骨科表格式护理记录单的设计和应用实践

护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录,它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程,具有重要的法律效力.[1].为了减轻护士的书写时间,把护士还给病人,2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单,我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》(专科篇)[2]和骨科疾病的护理特点,在护理记录单(骨科专科)[2]的基础上,把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一,设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单.并于2010年5月应用于全院各骨科病房,取得良好效果,现报告如下：     

骨科护理观察记录单的设计与临床应用

目的:探讨电子版表格式骨科护理观察记录单的设计与临床应用效果.方法:自行设计的骨科护理观察记录单内容有日期时间、一般生命体征监测、患肢血运感觉及运动情况、受压皮肤情况、有无翻身叩背、体位、血糖、特殊情况记录栏等,在记录中统一使用阿拉伯数字、符号等,必要时用简洁的文字补充说明.结果:电子版骨科护理观察记录单比原有表格技用更书写简捷、省时高效、护理记录清晰、内容全面规范,更提升护理质量.结论:电子版表格式骨科护理观察记录单设计科学、记录客观、简明、易懂、节时,合并多种表格并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理文件的负担,体现“以病人为中心”的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人[1].     

表格式护理记录单的设计与临床应用

目的:简化护理文书,减轻护士负担.方法:采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果.结果:护士书写病历时间减少了,在患者床边时间增加了.结论:表格式护理记录单简单、方便、实用,观察、记录的项目明确,内容具体,避免了护士的主观判断,值得推广.     

探讨性分析急诊留观护理记录单的优化设计及其运用

目的:优化急诊留观护理记录单,减少护士书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量.方法:根据科室特点设计表格与文字书写相结合的记录单,并与原急诊护理记录单比较.结果:新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:优化后的急诊留观护理记录单书写时间明显减少,记录信息更加真实、简明、清晰,书写质量显著提高,护士业务知识水平也得到不断提升.     

重症监护室护理记录单的设计与应用

目的 探讨新ICU护理记录单的临床应用效果.方法 分析总结原ICU护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体,缺乏完整性和规范性的缺陷,重新设计ICU护理记录单,并对ICU护士进行相关培训.结果 ICU护理记录表格临床运用1年来,记录表格完整、清晰,记录及时准确,改进后ICU护理记录单书写质量显著优于改进前(均P＜0.01).结论 ICU护理记录单符合形势发展需要,具有法律意识,客观而真实地记录危重患者病情和信息,提高了护理文书的书写和护理管理质量.     

基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进

目的 探讨护理文件书写表格化的改进方法及实施效果.方法 根据卫生部优质护理服务示范工程的要求,以及有关护理文件书写的规定,设计一般护理记录单和危重护理记录单的表格式书写模式.在临床应用1年,跟踪调查统计书写时间,并自制问卷对表格式书写法进行评定.结果 实施护理文件书写表格化改进后,118名护士书写1份新入院患者一般护理录和危重护理记录所需的时间显著少于实施前(均P＜0.01);问卷17项内容测评结果显示表格式书写方式优于叙述式(P＜0.05,P＜0.01).结论 表格式护理文件书写方式能减少书写时间,把护理时间还于患者,在保证书写质量的同时,提高了护理质量.     

重症监护室护理记录单的设计与应用

目的 探讨新ICU护理记录单的临床应用效果。方法 分析总结原ICU护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体，缺乏完整性和规范性的缺陷，重新设计ICU护理记录单，并对ICU护士进行相关培训。结果 ICU护理记录表格临床运用1年来，记录表格完整、清晰，记录及时准确，改进后ICU护理记录单书写质量显著优于改进前（均P〈0．01）。结论 ICU护理记录单符合形势发展需要，具有法律意识，客观而真实地记录危重患者痛情和信息，提高了护理文书的书写和护理管理质量。     

电子护理记录单软件的研发与应用

为规范护理文书的书写及管理,维护护患双方的合法权益,提高有效护理服务时效并促进临床护理质量提高,将护理记录单用数字化表达,分为护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、压疮监控记录单与压疮预防监控传报单,根据本病区专科情况制作相应护理记录模板,方便、规范护士护理记录书写.强化PDA功能,用PDA实现护理记录在床旁即时录入,替代原交班记录.结果 电子护理记录单软件将护理记录用数字化表达,既体现护理记录的即时性与准确性,更有效地提高了护理时效.     

ICU结构化电子护理记录单的设计与应用

目的探讨结构化电子护理记录单在ICU的应用效果。方法基于SAP-ISH-med电子病历系统,设计ICU结构化电子护理记录单以实现数据实时共享,记录项目设计为文字输入、数字输入及代码输入3种类型,并使用电子签章技术。结果应用ICU结构化电子护理记录单后,护理文书书写质量显著优于手工书写,每日护理记录书写时间显著缩短(均P0.01)。结论应用ICU结构化电子护理记录单可提高护士的工作效率和护理文书书写质量。     

电子护理记录单软件的研发与应用

为规范护理文书的书写及管理．维护护患双方的合法权益,提高有效护理服务时效并促进临床护理质量提高,将护理记录单用数字化表达,分为护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、压疮监控记录单与压疮预防监控传报单,根据本病区专科情况制作相应护理记录模板,方便、规范护士护理记录书写。强化PDA功能,用PDA实现护理记录在床旁即时录入,替代原交班记录。结果电子护理记录单软件将护理记录用数字化表达,既体现护理记录的即时性与准确性,更有效地提高了护理时效。     

急诊危重病抢救护理记录单的设计与应用

设计一种新型的急危重病抢救护理记录单,其由眉栏及表格两部分组成.该记录单设计思路严谨、形式简洁明晰,使用方便,能很好地体现专科特点.     

急诊危重病抢救护理记录单的设计与应用

设计一种新型的急危重病抢救护理记录单，其由眉栏及表格两部分组成。该记录单设计思路严谨、形式简洁明晰．使用方便．能很好地体现专科特点.     

临床护理记录规范化研究

目的设计一套简单、适用的临床护理表格,以达到<医疗事故处理条例>(下称<条例>)和<病历书写规范>(下称<规范>)对护理记录的要求.方法根据本院整体护理时期护理记录情况的分析结果,按照护理程序的4个步骤,结合<条例>与<规范>的要求,设计一套临床护理记录表格及与其相配套的"书写规范及考核标准"、"护嘱项目指南"、"书写模板",并进行书写培训.结果新表格项目少、功能多、易操作,记录缺陷显著少于传统表格(P<0.01),且不降低护理质量及病人满意度.结论新表格简洁明了、易于记录,突出护理程序,体现计划护理,达到了住院病人全程记录及提高工效的目的.     

糖尿病患者伤口护理记录单的改进

目的 探讨糖尿病患者伤口护理记录单的临床应用效果.方法 自行设计制作糖尿病伤口护理记录单应用于80例患者,入院时由责任护士评估患者伤口并书写记录,每日护士换药时再次评估并记录.结果 应用护理记录单前后护理记录与医疗记录不一致、护理记录不连贯、病情及措施不准确、内容不具体或不完整、记录不及时等问题发生率比较.差异有统计学意义(均P<0.01).结论 糖尿病患者伤口护理记录单的应用可作为护理人员病情观察的借鉴,规范换药操作流程,提高护理文件书写质量,进而保障患者安全.     

全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价

目的 开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果.方法 设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单.实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率.结果 南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施...     

神经外科护理记录单的设计与应用

为体现神经外科专业的独立性、科学性、综合性,笔者于2002年设计了新型神经外科护理记录单(下称记录单),经临床应用2年余,效果满意,现介绍如下。1　设计思路主要体现神经外科专业特点,简单、实用,采用填空式的记录方式,减少重复文字书写及记录时间,使患者生命体征变化重点突出、简单明了,从而规范书写管理,提高工作效率。2　新型记录单结构及内容见样表。样表　神经外科护理记录单姓名　病室　床号　住院号日期时间T℃P次/minR次/minBPmmHg神志瞳孔左 mm右 mm对光反射GCS评分入量项目 ml出量项目 ml病情观察及护理签名3　填写要求①…     

表格式专病辨证施护护理记录单的设计与应用

目的探讨表格式专病辨证施护护理记录单的设计和临床应用效果。方法按照临床路径及整体护理的思维梳理、优化护理工作流程,以专病中医护理方案为依据明确护理记录项目、内容及涉及范围,设计一系列表格式专病辨证施护护理记录单,并在脊柱骨病科、脑病科、针灸康复科腰椎间盘突出症、眩晕病(原发性高血压)、中风(脑梗死急性期)等20个病种中应用。结果应用6个月后,各病种执行中医护理方案的病例数在12~894例。各病种的辨证施护方法均得到有效实施。结论表格式专病辨证施护护理记录单引导护士全面实施辨证施护,解决护理难点,使中医护理方案持续优化。     

手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策

采用<(江苏省)病历书写规范>及本院制订的电子病历书写标准对手术室2008年1～4月3 499份手术护理电子记录单进行质量检查.发现存在漏项,表格数字有错误,符号标识不一致,护理记录不完整、不规范等5类347例次缺陷,其原因为部分护理人员法律意识淡薄,缺乏护患双方权益保障意识,对电子记录单书写规范不熟悉等.提出学习法律知识、加强电子病历书写知识培训、建立有效的病历质控机制及完善奖惩机制等针对性对策,以促进手术护理电子病历在应用过程中不断完善和发展.     

糖尿病患者伤口护理记录单的改进

目的探讨糖尿病患者伤口护理记录单的临床应用效果。方法自行设计制作糖尿病伤口护理记录单应用于80例患者,入院时由责任护士评估患者伤口并书写记录,每日护士换药时再次评估并记录。结果应用护理记录单前后护理记录与医疗记录不一致、护理记录不连贯、病情及措施不准确、内容不具体或不完整、记录不及时等问题发生率比较,差异有统计学意义（均P〈0．01）。结论糖尿病患者伤口护理记录单的应用可作为护理人员病情观察的借鉴,规范换药操作流程,提高护理文件书写质量,进而保障患者安全。     

特别护理记录单的改进与应用

目的探索一种省时、便捷,适合我国加入WTO后与国际接轨的危重病人护理记录表格与记录方法。方法将原来的特别护理记录单和叙述性文字记录方式整合为1张中英文对照式表格(特护记录单),包含病人一般情况、监护内容、治疗护理措施、出入量及病情简记及签名五部分内容。在记录中使用数字、打勾、英文缩写字母或符号等,必要时用简洁的文字补充说明。结果经临床应用11个月、982例病人,使用者认为记录便捷省时,能及时、动态、全面、真实地反映病人的病情变化及治疗护理情况,利于质控。结论特别记录单设计科学、简洁,易于操作,长期使用有助于提高护理质量,同时对学习英语有促进作用。