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在医保支付方式改革的大背景下,为了引导医疗机构进一步提供优质高效的医疗服务,笔者拟构建可以评价DRG下医保基金使用效率且能够运用信息化手段实现实时监管的指标体系,通过文献研究和地方资料搜集,整理出与医保基金评价相关的指标,经过两轮德尔菲专家咨询,构建出包含医疗服务能力、医疗服务质量、资源使用效率和医保监督4个一级指标、20个二级指标的DRG医保基金绩效评价指标体系。医院管理者要实时关注这些指标,提高基金的使用效率,为患者提供优质高效、具有经济效益的医疗服务;医保基金管理者也可以从此入手,对辖区内医疗机构的基金使用情况进行监管和评价,真正使百姓从医改中获益。 相似文献
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目的:分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据,为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法:对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理,分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果:收费问题是基金监管的重点,首批上线的监管规则覆盖病种较少,恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种,病案首页质量需要进一步提高。结论:智能监管可使医疗行为更加规范,医院、医保应协同管理,共同维护医保基金安全。 相似文献
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目的:分析DRG改革下医院端医保智能监管系统的构建与应用的效果,保障医保基金的合理使用。方法:借助大数据技术构建基于DRG支付改革的医院端医保智能监管系统,对医保相关事项进行事前预警、事中监控、事后审核的管理,对比系统使用前后医保相关数据的变化。结果:实施系统管理后,医保违规项目的数量、金额明显下降,药耗占比合理下降,运营效率稳步提升。结论:该系统可精确地掌握病人消耗的临床资源,优化医疗资源的配置,控制不必要的医疗费用,规范医生的医疗行为,提高医保监管的效率和医疗服务的质量,并可为医院提供医保策略、费用结算、医务质量管理等多维度的辅助决策,为医保管理者提供风险控制、政策评估等重要参考信息,具有较好的应用价值和推广前景。 相似文献
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目的:随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法:从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果:通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论:综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。 相似文献
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新医改以来,医疗保险支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。随着医改工作的不断推进,对于医保管理精细化、标准化的要求越来越高,作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具,按疾病诊断相关分组(DRG)是国际上普遍认同的用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。 相似文献
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我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。 相似文献
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文章围绕绩效评价内容、评价指标、评价结果运用等内容,介绍了美国的医院质量激励示范项目和以价值为基础的报销项目,以及英国的按质量与结果付费机制、质量和创新服务计划。研究发现,美英等国医保按绩效支付方式具有医疗质量与医保支付有机结合,横向评价与纵向评价相结合,奖与惩相结合,评估工具动态调整等特点。启示我国应转变观念,将医保支付与医疗质量评价相结合,设置科学、公平、客观的评价指标,建立有效的激励机制,以提高医保基金使用率和医疗服务质量水平。 相似文献
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目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。 相似文献
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龙雨曦袁向东黎浩 《中国卫生质量管理》2022,(4):018-20
医保支付方式作为引导医疗服务行为、调节资源配置的杠杆,对实现医保基金可持续发展,提升医院精细化管理水平具有重要作用。近年来,我国积极探索医保支付改革,以DRG和DIP为代表的支付方式已成为主要方向。文章从改革的现实出发,对DIP相较于DRG的实施优势、问题与挑战进行比较分析,并提出政策建议。 相似文献
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目的:分析福建省尤溪县医保支付方式改革的措施、效果及存在问题,并提出建议。方法:通过文献研究和现场调研进行资料收集,采用统计描述和主题框架法进行分析。结果:尤溪县通过试行医联体总额预付制、持续探索完善住院费用按病种付费制度、实行差异化支付政策以及强化医保监督管理职能等,实现了医保基金运行基本平稳、医疗费用过快增长得以控制、县域内就诊率显著提升、基层服务利用逐步增加、医院收入结构得以优化、患者就医经济负担有所减轻。结论与建议:尤溪县医保支付方式改革有利于激发医疗服务提供者内生控费和质量提升动力、引导患者合理就医、保障基金安全可持续运行,但支付标准的科学性和合理性有待提升、信息化支撑作用尚未发挥到位、病案首页质量仍难以满足需求,需进行针对性完善,并同步推进其他相关领域改革。 相似文献
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目的:用因子分析探讨黑龙江省医保制度设计存在的问题及影响因素,提出相应的政策建议。方法:通过文献分析建立调查问卷并展开调查,使用SPSS软件进行因子分析。结果:因子分析筛选出的4个公因子揭示了困扰医保制度设计的关键问题之所在,包括公平性因子、管理失效因子、参保方式因子以及制度衔接因子。结论:医保改革应重点围绕医保制度设计中的突出问题,完善相关制度设计;加快对医保现行管理体系、监管与评价的改革设计;此外,还应高度关注医疗保障与医疗两大体系的有机衔接、完善个人参保方式等多个领域的系统设计改革来实现全民医保的政策目标。 相似文献
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利用文献综述法梳理典型发达国家门诊保障的相关政策并进行比较分析,为我国构建具有中国特色的门诊保障制度提供参考借鉴。分析认为可供我国借鉴的经验为:门诊统筹是医疗保险发展的必然趋势,是其有机组成部分,原则上不用单独缴费筹资;应该因地制宜制定门诊社区首诊政策;根据门诊服务的提供管理方式来确定供方的补偿方式及门诊待遇目录的详细程度;分类管理门诊服务,并分别制定支付政策;把监管的重点放在对门诊医生的管理上,外部监管应是符合目前我国情况的监管方式;患者也要承担一定的门诊支付责任,但医保支付封顶线不宜过低;对弱势群体实行一定的倾斜政策,可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免。 相似文献
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目的:基于医保新发展理念,以国家宏观政策为导向,结合北京市医疗保障改革工作重点,构建医保高质量发展评价指标体系,评价2018—2021年北京市医疗保障高质量发展状况。方法:运用描述性分析结合灰色综合评价方法,从参保公平、管理服务、基金监管、社会协同、运行效果五个维度进行分析。结果:整体上,北京市2018—2021年医保高质量发展水平呈现稳步提升趋势,各维度指标取值逐步向最优值靠近。结论:评价指标体系和评价方法具有科学性与适用性。北京市医保发展水平不断提高,但发展不稳定和不平衡问题显现;医保制度体现一定公平性,应保尽保与重复参保问题仍存在;医保基金平稳可持续运行,制度间存在筹资待遇差距;医保基金监管机制逐步健全,监管方式亟需创新优化。 相似文献
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目的: 分析三明市医共体总额预付改革对医疗服务下沉的影响。方法: 收集2016-2019年三明市医共体运行和医保收支数据,通过描述性分析和间断时间序列模型对医共体、医院及基层医疗机构的医疗服务数量及效率变化、医保基金运行情况进行分析。结果: 总额预付改革后,医共体内医院门急诊服务量占比由63.3 %下降至58.1 %,基层医疗机构占比呈上升趋势;2016-2019年医院住院服务量占比和每百人门急诊住院人次数显著减少。医保基金总体结余率由2016年的8.2 %降至2019年的2.6 %。结论: 三明市总额预付改革实施后医保基金总体运行平稳,医共体医疗服务效率有所提升,医疗服务逐步下沉,医院住院人次数下降,基层住院患者占比有所上升。建议各地开展医共体总额预付制改革时应合理制定医共体预算总额,完善医共体内部分配制度与协作机制。 相似文献