新辅助放化疗联合手术治疗局部进展期低位直肠癌的疗效分析

目的 探讨新辅助放化疗联合手术治疗局部进展期(CtnmⅡ期和Ⅲ期)低位直肠癌的疗效.方法 回顾分析我院281例局部进展期低位直肠癌患者(肿瘤距离肛缘≤6cm)临床资料,所有患者全部进行术前联合放化疗,给予盆腔常规放疗,总剂量为45～50Gy,2Gy/d,每周5天,休息2d.同时给予口服卡培他滨1250mg/(m2·d),分2次口服,直至手术;放疗结束后休息4～6周,按TME原则行根治性切除术.结果 所有患者均完成新辅助放化疗,急性毒副反应较小,一般为Ⅰ～Ⅱ级反应.其中15例(5.3%)复查肿瘤完全消失,未行手术治疗并予以密切随访.266例按照TME原则行直肠癌根治性切除术.241例行保肛手术(保肛率90.6%).手术标本显示肿瘤已完全消失24例,肿瘤降期明显.局部复发率显著降低(3.9%).结论 新辅助放化疗对局部进展期低位直肠癌患者肿瘤降期作用明显,提高保肛成功率,降低局部复发率,是局部进展期低位直肠癌综合治疗的一种安全有效的治疗方案.     

结直肠癌的新辅助治疗

结直肠癌（colorectal cancer。CRC）的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是提高CRC根治性切除率、减少局部复发和增加保肛机会的主要途径和方法。新辅助治疗包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy,NR）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy,NCR）。在CRC肝转移和中低位局部进展期直肠癌的治疗中。新辅助治疗尤为重要。现就CRC肝转移和中低位直肠癌新辅助治疗的进展情况简述管见。     

直肠癌新辅助化疗后行腹腔镜辅助直肠癌超低位吻合术

近年来,对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助治疗已受到广泛的重视和认可。直肠癌的新辅助治疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、控制局部复发率,而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。本病例特点:(1)采用XELOX新辅助化疗两周期,原发灶显著缩小,具有周期短的特点;(2)不同于同步放化疗导致的系膜水肿纤维化,手术遵循TME的间隙尚存,降低了手术难度及并发症的发生;(3)腹腔镜辅助下TME游离,在齿状线水平闭合-切断-吻合,手术流畅。     

低位直肠癌临床研究中值得关注的问题

全直肠系膜切除（TME）规范了低位直肠癌手术的切除范围，是低位直肠癌手术治疗的金标准。结直肠外科医生需要在做好规范化的TME手术基础上，综合考量直肠癌治疗策略，降低局部复发风险，保护病人肛门功能、性功能、排尿功能以及提升生活质量，并且考虑如何减少手术创伤。目前，直肠癌诊治领域的研究热点转向如何更好地保护功能以及进一步降低局部复发风险，其中新辅助放化疗后临床完全缓解的“等待观察”策略、侧方淋巴结清扫以及经肛全直肠系膜切除（TaTME）等是目前临床研究的热点问题。     

新辅助治疗低位进展期直肠癌15例疗效观察

目的 探讨新辅助治疗在低位进展期直肠癌中的临床价值。方法 2003年1月-2006年12月对我科治疗的15例低位进展期直肠癌患者采用新辅助治疗,常规分割化疗,术前放射总剂量为45 Gy,每周5次,每次1.8 Gy,同时联合奥沙利铂、亚叶酸钙、5-FU同步化疗,放化疗结束6周后行手术治疗。结果 经过新辅助治疗后,1例肿瘤完全消失,未行手术治疗,肿瘤平均缩小40.5%,73.3%的病例T期降期,7例行保肛的直肠癌根治术,保肛率53.3%,Miles手术5例,2例行Hartmann手术。结论 低位进展期直肠癌患者接受新辅助治疗后,可使肿瘤病理降期,切除率增加,提高保肛率,同时副作用小,患者耐受性较好。     

直肠癌侧方淋巴结的概念与侧方淋巴结清扫的争议

局部进展期直肠癌侧方淋巴结(LLN)转移与患者预后相关。但是对侧方淋巴结清扫(LLND)的临床意义, 学术界始终存在争议。对于LLN的概念, 以及LLND的确切定义, 文献报道并不一致。长期以来, 局部进展期中低位直肠癌的治疗策略, 在东西方学者间有所不同。以日本为代表, 主张对局部进展期直肠癌采用全直肠系膜切除术(TME)加LLND, 而较少采用术前新辅助放化疗。欧美学者则选择新辅助放化疗加TME, 不推荐采用LLND。到目前为止, 只有《日本大肠癌规约》对LLN及其清扫范围等有清晰定义。局部进展期直肠癌是否采用TME加LLND, 尚缺乏高等级的循证医学证据。在微创外科高速发展的今天, 如何正确地选择低位直肠癌规范的手术方法, 需要东西方学者共同努力, 开展多中心、高等级的临床试验, 为中低位直肠癌患者选择最佳的治疗方案。     

经肛门全直肠系膜切除和腹腔镜全直肠系膜切除对直肠癌的疗效对比

目的分析比较经肛门全直肠系膜切除（TaTME）与腹腔镜全直肠系膜切除（LaTME）在中低位直肠癌治疗中的疗效及预后。 方法选择东营市东营区人民医院2015年2月至2016年2月收治的64例择期行全直肠系膜切除术（TME）的中低位直肠癌患者，随机分为TaTME组与LaTME组，各32例。观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、标本完整率、环周切缘（CRM）阳性率、远端切缘（DRM）阴性率、淋巴结清扫数目、保肛率、中转开放手术率、术中及术后并发症、术后住院时间、局部复发率、远处转移率、2年总体生存率（OS）各指标间的差异。 结果TaTME组患者的术中出血量、中转开放手术率、手术时间、标本完整率、CRM阳性率、保肛率、术后住院时间、尿潴留发生率均显著优于LaTME组（均P<0.05）。患者均获随访2~24个月，TaTME组中位生存时间为23.9个月，局部复发率、转移率分别为6.2%（2/32）、3.1%（1/32）。LaTME组中位生存时间为19.7个月，局部复发率、转移率均为3.1%（1/32）。两组术后复发率、转移率比较，差异无统计学意义（χ²=0.350、0.516，P=0.554、0.472）。TaTME组与LaTME组1年OS分别为100.00%、93.75%，2年OS分别为96.87%、81.25%。两组1年OS比较，差异无统计学意义（χ²=0.516，P=0.472），TaTME组的2年OS显著高于LaTME组患者（χ²=4.402，P=0.036）。 结论与LaTME术相比，TaTME术治疗中低位直肠癌具有较高的安全性和有效性，且术后并发症较少，术后住院时间短，可以改善患者预后。     

T3期中低位直肠癌同步放化疗后行保肛手术的临床研究

目的观察术前同步放化疗对T3期中低位直肠癌保肛手术的临床效果。方法分析65例T3期中低位直肠癌临床资料。术前同步放化疗采用常规分割放疗联合化疗方法,放射总剂量为50Gy,每次2 Gy,每周5次。放疗第一周和第五周进行全身化疗,应用5-氟脲嘧啶联合甲酰四氢亚叶酸,每日静脉滴注一次,连续5 d。放化疗结束后4~6周行TME切除加保肛手术。结果65例T3期中低位直肠癌经术前同步放化疗后,27例采用前切除吻合器吻合法,38例采用套入式结肠直肠黏膜吻合术。术前同步放化疗后,有53例（53/65,81.5%）直肠病灶有不同程度缩小。12例（12/65,18.5%）病灶大小无显著变化,同步放化疗前后病灶缩小者所占比例与病灶无变化者有显著性差异（χ2=51.7231,P〈0.01）。65例无手术死亡。术后发生吻合口漏2例（2/65,3.1%）,切口感染1例（1/65,1.5%）。随访时间平均为32个月。局部复发3例（3/65,4.6%）,肺转移1例（1/65,1.5%）,肝转移3例（3/65,4.6%）。3年无病生存率为72.7%。结论对T3期中低位直肠癌行术前同步放化疗可降低保肛术后局部复发率,有助于提高患者术后无病生存率.     

全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌疗效观察

目的探讨全直肠系膜切除术（TME）对低位直肠癌的治疗价值.方法119例直肠癌患者,肿瘤距肛缘均在8 cm以内.54例应用传统手术方法治疗（传统组）,65例应用TME治疗（TME组）.对两组患者的平均手术时间、术中失血量、住院天数和局部复发率进行比较.结果TME组平均手术时间为118 min,术中失血量100mL,而传统组则为182min,340mL,差异有统计学意义（均P＜0.05）;两组局部复发率分别为9.23%和35.18%（P＜0.01）.住院天数无明显差异.结论应用TME治疗低位直肠癌,手术时间短,出血少,局部复发率低,是治疗低位直肠癌的首选术式.     

新辅助联合治疗在低位直肠癌的应用及存在的问题

目的探讨新辅助联合治疗（术前放化疗）、全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）在局部进展期低位直肠癌的治疗效果。方法2003年1月至2007年12月,将49例T3、T4期的低位直肠癌给予放疗总剂量44~50Gy,每次2Gy,每周5次,共5周 同时常规给予5-FU＋MMC持续静脉滴注,放疗结束后休息6周进行手术。手术均按TME操作规范进行。结果全部病例均按计划完成新辅助联合治疗,放化疗的副反应发生率为26.5%（3/49）,3例肿瘤完全消失,未行手术。46例施行了根治性切除术,40例为保肛手术,6例为腹会阴切除术,故全组保肛率为87.8%（43/49）。已切除的标本病理结果显示8例肿瘤消失（T0）,总肿瘤消失为11例。辅助治疗后TNM分期：T0N0M011例,T2N0M022例,T3N0M04例,T2N1M07例,T3N1M04例,T4N1M11例,共40例（81.6%）达到降期。全组均获随访,中位随访时间24（6~38）个月。1例（2.0%）局部复发,1例（2.0%）肝转移,无死亡,3例未行手术的患者随访8~26个月至今,仍未发现肿瘤复发。结论新辅助联合治疗与TME相结合能有效地提高肿瘤的切除率和保肛率,降低局部复发率,达到肿瘤降期的目的,进一步降低了术后复发的风险,其远期疗效尚待进一步观察。     

进展期直肠癌新辅助放疗与化放疗联合TME随机对照试验的Meta分析

目的评价新辅助放疗组与新辅助化放疗组联合全直肠系膜切除术(TME)治疗局部进展期直肠癌的安全性与疗效。 方法检索2002年至2017年PubMed、OVID、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库关于新辅助治疗联合TME手术治疗局部进展期直肠癌的文献,对符合纳入标准的文献进行质量评价,采用Revman5.0软件检验异质性,进行meta分析。 结果共4个随机对照试验共2 272例直肠癌患者纳入研究,新辅助放疗组1 133例患者,新辅助化放疗组1 139例患者。与新辅助化放疗组相比,单纯新辅助放疗组的完全病理缓解率更低(OR＝0.32, 95%CI: 0.22～0.44, P<0.05),5年局部复发率更高(OR＝2.13, 95%CI: 1.62～2.79, P<0.05),严重不良反应更少(OR＝0.38, 95%CI: 0.17～0.82, P＝0.01),差异有统计学意义。但保肛率、术后并发症发病率、5年无病生存率和总生存率差异无统计学意义。 结论新辅助化放疗总体上优于单纯新辅助放疗治疗进展期直肠癌,但临床应用中仍需要根据患者的耐受情况选择合适的新辅助治疗方案。     

术前放化疗加胸腹腔镜联合手术在局部中晚期食管癌中的应用体会

目的评估术前放化疗加胸腹腔镜联合手术治疗局部中晚期食管癌的可行性及近期疗效。方法2011年6月至2012年2月间浙江省台州医院共对11例局部中晚期（ⅡB-ⅢA期）食管癌患者予以术前放化疗加胸腹腔镜联合手术。术前化疗采取NP方案（长春瑞滨加顺铂）或TP方案（紫杉醇加顺铂）静脉注射;同期采用常规分割放疗,放疗剂量40Gy／20d。放化疗后4～6周施行胸腹腔镜联合经右胸、上腹、左颈三切口食管癌切除术。结果11例患者均完成预定同步放疗方案,期间9例出现不同程度的骨髓抑制。放化疗结束至手术的时间为（49．6±15．4）d。术中除1例患者（放化疗后75d手术）局部纤维化形成外,其余10例患者手术难度并未增加：与同期15例行单纯腔镜食管切除术的患者相比,手术时间明显缩短[（242．3±27．0）min比（280．5±27．2）min,P=0．002],术中出血量明显减少[（168．2±95．6）ml比（244．5±84．8）ml,P=0．042],淋巴结清扫数量相当[（19．5±5．8）枚／例比（20．5±7．1）枚／例,P=0．683],但术后住院时间延长[（18．9±10．3）d比（12．5±4．6）d,P=-0．020]。术后病理示,4例瘤体明显缩小,7例达到病理完全缓解。术后并发症发生率36．4％（4／11）,其中颈部吻合口瘘并肺部感染1例、颈部吻合口瘘并声嘶1例、肺部感染并胸腔积液2例。术后随访1～9个月,未见肿瘤复发。结论术前放化疗加胸腹腔镜联合手术治疗局部中晚期食管癌安全、可行．近期疗效确切。     

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??Management of complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy in rectal cancer SU Xiang-qian, YANG Hong. Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education)??Department of Minimally Invasive Gastrointestinal Surgery??Peking University Cancer Hospital & Institute??Beijing 100142??China
Corresponding author: SU Xiang-qian??E-mail: suxiangqian@bjmu.edu.cn
Abstract Neoadjuvant chemoradiotherapy (CRT) followed by radical surgery including total mesorectal excision (TME) is standard treatment in patients with locally advanced rectal cancer. The benefits of neoadjuvant CRT have been well documented and include tumor regression and downstaging associated with increased tumor respectability, reduced local recurrence and a higher rate of sphincter preservation. Radical surgery for rectal cancer carries a high risk of morbidity and mortality and can also greatly detract from a patient’s quality of life. In light of the significant response rates that can be achieved with preoperative CRT, some scholars have suggested limiting further surgical therapy to local excision alone or to observation for patients with clinical complete response (cCR). This article summarizes the latest development of management strategies for complete responders after neoadjuvant CRT for rectal cancer.     

局部进展期直肠癌单纯应用新辅助化疗研究进展

近年来，我国局部进展期直肠癌病人的发病率和病死率逐年上升，新辅助放化疗+全直肠系膜切除成为病人的首选治疗方案。新辅助放化疗被认为是局部进展期直肠癌病人的标准治疗方案，但其中放疗并未提高病人的总存活率，且对手术决策和术后恢复方面有不良影响。因此，单纯新辅助化疗的应用价值越来越受到重视，有潜力成为更佳的治疗选择方案。     

中低位直肠癌617例临床分析

为探讨中低位直肠癌根治术中保留盆腔自主神经（PANP）对男性排尿及性功能的影响．收集山东省立医院胃肠外科收治的617例男性直肠痛保肛手术患者的临床资料,按手术方式分为传统手术组（102例）、直肠全系膜切除术（TME）组（153例）和PANP＋TME组（362例）。并对各组患者肿瘤下缘至肛门距离、3年生存率、局部复发率、排尿功能、性功能进行对比分析。结果显示．TME组和PANP＋TME组的局部复发率较传统手术组明显降低（P〈0．05）;传统手术组、TME组和PANP＋TME纰的排尿障碍、勃起功能障碍及射精功能障碍的发生率均逐渐降低,三组间两两比较差异均有统计学意义（P〈0．05）。结果表明．PANP＋TME可以降低直肠癌的局部复发率,降低排尿障碍和性功能障碍的发生率。     

中低位直肠癌的规范化治疗

近年来,中低位直肠癌的治疗策略发生了很大改变,已从单纯手术切除演变为多学科综合治疗。为使患者最大程度获益,必须开展规范的术前分期,为不同分期患者选择最佳治疗方案。相信随着进一步加强对中低位直肠癌完整直肠系膜切除、规范术前分期和新辅助放化疗的重视,中低位直肠癌的疗效有望实现突破。     

Is Final TNM Staging A Predictor for Survival in Locally Advanced Rectal Cancer after Preoperative Chemoradiation Therapy?

Background Neoadjuvant chemoradiation therapy has improved the local control rate and overall survival in locally advanced rectal cancers. The purpose of this retrospective study is to evaluate the correlation between the final pathologic stage and survival in these patients. Methods Patients with biopsy-proven rectal carcinoma, pretreatment staging by magnetic resonance imaging such as T3 or T4 tumors, or node-positive disease were treated with preoperative concomitant 5-fluorouracil-based chemotherapy and radiation, followed by radical surgical resection. Clinical outcome with survival, disease-free survival, recurrence rate, and local recurrence rate were compared with each T and N findings using the American Joint Committee on Cancer Tumor-Node-Metastasis (TNM) staging system. Results A total of 248 patients were enrolled in this study. Overall survival and disease-free survival at 1, 3, and 5 years were 97.1, 92, and 89.9% and 87.5, 71.1, and 69.5%, respectively. Thirty-six patients (14.5%) had a pathologic complete response after neoadjuvant therapy. The recurrence rate was significantly different between the pathologic complete response group and residual group (5.6 vs 31.1%; P = .002). Five-year disease-free survival was significantly better in the complete response group than the residual tumor group (93 vs 66%; P = .0045). There was no statistical difference in survival or locoregional recurrence rate between these two groups. Conclusions Posttreatment pathologic TNM stage is correlated to disease-free survival and tumor recurrence rate in locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation. Also, pathologic complete response to neoadjuvant treatment has its oncologic benefit in both overall recurrence and disease-free survival.     

直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解预测因素分析

目的探讨影响直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解的相关预测因素。方法回顾性分析2007年1月至2013年5月间福建医科大学附属协和医院结直肠外科同一组医师收治的163例直肠癌新辅助放化疗及手术的临床资料。采用单因素分析及Logistic多因素分析法研究病理完全缓解（pCR）的相关预测因素。结果全组患者新辅助放化疗后有29例（17.8％,29／163）达pCR。单因素分析结果显示,肿瘤占据肠腔环周比例小于或等于1／2周（P=0．018）、病理类型为非黏液腺癌（P=0．036）、分化程度为高分化或中分化（P=0．021）及放化疗前CEA小于或等于2．5μg／L（P=-0．007）与直肠癌新辅助放化疗后高pCR率有关。多因素回归分析结果显示,肿瘤占据肠腔环周比例小于或等于1／2周（OR=2．901,P=0．020）和放化疗前CEA小于或等于2．5μg／L（OR=2．775,P-0．022）是影响直肠癌新辅助放化疗后pCR的独立因素。结论肿瘤占据肠腔环周比例和放化疗前CEA检测水平有助于预测直肠癌新辅助放化疗后的pCR率。     

中低位直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解预测因素分析

目的 探讨预测中低位直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解（pCR）的临床因素。方法 回顾性分析2013年1月至2016年10月中山大学附属第六医院收治的行新辅助放化疗联合全直肠系膜切除手术治疗的185例进展期中低位直肠癌病人的临床病理资料，包括年龄、治疗前癌胚抗原（CEA）、病理类型及分期、新辅助化疗方案、放疗结束至手术间隔时间等。根据肿瘤治疗反应分为pCR组（49例）和non-pCR组（136例），计算pCR率并分析其影响因素。结果 术后49例（26.5%）病人达到pCR，103例病人病理学疗效分级为0或1，总降期率为55.8%。单因素分析显示，肿瘤T分期（P=0.004）和N分期（P=0.032）、治疗前CEA水平（P=0.039）、化疗方案（P=0.003）与pCR相关；多因素分析显示，T2分期和化疗方案中含有奥沙利铂是pCR的独立影响因素。结论 T2分期和以氟尿嘧啶为基础同时联合奥沙利铂的化疗方案是影响中低位直肠癌新辅助放化疗pCR的独立预测因素。     

分子标记物预测直肠癌新辅助放化疗效果初步评价

目的：寻找预测直肠癌新辅助治疗效果的分子标志物。方法：对26例行新辅助治疗的进展期中低位直肠癌的治疗前活检标本的K-ras基因进行测序,同时通过免疫组织化学方法对分子标志物增殖细胞核抗体（Ki-67）、核转录因子（NF-KB）、细胞周期蛋白依赖性激酶1（CDK1）进行检测。对手术标本行病理分析和肿瘤消退分级评估。结果：本组病例新辅助治疗后获得病理完全缓解（pCR）的患者7例（26．9％）均为K-ras基因野生型,治疗后降期患者17例（65．4％）。K-ras基因是否突变同新辅助放化疗（CRT）能否达到pCR密切相关（P=0．048）。K-ras基因野生型患者的降期率和肿瘤消退率均为77．8％（14／18）,同突变型的降期率和肿瘤消退率比较P=0．063。结论：中低位直肠癌患者新辅助治疗前K-ras基因野生型可能预示着较好的新辅助治疗效果。