-Brachytherapie (n=8) sowie nach LDR-Brachytherapie (n=6) unterzogen. Die Diagnose eines lokoregionären Rezidivs wurde durch transrektale Stanzbiopsie, CT Abdomen/Becken und Knochenszintigrafie präoperativ gesichert. In allen Fällen erfolgte eine retropubische SRPE mit pelviner Lymphadenektomie in aszendierender Technik. Nach einem mittleren Follow-up von 12,5 (2–29) Monaten erfolgte die Auswertung der Morbidität und der onkologischen Resultate.Ergebnisse Die SRPE erfolgte bei allen Patienten ohne signifikante Komplikationen, es traten keine Rektum- oder Ureterläsionen auf, der mittlere Blutverlust betrug 520 (200–950) ml. Die pathohistologische Analyse des Prostatektomiepräparats zeigte ein pT1-2b-PCA bei 19 (72%) Patienten, ein pT3b-PCA bei 5 (20%) Patienten, ein pTxpN1-PCA in 8,5%, einen R1-Befund in 8,5% sowie einen pT0-Befund in 7% der Patienten. 20% der Patienten wiesen einen Gleason-Score von 8–10 auf. Nach einem mittleren Follow-up von 12,5 Monaten wiesen 25% der Patienten eine Stressinkontinenz mit Verbrauch von 1–2 Vorlagen/Tag auf. Eine vesikourethrale Anastomosenstriktur entwickelte sich bei 12% der Patienten. 2/28 (7%) zeigen einen PSA-Progress bei primär lokal fortgeschrittenem Tumor.Diskussion Die SRPE ist eine lokale Therapiemaßnahme mit kurativer Intention zur Therapie des Lokalrezidivs eines PCA nach Strahlentherapie. Komplikationsraten und Morbiditäten sind gering und nicht mehr mit den Daten früherer Publikationen zu vergleichen. Die Indikationsstellung zur SRPE setzt eine sorgfältige Patientenidentifikation durch präoperative Stanzbiopsie und bildgebende Diagnostik voraus. Die SRPE sollte in das therapeutische Spektrum zur Therapie des Lokalrezidivs des PCA nach Strahlentherapie frühzeitig berücksichtigt und an erfahrenen Zentren durchgeführt werden.     

Nachsorge beim Hodentumor lohnt sich

Zusammenfassung Patienten mit Keimzelltumoren des Hodens haben heute — im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen — eine außerordentlich große Chance auf dauerhafte Heilung. Problematische Situationen entstehen bei Rezidiven. Je später sie entdeckt werden, je voluminöser sie sind, desto intensiver entwickelt sich die Therapie und um so schlechter wird die Prognose. Neben der rechtzeitigen Erkennung von Rezidiven ist es auch Aufgabe der Nachsorge, die therapieassoziierten Morbiditäten zu kontrollieren. Die Nachsorge muss daher in erfahrener Hand histologie-, stadien- und therapiebezogen durchgeführt werden.     

140. Plastischer Verschluß großer Defekte an der Kopfkalotte

Zusammenfassung Flächenausdehnung und Tiefe bestimmen die Verschlußmethode. Ziel ist die sofortige Deckung, besonders bei Periost- oder Knochenbeteiligung. Für großflächige tiefe Verbrennungen ist Thiersch-Transplantation auf dem Periost, bei Periost verlust auf dem Knochen nach Abtragung der Tabula externa Verfahren der Wahl. Defektverschluß bis 6 cm durch Skalprotation, darüber durch Schwenklappenplastik mit Transplantation. Operationstaktik demonstriert anhand von Zeichnungen und Fotos nach radikaler Basalom-Entfernung mit Lyodura-Verschluß und Schwenklappenplastik des 12 cm großen runden Defekts.     

77. Künstliche Beatmung auf einer chirurgischen Intensivstation

Zusammenfassung Die Indikationen zur künstlichen Beatmung werden in therapeutische bei manifester und prophylaktische bei zu erwartender respiratorischer Insuffizienz unterteilt. Die Letalitätsrate wird durch den frühzeitigen Respiratoreinsatz reduziert, die prophylaktische Beatmung sollte daher großzügig eingesetzt werden. Vor allem Patienten mit großen Gefäß-, Oberbauch- und abdomino-thorakalen Eingriffen sind in der postoperativen Phase durch pulmonale Komplikationen mit letalem Ausgang gefährdet.     

165. Kombinierte Katheterperiduralanaesthesie bei thoraco-abdominellen Eingriffen

Zusammenfassung Es wird über 28 große thoraco-abdominelle chirurgische Eingriffe berichtet, bei denen eine Kombination von Intubationsnarkose und Katheterperiduralanaesthesie mit Bupivacain 0,5 % zum Einsatz kam. Die Patienten sind während des Eingriffs unter Sedierung und mechanischer Beatmung schmerzfrei und benötigen keine weiteren Analgetica. Die Vorteile dieses Narkoseverfahrens liegen in einer schonenden Narkoseführung mit verminderter Streßantwort und nicht atemdepressiver postoperativer Analgesierung mit Bupivacain oder Buprenorphin peridural.     

Zur Klinik und Genese der kongenitalen Unterlippenfisteln

Zusammenfassung Es wird über neum Beobachtungen von Unterlippenfisteln berichtet, von denen drei histologisch untersucht werden konnten. In den anderen Fällen war dies nicht möglich, da die Patienten die operative Entfernung ablehnten. Mikroskopisch stellen die Fisteln große Drüsenausführungsgänge dar, die von zweischichtigem Cylinderepithel ausgekleidet werden und über mittlere und kleine Ductus mit den gemischten Drüsenendstücken der Gll. labiales in Verbindung stehen. Von mehrschichtigem Plattenepithel begrenzte blindsackähnliche Ausstülpungen, die mehrere Autoren beschrieben haben, wurden nicht beobachtet.Zur Genese der vorliegenden Fälle wird angenommen, daß die Fisteln durch vom Lippenrot ausgehende Drüsenentwicklungen entstehen. Als Ursache sind direkte Vererbung und vererbte Disposition für Mißbildungen zu erwägen, da die Patienten bis auf einen Fall neben unterlippenfisteln Spalten der Oberlippe, des Oberkiefers oder des Gaumens zeigten. Die Bedeutung des Mesenchyms wird diskutiert.Mit 8 Textabbildungen     

Funktionelle und ästhetische Gesichtspunkte bei der Defektdeckung der Streckseite an Hand und distalem Unterarm mit freien Lappenplastiken

ZusammenfassungProblemstellung Die Defektdeckung funktionell wichtiger exponierter Strukturen an der Hand und am distalen Unterarm kann durch eine große Anzahl verschiedener freier Lappenplastiken erzielt werden. In der Literatur finden sich nur wenige Hinweise, welche Gewebekomponenten am besten zur Defektdeckung bezüglich Stabilität, Bildung eines Sehnengleitlagers, Erhalt einer gelenkübergreifenden Hautelastizität und ästhetischen Formbarkeit geeignet sind. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, Funktion und Ästhetik von Faszien-, Haut- und Muskellappenplastiken zu vergleichen.Patienten und Methode Von 1994–2002 wurden an unserer Klinik 56 Patienten mit einer freien Lappenplastik zur Streckseite von Hand und Unterarm versorgt. Unter diesen waren 20 Patienten mit 21 freien Lappenplastiken, für die die Studienkriterien zutrafen und nachuntersucht werden konnten. In Abhängigkeit von der gewählten Lappenplastikart wurden die Patienten in 3 Gruppen eingeteilt: Die Gruppe 1 mit 8 Patienten erhielt Faszien-, in Gruppe 2 mit 8 Patienten kamen Haut- und bei der Gruppe 3 mit 5 Patienten Muskellappenplastiken zur Anwendung. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 50 (4–103) Monate. Die Patienten beantworteten den DASH-Fragebogen und den client satisfaction questionnaire (CSQ8). Das ästhetische und funktionelle Ergebnis wurde evaluiert.Ergebnisse Bezüglich der Handgelenk- und Fingerbeweglichkeit zeigten die Faszienlappenplastiken die deutlich besten Ergebnisse. Bei der Kraftmessung erreichten Faszien- und Hautlappenplastiken gleich gute Werte. Patienten mit Hautlappenplastiken erzielten die besten DASH-Werte. Hinsichtlich der ästhetischen Ergebnisse schnitten Faszien- und Hautlappenplastiken wesentlich besser als Muskellappenplastiken ab. Die Spendergebietsmorbidität war bei den Faszienlappenplastiken am geringsten und bei den Hautlappenplastiken am stärksten ausgeprägt.Schlussfolgerung Haut- und Faszienlappenplastiken zeigten die besten funktionellen und ästhetischen Ergebnisse. Faszienlappenplastiken hatten mit Abstand das beste ästhetische Resultat bezüglich der Empfängerstelle. Wir empfehlen die Verwendung von freien Faszien- bzw. Hautlappenplastiken zur Defektdeckung auf der Streckseite an Hand und distalem Unterarm als erste Wahl, aufgrund ihrer Vorteile in dieser Körperregion, die eine dünne und geschmeidige Deckung erfordert.     

Unsere Erfahrung mit operativer Einrenkung bei Luxatio coxae congenita

Schlüsse 1. Man muß bei L. C. C. möglichst früh operieren, und zwar gleich nach der erfolglosen unblutigen Reposition. Bis zum 10. Lebensjahr sind die Resultate immer noch gut. Über das 14. Lebensjahr sind die Heilungsaussichten schlechter. Trotzdem kann bei einseitigen Luxationen ohne große Veränderungen des Kopfes häufig noch ein positives Resultat erwartet werden. Das Operieren der doppelseitigen Luxationen jenseits des 10. Lebensjahres ist nicht zu empfehlen, da das Risiko zu groß ist.2. Unsere Erfahrung bestätigt die außerordentlich große Bedeutung der Korrektur der pathologischen Stellung des Halses bei der Behandlung der L. C. C. Die Vermeidung der Reluxation ist von der Korrektur des Collum-Diaphysenwinkels, von der Tiefe des Acetabulums und von der Richtung des epiphysären Knorpels nach der Operation abhängig. Die Linie des letzteren soll parallel zum Acetabulumdach verlaufen oder mit ihm einen nach innen offenen Winkel bilden.3. Die Operation nachColonna mit ergänzender Fascienplastik (um eine weite Gelenkkapsel zu bekommen) trägt zur Erzielung einer besseren Beweglichkeit bei. Die Beweglichkeit ist aber nicht das einzige Kriterium, da auch bei guter Beweglichkeit nicht immer ein gutes Gangbild vorhanden ist.4. Das Problem der Vermeidung aseptischer Nekrosen bei radikalen Operationen ist bis heute noch nicht gelöst.Mit 18 Textabbildungen     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Der vesikorenale Reflux

Zusammenfassung Der vesikorenaler Reflux hat eine Inzidienz von 16–17%. Mit Ausnahme des pränatal diagnostizierten Reflux sind mit 85% vorwiegend Mädchen betroffen. Führendes Symptom ist der Harnwegsinfekt, die davon aszendierend ausgehende Pyelonephritis ist die gefürchtetste Komplikation. Bei bis zu 70% der Kinder mit fieberhaftem Harnwegsinfekt findet sich ein Reflux. Die Wahrscheinlichkeit der Spontanheilung eines Refluxes ist im 1. Lebensjahr sowie bei geringgradigem und einseitigem Reflux am höchsten. Der Zeitraum bis zur Maturation kann durch eine Infektprophylaxe mit einem Antibiotikum überbrückt werden (konservative Therapie). Durchbruchsinfekte unter der Therapie, hochgradige Refluxe, Verlust an Nierenfunktion, assoziierte Fehlbildungen und schlechte Compliance der Patienten stellen Indikationen zu einer operativen Korrektur dar. Die Indikation bei Mädchen sollte großzügiger gestellt werden (höheres Risiko für Harnwegsinfekte, Schwangerschaft). Die Erfolgsraten der operativen Verfahren liegen über 90%. Endoskopische Verfahren mit Unterspritzung des Ostiums sind eine Alternative zu den operativen Verfahren. Ihre Erfolgsraten sind schlechter, Langzeitergebnisse mit den neueren Substanzen stehen noch aus.     

Splenektomie bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura

ZusammenfassungHintergrund Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) macht etwa 8% aller hämorrhagischen Diathesen aus. Therapeutisch sind eine medikamentöse Therapie sowie die Splenektomie etablierte Behandlungsverfahren. Die chirurgische Intervention ist insbesondere nach Versagen der konservativen Therapie häufig die ultima ratio.Patienten und Methoden Bei 47 bzw. 33 splenektomierten Patienten mit ITP, die zuvor eine medikamentöse Therapie mit verschiedenen Wirkstoffen durchliefen, verfolgten wir sowohl die unmittelbar postoperative Entwicklung der Thrombozytenzahlen als auch den Langzeitverlauf über einen Zeitraum von bis zu 9 Jahren.Ergebnisse Unmittelbar postoperativ erreichten über 75% der Patienten Thrombozytenzahlen im normalen oder hochnormalen Bereich. In der Langzeituntersuchung zeigte sich, dass 58% der Patienten dauerhaft von der Splenektomie profitierten. Weitere 29% der Patienten zeigten eine Stabilisierung der Erkrankung. Schlussfolgerung Die ITP ist eine chirurgisch zu therapierende Erkrankung, bei der ein hoher Heilungserfolg zu erzielen ist. Faktoren, die die postoperative Entwicklung der Erkrankung abschätzen lassen, sind noch nicht sicher identifiziert und müssen in Zukunft noch genauer untersucht werden.     

Das Verhalten der Acidität des Magensaftes während operativer Eingriffe (mit besonderer Berücksichtigung der Herzchirurgie)

Zusammenfassung Bei 222 Patienten wurde in über 1000 Einzeluntersuchungen das Verhalten der Magensaftacidität während chirurgischer Eingriffe untersucht. Insgesamt wurden fünf Gruppen nach Art der Operation erstellt. In Gruppe I sind Patienten, die mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine, in Gruppe II solche, die in Hypothermie operiert wurden, zusammengefaßt. Gruppe III betrifft Commissurotomien bei Mitralstenose und Gruppe IV andere Thoraxoperationen (Isthmusstenose, Ductus Botalli, Panzerherz, lungenverkleinernde Eingriffe, Zwerchfell- und Mediastinaloperationen). In Gruppe V schließlich sind Operationen an Extremitäten und Abdomen mit Ausschluß von Magenresektionen erfaßt.Es ergab sich, daß in allen Gruppen während der Operation und oft schon nach Narkoseeinleitung eine Zunahme der Acidität des Magensaftes eintreten kann. Die Größe der Aciditätssteigerung und der Anteil der Patienten ist in den einzelnen Gruppen verschieden und nimmt von Gruppe I–V ab. In Gruppe I und II, mitunter auch in Gruppe III, wird häufig eine superacide Leersekretion beobachtet, die die Möglichkeit einer peptischen Genese postoperativer Magen- und Duodenalgeschwüre als wahrscheinlich erscheinen läßt.Mit 13 Textabbildungen