腓肠内侧动脉穿支皮瓣的研究进展

<正>自1989年Koshima和Soeda首先提出了穿支皮瓣的概念以来[1],因其以最小的皮瓣供区损害获得了最佳的受区外形与功能,穿支皮瓣在临床已推广应用并取得了良好的治疗效果[2～4]。腓肠内侧动脉穿支皮瓣是一个新近应用的肌皮穿支皮瓣,2001年     

臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究

目的:为臀区穿支皮瓣的临床应用提供解剖学基础。方法:6具(12侧)动脉灌注明胶-氧化铅混悬液的新鲜成人整尸标本,解剖观测臀区外径≥0.5mm的穿支,测量其管径及其走行、分支、分布情况等。取下整个臀区被覆组织拍摄X线片,观测皮动脉的数量以及彼此之间的吻合情况等。利用Photoshop与ScionImage分析穿支供血的趋向性及每个分支的供血面积等。结果:臀上、臀下动脉直径≥0.5mm的穿支数量分别为平均(5±2)支和(8±4)支,所有的臀上动脉和90%的臀下动脉的分支都是肌皮穿支,这些穿支的平均内径为(0.6±0.1)mm。臀上、臀下动脉穿支在皮肤的平均分布范围分别是(69±56)cm2和(177±38)cm2。臀上动脉穿支主要分布在髂后上棘和大转子的连线的内侧2/3;而臀下动脉的穿支多在臀区与臀皱褶平行的水平中部1/3处。结论:臀区的皮肤穿支密集,营养皮肤面积较大,以臀上、臀下动脉穿支为蒂设计的穿支皮瓣可用于乳房重建,骶骨、髋骨及会阴区重建等。     

穿支血管蒂螺旋桨皮瓣

以穿过深筋膜后口径≥0.5 mm为标准,Taylor等[1]解剖发现,每个人体平均有374个皮肤穿支血管.杨大平、唐茂林等[2]报道的数据为442个.任何存在穿支血管的部位均有可能形成穿支皮瓣,几乎人体任何部位的创面均可能采用邻近的穿支皮瓣带蒂修复.再者,如果所需的穿支皮瓣面积不大,穿支血管蒂的口径再细些也无妨碍,因此在人体可切取的穿支蒂皮瓣数量众多.将穿支皮瓣的理念与带蒂皮瓣的转移技术相结合,临床开发出了穿支血管蒂V-Y推进皮瓣、穿支血管蒂岛状旋转皮瓣等新技术.尤其可旋转180°的穿支血管蒂岛状皮瓣,覆盖范围广,临床使用灵活,国外称其为穿支血管蒂螺旋桨皮瓣(perforator pedicled propeller flap,PPPF),穿支蒂螺旋桨皮瓣有3个特点(图1):(1)仅以穿支血管为蒂,穿支血管为螺旋桨的旋转轴杆,(2)皮瓣为岛状,以穿支血管为界分为较大的皮瓣头部(大桨,用于覆盖受区创面),和较小的皮瓣尾部(小桨,用于闭合供区),(3)皮瓣旋转可达180°,在肢端创面的修复重建中获得了良好的效果.本文对此做一介绍.     

臀腰部皮穿支及其相互关系的数字化模型

目的　建立臀腰部穿支血管数字化模型,为临床上臀腰部跨区穿支皮瓣的设计与安全截取提供形态学基础。 方法　3例新鲜男尸行动脉血管聚乙烯醇-氧化铈造影灌注,1例新鲜女尸行动脉血管明胶-氧化铅一次性全身整体造影灌注。64排螺旋CT无间距扫描采集数据集,利用Mimics软件对臀腰部穿支血管进行渲染、提取、定位、配准与数字化构建。 结果　臀上、下动脉,腰动脉,肋间后动脉主干及其分支X线摄影图像清晰,血管显影密度均匀。构建的臀腰部皮穿支血管3D可视化模型形象逼真,空间立体感强;穿支血管蒂、血管体及各穿支吻合区清晰可见。 结论　在臀腰部可设计截取多种形式的跨区穿支皮瓣。     

穿支皮瓣的研究进展

上世纪八十年代，穿支皮瓣存肌皮瓣和筋膜皮瓣基础上得到发展，逐渐成熟并在仝世界得到较为广泛的应用。研究表明，对于肌皮皮瓣，无论足皮下肌肉或是皮下筋膜，都不是皮瓣存活的必要条件，皮肤的血供主要来自肌肉深部血管的主干发出肌皮血管进入肌肉前后所发出的血管穿支．穿支以接近垂直方向穿过深筋膜，再进入皮下组织和皮层．以供应肌肉浅面的皮肤。仔细解剖肌皮穿支血管，在没有以肌肉或皮下筋膜血管丛为载体的情况下，皮瓣也能良好的存活。通过选择性的切取皮肤而保留其下肌层，可以减少供区的组织缺损。     

同体两侧股前外侧皮瓣的解剖学对比

目的 探讨同体两侧股前外侧（ALT）皮瓣的解剖学差异,为术前进行供侧大腿选择的必要性提供解剖学依据。 方法 10具新鲜尸体标本（共20例）上行双侧ALT皮瓣制取,寻找皮瓣的营养穿支,记录穿支类型和数量,并逆向追溯到血管蒂;测量各穿支、血管蒂的长度和管径,统计学数据采用均值±标准差。 结果 10具标本中有3具两侧股前外侧皮瓣为肌间隔穿支和肌皮穿支双供血型;其余7具两侧穿支类型不同。7具标本两侧皮瓣的穿支数量不同,另外3具的穿支数量相同。肌间隔穿支走行于股直肌与股外侧肌之间的肌间隙内,肌皮穿支或垂直或斜形穿过股外侧肌,其穿支长度各异。皮瓣穿支全部发自旋股外侧动脉（LCFA）降支的有14例,另有6例（30%,源于5具标本）皮瓣既有降支又有斜支参与供血,其中1具标本两侧均由斜支与降支双重供血,其余4具标本均只有1侧为斜支与降支双重供血。10具标本共20例皮瓣的两侧主要穿支和血管蒂管径及长度差别不大(P>0.05)。 结论 同体两侧股前外侧皮瓣的营养穿支在类型、数量、走行、血管蒂来源上存在差异,穿支的种类及走行对于皮瓣制取的难易及操作时间有直接影响。术前进行供侧大腿的选择有助于股前外侧皮瓣精准、快捷的制取。     

腹壁下动脉穿支皮瓣的3D可视化研究

目的 为腹壁下动脉穿支皮瓣的设计与安全截取提供解剖学依据。方法 8具新鲜尸体,采用选择性颜料灌注、动脉造影及CT扫描与三维重建,重点观察腹壁下动脉肌皮穿支及其跨越正中线的有效吻合血管。然后,层次解剖观测腹前外侧壁外径≥0.5 mm 的穿支, 测量其管径及其走行、分支、分布情况并拍摄X线片。利用Photoshop与Scion Image软件分析穿支供血的趋向性及其供血面积。结果 腹壁下动脉的出现率为100%,平均每侧发出(4.8±1.7)支肌皮穿支,直径(0.7±0.2) mm,单穿支供血面积为33cm2,单个穿支皮瓣大小为20cm×15cm。结论 腹壁下动脉起源、行程及其穿支较恒定。双侧肌皮穿支间有丰富的、跨越正中线的真性吻合,具备截取跨越中线的横向跨区穿支皮瓣的解剖学基础,横向皮瓣面积可达20cm×42cm。     

穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则

穿支皮瓣(perforator flap)的概念起于20世纪80年代后期,至今已有20多年的历史.但前10余年并未引起广泛关注.据PubMed检索(2011年9月30日),共有与"perforator flap"相关的论文1708篇,其中近5年(2007～2011)有1076篇(占63％).这说明2003年穿支皮瓣Gent consensus("根特"共识)的正式发表,极大地促进了穿支皮瓣的发展,学者们也才真正地认可与推广穿支皮瓣[1].穿支皮瓣是显微外科的新发展,开创了皮瓣小型化、精细化、薄型化、微创化的时代.但世界范围内对穿支皮瓣的定义、命名等仍存在争论[2].     

股内侧肌穿支蒂股中间皮神经营养血管皮瓣的应用解剖

目的为股内侧肌穿支蒂股中间皮神经营养血管皮瓣提供解剖学基础。方法在30侧动脉内灌注红色乳胶的成人下肢标本上,以髌骨中点、收肌结节为观测标志解剖观测:①股中间皮神经走行与分布;②股内侧肌穿支与股中间皮神经营养血管间的吻合关系。另用1侧新鲜标本进行摹拟手术。结果①股中间皮神经前支体表投影相当于腹股沟韧带中点与髌结连线(髌骨中点至收肌结节的连线)中点的连线;②股内侧肌穿支穿出点位于股内侧肌支体表投影线(腹股沟中点与收肌结节连线中、下1/3交界点至髌骨中点的表线)中点附近,相当于收肌结节上(9.4±2.4)cm、髌骨中点垂线内(4.1±1.0)cm处。穿支穿过深筋膜至皮下,并分出众多的细小血管与股中间皮神经的神经旁和神经干血管链(网)密切吻合,在大腿前内侧形成顺沿股中间皮神经纵轴的血管丛。结论可形成股内侧肌穿支蒂股中间皮神经营养血管皮瓣转位修复膝部软组织缺损术式。     

对带皮神经营养血管皮瓣的再评价

以皮神经血供为基础的新型皮瓣,由Bertelli^[1]（1991）和Masquelet^[2](1992)首先报道。国内张世民^[3]和宋建良^[4]1994年进行了介绍。以后不少学者对这类皮瓣进行了研究,但国外研究不如国内多。除Bertelli^[5,6]继续有临床报道外,Nakajima^[7、8]对皮神经和浅（皮）静脉进行血管皮瓣进行了解剖研究和临床应用。国内张心宽^[9]、芮永军^[10]、廖进民^[11、12]等均对四肢的皮神经营养血管皮瓣进行了解剖观察。钟世镇^[13]总结归纳了这类皮瓣成活的血管基础。目前临床切取的供区主要是前臂、手背和小腿、足背,以带前臂外侧皮神经和腓肠神经营养血管的远端蒂筋膜皮瓣应用较多。作者^[14]1996年曾对这类皮瓣进行过综述与评价。现结合近年文献,对这类组织瓣的血供、临床应用和命名作进一步分析和评价。     

皮肤穿支血管的解剖学研究

目的：对全身皮肤血管区域进行定性和定量分析，确定全身皮肤穿支血管的位置、数量、口径、穿支蒂的长度、类型、来源血管以及穿支所供应皮肤的面积，为穿支皮瓣提供血管解剖基础。方法：选用10具新鲜尸体，采用改良氧化铅一明胶灌注技术进行动脉灌注。将每个口径大于0．5mm的穿支血管进行解剖并记录。拍摄X线片以显示皮肤内血管的形态和分布。定量数据分析包括全身各部位的穿支血管的数量、口径、类型及其供应区域的面积。结果：发现全身128支起源血管发出440支穿支供应皮肤。其中肌皮穿支与肌间隔穿支之比为3：2。穿支平均直径为0．7mm。穿支血管的分布规律如下：①躯干皮肤的血供主要来自肌皮穿支，这些穿支在皮肤内的走行距离和分布范围大于肢体皮肤的穿支。②肢体皮肤的血供主要来自肌间隙穿支血管，主要分布在深筋膜表面，皮神经和浅静脉周围穿支之间形成链式血管吻合。③单位面积的穿支数量与皮肤的移动程度成反比，穿支的口径大小和穿支在皮肤内走行距离与皮肤移动度成正比，与穿支的供应面积成正比。结论：本研究提供详细的皮肤穿支血管解剖数据，为临床设计应用穿支皮瓣提供解剖学依据。     

尺动脉近段穿支蒂皮神经营养血管皮瓣的解剖基础

目的　为尺动脉近段穿支蒂前臂内侧皮神经营养血管皮瓣提供解剖学基础。 方法　在30侧动脉内灌注红色乳胶的成人上肢标本上解剖观测：①前臂内侧皮神经的走行与分布;②尺动脉近段穿支与前臂内侧皮神经营养血管间吻合关系。另在1侧新鲜标本上进行摹拟手术设计。 结果　①前臂内侧皮神经前支较粗长,与贵要静脉伴行,在前臂沿尺侧腕屈肌内侧缘或尺侧腕屈肌与掌长肌肌腱之间的浅筋膜中下行,分布于前臂掌面尺侧,远侧可达腕横纹;②营养血管为多节段、多源性,其中尺动脉近段穿支的位置相对恒定,自尺动脉起始后,先经指浅、深屈肌之间,后沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间下行,在肱骨内上髁下8.7 cm处穿过深筋膜浅出至皮下组织中,并分出众多的细小血管与前臂内侧皮神经的神经旁和神经干血管链的分支密切吻合,在指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间形成顺沿肌间隙和前臂内侧皮神经纵轴的血管丛。穿支蒂干长( 2.0±0.2) cm, 外径( 0.9±0.2) mm。 结论　可形成尺动脉近段穿支蒂前臂内侧皮神经营养血管皮瓣转位修复肘部软组织缺损。     

股内侧皮瓣的改良设计和游离移植

目的基于缝匠肌内外缘肌间隙皮穿支形成链式血管网的解剖学特点,探讨改良设计的股内侧皮瓣游离移植修复较大皮肤缺损的临床效果。方法以Doppler血流探测仪定位缝匠肌内外缘的动脉穿支,继以彩超辨识出其中最粗大者为蒂,以缝匠肌走行为轴心线设计股内侧皮瓣。2008年10月至2011年8月,切取改良股内侧皮瓣游离移植修复5例皮肤缺损。结果Doppler血流探测仪提示缝匠肌内外缘肌间隙均有5～8支穿支血管,彩超检查表明其中至少有1支内径大于1.5 mm,术中解剖发现其来源于股浅动脉或旋股外侧动脉降支。皮瓣游离移植后全部成活,皮瓣切取面积(12 cm×8 cm)～(22 cm×12 cm),供区大部分缺损直接拉拢缝合。随访5～25个月,皮瓣柔软、色泽良好,2例外形良好,3例外形较臃肿。结论改良股内侧皮瓣包含较多肌间隙穿支,可切取面积大,主要营养血管口径较粗,供区易于拉拢缝合,克服了血管变异、解剖困难等不足,是一种适用性较广的游离皮瓣。     

中外文献对足底内侧动脉分支描述差异的分析

足底和足内侧区切取游离或带蒂皮瓣时供区部位隐蔽,皮瓣血管蒂位置表浅易于解剖,不损害主要血管,皮瓣质地与手部皮肤相似,可携带神经重建受区感觉功能。因此,该处是带蒂皮瓣转移修复前足及踝关节周围软组织缺损的重要供区,也是游离皮(肌)瓣修复手部创面的良好供区。目前可于该处切取的皮(肌)瓣包括：足底内侧皮瓣（medial plantar skin flap）[1],足内侧皮瓣(medialis pedis flap)[2],足底内侧动脉穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap,MPAP）[3],足底内侧肌间隔筋膜岛状皮瓣（plantar marginal septum cutaneous island flap)[4],足底内侧静脉皮瓣(medial plantar venous flap)[5]和母展肌瓣（abductor hallucis muscle flap）[6]等。     

穿支皮瓣及相关术语的专家共识

穿支皮瓣的概念始于20世纪80年代后期,自1997年起,国际上每年均召开一次穿支皮瓣学术交流会。国内曾两次(2005银川,2007昆明)召开了穿支皮瓣专题研讨会。2006年《中国临床解剖学杂志》曾组织出版一期穿支皮瓣专题。但对穿支皮瓣的定义、穿支血管的分类、穿支皮瓣的命名等相关名称还相当混乱。为了规范穿支皮瓣的学术交流,推动穿支皮瓣的发展,《中国临床解剖学杂志》与中国解剖学会临床解剖学分会邀请了部分从事穿支皮瓣研究的基础与临床专家,就穿支皮瓣及相关术语,于2010年7月30日-8月2日在银川召开了穿支皮瓣研讨会,与会专家经热烈讨论达成了基本共识。钟世镇院士由于有其他会议未能与会,但他对"专家共识"提出指导意见,并进行了修改补充。欢迎同道对"专家共识"提出商榷,在适当时间再召开穿支皮瓣研讨会,使之不断完善。     

股前外侧皮瓣血管类型的临床观察与研究

目的：总结报道股前外侧皮瓣皮血管起始走行的解剖学特点和规律,并作出临床分型,方法：在156例股前外侧皮瓣移植手术中,对皮血管在旋股外侧动脉降支干上的起源,是否穿肌,穿肌的长短深浅,皮血管浅出点的高低等解剖学特点进行观察总结。结果：股前外侧皮瓣皮血管的形式主要有8种,可分五个类型：I股皮穿支型（55．1％）包括深浅两个亚型：II肌间隙皮支型（26．9％）;III混合型,IV无粗大皮支型,V高位皮血管型（21．5％）,结论：（1）尽管股前外侧皮瓣皮血管的形式和类型有多种,但作为皮血管的主干一旋股外侧动脉降支,在绝大多数个体中,不仅恒定存在,而且肯定有一优势皮支发出。（2）皮瓣移植术遇到无粗大皮支型时,不必放弃手术,改用高位皮血管,仍可使皮瓣移植获取成功。     

股前外侧穿支皮瓣的研究进展

以旋股外侧动脉降支血管为蒂的股前外侧皮瓣系徐达传等[1]于1983年首先发现,随后在全世界20多个国家得到了推广应用.该皮瓣优点众多而誉有"万能皮瓣"之称,但也因其包含全层皮下脂肪和阔筋膜,部分患者受区外形臃肿、功能恢复差,供区遗留难看疤痕甚至功能障碍.1989年Koshima等[2]提出"穿支皮瓣(perforator flap)"概念,并于1993年[3]首先报道了股前外侧穿支皮瓣(ALTPF)的临床应用.ALTPF可改善受区修复效果且尽可能的减少了供区损伤,近年来一直被广大学者所关注.为全面了解ALTPF并提高其临床应用价值,现将其相关研究进展综述如下.     

胸背动脉穿支皮瓣的解剖研究和临床应用

目的:研究背阔肌肌皮穿支血管在皮肤内的走行和分布面积,探索背阔肌穿支皮瓣的切取范围和预测该穿支皮瓣的成活面积。方法:(1)选用10具新鲜尸体,采用改良氧化铅-明胶灌注技术进行动脉灌注。解剖胸背动脉穿支血管(口径大于0.5mm)。分别拍摄X线片以显示胸背动脉在背阔肌内和其穿支血管皮肤内的形态和分布。测定穿支血管的数量、口径及其供应区域的面积。(2)在解剖研究基础上应用了游离胸背动脉穿支皮瓣修复肢体和躯干皮肤缺损共6例。结果:发现胸背动脉发出3～6支肌皮穿支胸背动脉血管供应皮肤。其中最大的胸背动脉穿支起自外侧支,位于腋后襞下6～8cm。其以下从外侧支发出的穿支数可多达3个,每间隔1.5～4cm发出穿支。每个穿支斜行3～5cm穿过肌肉达皮肤。穿支动脉口径约为0.3～0.6mm,均有两条伴行静脉。临床应用胸背动脉穿支皮瓣6例,皮瓣最大面积为20cm×12cm,最小为15cm×8cm。皮瓣全部成活,随访8～14个月,皮瓣外形均满意,无需二次手术修薄皮瓣。供区隐蔽,无背阔肌功能障碍。结论:本研究为预测胸背动脉穿支皮瓣的成活面积及安全可靠地切取该穿支皮瓣提供解剖依据。     

小腿和足外侧部有关皮瓣的解剖学依据

讨论了小腿外侧部和足外侧部皮瓣名称与血管蒂的关系:小腿外侧皮瓣以腓血管及其肌皮动脉穿支为蒂:小腿前外侧皮瓣以腓浅神经伴行血管为蒂,属肌间隔血管类型;外踝上皮瓣以腓动脉穿支的升支为蒂:足外侧皮瓣的血管蒂有四,其中以跟外侧动脉和腓动脉穿支的降支为主要供血来源.     

股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区

在35侧下肢标本上,对股前外侧部的皮肤上供进行了应用解剖学研究。发现以旋股外侧动脉降支为轴,通过其股外侧肌皮动脉穿支或肌间隙皮支可以构成一个新的皮瓣供区,并于1983年用于临床。旋股外侧动脉降支在发出第一支肌皮动脉穿支上方3 cm处外径为2,1mm,肌皮动脉穿支的外径为0.6mm。