医疗保险总额预付效果评析 上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果：医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论：实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

上海市实施医保总额预付制的思考

总额预付制的改革涉及医疗服务体系利益格局的调整。本文通过对上海市医保预付制的实施情况,总额预付制对医院的管理行为、服务行为和服务效能产生的积极作用以及其引发的总额难以精确测算和医疗服务不足的问题进行分析和思考,提出探索医疗联合体、多种付费形式相结合、增强医院核心竞争力、加强医院医保管理及合理引导参保人就医等相关对策和建议,从而进一步推动预付制改革。     

医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析

上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点,并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行,结合上海卫生系统的宏观环境,梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为,明确医保总额预付制下的政府监管重点,为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。     

医保总额预付:上海三级医院的应对与思考

2009年起,上海在三级综合医院中试点医保总额预付,并于次年扩大试点范围,2011年在二级以上医院全面实施。医院一方面坚持"发展是硬道理"的理念,一方面采取相应的应对措施以适应新医保支付制度带来的挑战。本文总结了医院的应对策略、医院运行出现的新变化和相关政策建议,以期对医院管理者和医保部门以启示。     

基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析、

分析北京市某医院施行总额预付制半年来门急诊指标的变化,总结医院在主动适应和推进总额预付改革中的精细化管理措施：规范诊疗行为,控制不合理费用,提高医保基金使用效率,减轻患者个人负担,提高就诊满意度等。今后应进一步通过完善管理来弥补总额预付制度的缺陷,结合谈判协商机制科学合理地确定付费标准,建立医院医保费用精细化管理的长效机制。     

上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的:评估实施医保总额预付制对于三级医院的影响,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:医院调整发展战略,积极争取医保额度并争取外地患者增长,院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。大多数临床医师会调整对于医保患者的医疗行为,医院医保费用增长得到控制,医保患者药品费用结构发生改变。医保患者和非医保患者在就医感受上存在一定差异。医院收入结构发生变化,自费比重普遍上升。结论:实施医保总额预付制的政策效果已经初显,既有积极因素也有消极因素;同时,三级医院还受到其他非经济因素的影响。建议积极探索区域性医保预付制度,完善总额测算模型,制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

北京实施医保总额预付制对三级医院的影响研究

目的：分析北京实施医保总额预付制对三级医院的影响,并提出相应建议。方法：通过定性访谈、问卷调查、北京市人力资源和社会保障局信息网等收集资料,以住院病人为例,进行统计分析和理论分析。结果：北京4家三级医院的住院医疗费用增长和药品费用增长得到控制,医保患者的药品费用结构发生变化。结论：实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变,这些变化以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用已经初显,同时,医保管理部门要充分听取医院院长和医保管理部分负责人意见,制定更加合理的医保额度。     

上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究

目的:评估实施医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为的变化,并提出相应建议。方法:通过定性访谈、问卷调查、上海医联平台数据统计等收集资料,进行统计分析和理论分析。结果:临床医师感受到控费压力加大,部分临床医师调整了对医保患者的用药行为;各批次三级医院的医疗费用增长和药品费用增长得到控制,医保患者的药品费用结构发生变化。结论:实施医保总额预付制试点医院的临床服务行为有一定程度改变,这些变化以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用已经初显。建议制定相对合理的医保额度,并引导和鼓励三级医院加强医保管理。     

医保总额预付制对上海市三级医院医疗收入结构的影响分析

研究2008-2011年上海部分市级公立医院相关经济数据,发现实施医保总额预付后,试点医院医疗收入结构有显著变化,医疗收入结构中自费比重出现普遍上升,且门诊及住院收入结构中自费比重上升的形成原因有所差异。预付制试点医院的医疗收入结构变化以及药费控制效果等较非试点医院较为明显,重要影响因素是总额预算向总额预付的制度改进强化了医院管理者对医保控费的政策预期。     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较

目的通过分析我院医保患者住院费用相关指标,比较实行总额预付制前后指标变化。方法采集2011年7月-2012年4期间住院的本市职工基本医疗保险人员作为观察组,再选择之前十个月的参保人员作为对照组,分析实施总额预付制前后,医保住院费用指标的变化。结果实施了总额预付制后,在住院总人数增加的情况下,平均住院日、药占比、自费比的费用减少,P值分别为0．001,O．003,0．015,有统计学意义;检查费比增加,P值为O．001,有统计学意义;次均费用虽有降低,但无统计学意义。结论实行总额预付制可以控制医保费用;同时也会有不良因素存在。     

社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战

上海自2006年以来在试点区县实施了"医疗保险费用总额预付制"的改革,作为社区卫生服务机构在医保结算方式、内部运行管理、社会满意度提升等方面面临诸多挑战,在执行新型的医疗保险制度管理方式时,作为管理者要及时转变思想,做好积极应对,重点抓好内部医保数据监测及调控、药品结构管理,建立良好的内部考核机制等,才能够不断地适应和推进新一轮的社区卫生服务改革。     

总额预付制与DRGS两种资金补偿机制分析与借鉴

为解决基本医疗保险运行过程中出现的次均费用持续大幅增长、医保基金面临超支等问题,国内在许多城市如北京等多地开展总额预付试点改革工作,取得了一定的成效。澳大利亚则采用病例组合资金模型（DRGS）,被世界上许多国家和地区所借鉴。总额预付制和DRGS两种机制各有利弊,通过对这两种机制的利弊分析与对比研究,期望为国内医疗保险制度改革有所借鉴、应用和启发。     

总额预付制下供需管三方协同发展策略研究

目的：探究各利益主体在总额预付制度实施中出现的利益冲突,并探寻其最佳的解决方案,以期推动总额预付制在未来长期可持续发展。方法：依据利益相关者理论方法,描述总额预付制度在具体实施中出现的利益冲突主体,并通过冲突分析图模型,分析多方利益主体在总额预付制发展中的博弈均衡解,并求得最优的解决方案,以期预测未来冲突的事态发展趋势以及最终的结果。结果：通过实证模型,共获得256个状态点,经删除不可行状态和状态转移处理后执行稳定性分析,最终获得各个利益冲突主体均能接受的12个均衡解。结论：合理确定预算总额是优化总额预付制度的基础;精细化管理是实行总额预付制度的有效途径;以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式有利于促进医疗制度的改革;加强医保政策的宣传有利于总额预付制长期可持续发展。     

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。     

总额预付制测算方法比较与分析

总额预付制是控制医疗费用的有效方法之一,其难点在于总额测算。目前测算方法可归纳为成本测算法、点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法五种。各种测算方法各有其优缺点和适用条件,在实际使用时需选取适合的方法,并配以相应的监督管理制度和考核体系。     

北京试行医保“总额预付制”

我国医疗体制改革中的重要内容之一，医保“总额预付制”（DRG～PPS）试点将在京展开。该制度是将疾病分成若干大组，再根据每组病人的病情严重程度细分，形成各个不同的诊断组，每个组将被科学地测算出一个应付金额，医保部门按应付金额向医疗机构支付医疗费。如果医疗机构实际发生医疗费用出现超支，超支部分由医院自己承担。     

医保总额预付制待补漏洞

【编者按】总额预付制虽然在一定程度上可强化对医疗行为的总体控制，但当医疗机构、医务人员从自身利益出发时，仍然难以避免“钻空子”的行为。如何摆脱金钱的干扰因素，填补医保支付的制度漏洞？由此一度成为业界讨论的焦点。     

总额预付制下长春市三级公立医院的可行性对策建议

<正>医保总额预付改革,是在国家和吉林省新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的宏观环境下推出的重大改革举措。根据国家医保结算试点城市意见和《关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的意见》,依据2012年医保就诊情况,结合全市住院率、自付比例、次均增长率和考核分数比等宏观调控指标,确定各定点医疗机构月均总额     

总额预付影响供方行为的经济学分析

目前,总额预付作为控制医疗费用不合理快速增长的最简单有效的方式而被大部分医保试点城市所采用.本文运用经济学解释总额预付对供方行为的影响,分析医方推诿病重医保病人、减少新技术的使用,医保方总额支付形式单一、政策激励不到位等问题,提出设定合理的医保总额、建立多样化的支付方式组合及对供方实施激励措施,以期完善现有政策.